Infusione intraoperatoria di lidocaina vs. infusione di esmololo per l'analgesia postoperatoria nella colecistectomia laparoscopica

Il dolore postoperatorio dopo la chirurgia addominale include molte forme di sofferenza, come il dolore spontaneo a riposo; dolore durante il movimento, compreso quello della respirazione; e dolore viscerale derivante da danni agli organi interni durante l'intervento chirurgico. Il dolore acuto dopo colecistectomia laparoscopica è di natura complessa. Il pattern del dolore non assomiglia al dolore dopo altre procedure laparoscopiche, suggerendo che il trattamento analgesico potrebbe essere specifico della procedura e multimodale. Sono state descritte tre componenti: il dolore incisionale come dominante, il dolore profondo viscerale e il dolore riferito alla spalla. Gli oppioidi sono più comunemente usati per l'analgesia postoperatoria nella colecistectomia laparoscopica. Tuttavia, possono essere associati a molti effetti collaterali e alla dimissione ritardata. Inoltre, gli oppioidi non offrono la qualità del sollievo dal dolore postoperatorio che ci si aspetterebbe, probabilmente a causa del dolore specifico della colecistectomia laparoscopica. È improbabile che un singolo agente tratti tutti e tre i tipi di dolore. Pertanto sarà necessario un approccio multimodale.

La lidocaina EV a basso dosaggio è facile da somministrare, ha effetti analgesici, anti-iperalgesici e antinfiammatori ben consolidati e ha una tossicità minima alle dosi comunemente studiate (tipicamente 1,5-3 mg/kg/h). Poiché il dolore postoperatorio è in larga misura un fenomeno infiammatorio, la somministrazione di anestetici locali sistemici, che hanno proprietà modulatrici dell'infiammazione, potrebbe ridurre significativamente il dolore e quindi consentire una dimissione più rapida. La lidocaina ha un eccellente record di sicurezza quando somministrata per infusione a basso dosaggio. Inoltre, la lidocaina per via endovenosa è una modalità efficace per il trattamento del dolore viscerale.

L'esmololo è stato proposto come alternativa all'uso intraoperatorio di oppioidi e si è scoperto che facilita il processo di tracciamento rapido e accelera la prontezza a casa dei pazienti sottoposti a chirurgia ambulatoriale. I vari meccanismi di risparmio della dose di oppioidi con l'uso concomitante di antagonisti β-adrenergici sono stati proposti di volta in volta come la soppressione degli ormoni dello stress e delle citochine pro-infiammatorie, l'alterazione del metabolismo epatico del farmaco, l'attivazione delle proteine ​​G-accoppiate nella membrana cellulare, analgesia centrale e così via, ma non è stato ancora stabilito nulla di conclusivo.

Dopo la valutazione preoperatoria, i pazienti saranno premedicati con diazepam orale (0,1-0,2 mg/kg) la sera prima e 2 ore prima dell'intervento. Il consenso informato sarà ottenuto da tutti i pazienti. I pazienti saranno istruiti durante la visita pre-anestesia sull'uso della scala analogica visiva (0-10 cm) dove 0 è nessun dolore e 10 è il peggior dolore lancinante immaginabile. Saranno inoltre informati che verrà loro chiesto il loro dolore (punteggio VAS) con il suo carattere durante le prime 24 ore dopo l'intervento.

Sia il paziente che lo sperimentatore che osservano il risultato saranno accecati sull'assegnazione del gruppo di pazienti durante lo studio. L'investigatore non entrerà in sala operatoria ma sarà responsabile della raccolta dei dati nel periodo postoperatorio e dell'analisi dei dati. All'arrivo dei pazienti nell'area di detenzione preoperatoria, verranno assegnati in modo casuale a uno qualsiasi dei due gruppi utilizzando un numero casuale generato dal computer. I dettagli dell'assegnazione del gruppo e il numero del caso saranno conservati in una serie di buste opache sigillate. Il personale dell'anestesia aprirà la busta e preparerà i farmaci di conseguenza. L'anestesista partecipante non sarà coinvolto nella raccolta e nell'analisi dei dati e seguirà il protocollo di anestesia generale standard durante lo studio.

All'arrivo in sala operatoria, verrà stabilito il monitoraggio standard e verranno registrati la frequenza cardiaca di base, la pressione arteriosa non invasiva, la saturazione dell'ossigeno e il valore dell'indice bispettrale (BIS) (Covidien). Una vena periferica verrà incannulata per la somministrazione di fluido IV con cannula da 18 G. Il paziente verrà preossigenato utilizzando ossigeno al 100% per 3 minuti.

L'anestesia generale sarà indotta con fentanil EV 1.5 µg/kg, propofol 2-2.5 mg/kg fino alla cessazione della risposta verbale e l'intubazione tracheale facilitata con vecuronio 0.1 mg/kg EV. I polmoni saranno ventilati meccanicamente con una miscela al 50% di aria e ossigeno per mantenere l'ETCO2 tra 35 e 45 mm di Hg. All'induzione, i pazienti del gruppo lidocaina (gruppo L) riceveranno 1,5 mg/kg di lidocaina in bolo IV. L'infusione di lidocaina (B-Braun) di 1,5 mg/kg/h verrà iniziata immediatamente dopo l'induzione dell'anestesia. Il gruppo esmololo (gruppo E) riceverà un bolo EV di 0,5 mg/kg all'induzione seguito da infusione continua (B-Braun) di esmololo (5-15 μg/kg/min) e titolato per mantenere la frequenza cardiaca entro il 25% del il valore di base. Inj. l'infusione di paracetamolo 1 gm EV verrà iniziata dopo l'induzione e somministrata per 15 min.

L'anestesia verrà mantenuta in tutti i gruppi con isoflurano regolato fino al 2,5% per mantenere la MAP entro il 20% del basale e il valore BIS tra 50 e 60. Un tubo orogastrico verrà inserito in ogni paziente prima dell'incisione chirurgica. Durante l'intervento chirurgico non verranno utilizzati oppioidi supplementari. Il blocco neuromuscolare supplementare sarà raggiunto con dosi in bolo di vecuronio IV dopo aver osservato la tacca del curaro in capnometria. Inj. ketorolac 30 mg EV e ondansetron 4 mg (0,1 mg/kg) EV verranno somministrati dopo la rimozione della cistifellea. Qualsiasi episodio di ipotensione intraoperatoria (MAP inferiore a 65 mm Hg) e bradicardia (frequenza cardiaca < 50 bpm) sarà trattato rispettivamente con efedrina 5 mg e atropina 0,4 mg EV.

Posizione e monitoraggio del paziente

Verrà utilizzata la tecnica chirurgica Hasson. Ciascun sito portuale verrà infiltrato con 3 ml di lidocaina al 2% prima dell'incisione. Il pneumoperitoneo sarà ottenuto con anidride carbonica. I pazienti saranno posizionati in posizione di trendelenburg inverso di 30 gradi e inclinati lentamente verso sinistra. La valutazione non invasiva della pressione arteriosa, l'ossimetria, l'ECG e la CO2 di fine espirazione saranno continuamente monitorati durante l'anestesia. Durante il pneumoperitoneo, la ventilazione controllata sarà regolata per mantenere ETC02 tra 35 e 45 mm di Hg. La pressione intra-addominale sarà mantenuta al di sotto di 15 mm di Hg durante la laparoscopia.

Al termine dell'intervento i pazienti verranno riportati in posizione supina e l'anidride carbonica rimasta nella cavità peritoneale verrà espulsa mediante lenta decompressione addominale. L'isoflurano verrà interrotto dopo l'ultima sutura cutanea e anche le infusioni di lidocaina o esmololo verranno interrotte al termine dell'intervento chirurgico. 10 ml di bupivacaina allo 0,25% saranno infiltrati nel sito di incisione.

Il blocco neuromuscolare residuo sarà annullato con neostigmina 0,05 mg/kg EV e glicopirrolato 0,01 mg/kg EV. Verrà eseguita un'aspirazione gastrica e orofaringea completa. Quindi, il tubo orogastrico verrà rimosso prima dell'estubazione endotracheale. La trachea verrà estubata sul tavolo operatorio. Quindi, il paziente verrà trasferito all'unità di cura post-anestesia.

Cura postoperatoria e osservazione In PACU, la pressione sanguigna non invasiva, la frequenza cardiaca, la respirazione e la temperatura saranno monitorate da infermieri ignari dello studio. Il dolore al risveglio verrà rilevato utilizzando la scala VAS. Il dolore compreso il suo carattere sarà valutato a riposo e in movimento da un VAS ogni 30 minuti dallo sperimentatore e dagli infermieri su base SOS su richiesta del paziente. Se la VAS per il dolore è superiore a 3 a riposo, morfina 1 mg EV e tramadolo 50 mg EV saranno somministrati rispettivamente in PACU e in reparto e ripetuti su base SOS. Verrà interrotto se si notano effetti avversi che includeranno aumento della sonnolenza, depressione respiratoria (SPO2 <90%, R.R <8 al minuto). Verrà somministrata metoclopramide 10 mg EV per PONV di grado 3 e 4.

Nell'istituto dei ricercatori non è disponibile alcuna unità ad alta dipendenza step-down e i pazienti saranno trasferiti al reparto direttamente dal PACU e i seguenti parametri di esito saranno osservati a 2, 6, 8, 12 e 24 ore dopo l'intervento.