Intraoperační infuze lidokainu vs. infuze esmololu pro pooperační analgezii u laparoskopické cholecystektomie

Pooperační bolest po operaci břicha zahrnuje mnoho forem úzkosti, jako je spontánní bolest v klidu; bolest při pohybu, včetně dýchání; a viscerální bolest vznikající z poškození vnitřních orgánů během operace. Akutní bolest po laparoskopické cholecystektomii je komplexní povahy. Vzor bolesti se nepodobá bolesti po jiných laparoskopických zákrocích, což naznačuje, že analgetická léčba může být specifická a multimodální. Byly popsány tři složky: incizní bolest jako dominantní, viscerální hluboká bolest a bolest související s ramenem. Opioidy se nejčastěji používají k pooperační analgezii při laparoskopické cholecystektomii. Mohou však být spojeny s mnoha vedlejšími účinky a opožděným vypouštěním. Navíc opioidy nenabízejí kvalitu pooperační úlevy od bolesti, kterou by se dalo očekávat, pravděpodobně kvůli bolesti specifické pro laparoskopickou cholecystektomii. Je nepravděpodobné, že by jediné činidlo léčilo všechny tři typy bolesti. Proto bude vyžadován multimodální přístup.

Nízká dávka lidokainu IV se snadno podává, má dobře zavedené analgetické, antihyperalgetické a protizánětlivé účinky a má minimální toxicitu v běžně studovaných dávkách (typicky 1,5-3 mg/kg/h). Protože pooperační bolest je do značné míry zánětlivým jevem, podávání systémových lokálních anestetik, která mají zánětlivé modulační vlastnosti, by mohlo výrazně snížit bolest a umožnit tak rychlejší výtok. Lidokain má vynikající bezpečnostní výsledky při podávání infuzí s nízkou dávkou. Intravenózní lidokain je navíc účinnou modalitou pro léčbu viscerální bolesti.

Esmolol byl navržen jako alternativa k intraoperačnímu použití opioidů a bylo zjištěno, že usnadňuje zrychlený proces a urychluje domácí připravenost pacientů podstupujících ambulantní operaci. Čas od času byly navrženy různé mechanismy šetřící dávku opioidů při současném užívání β-adrenergního antagonisty, jako je suprese stresových hormonů a prozánětlivých cytokinů, změna metabolismu léčiv v játrech, aktivace proteinů spojených s G v buněčné membráně, centrální analgezie a tak dále, ale nic přesvědčivého nebylo dosud stanoveno.

Po předoperačním vyhodnocení budou pacienti premedikováni perorálním diazepamem (0,1-0,2 mg/kg) večer před a 2 hodiny před operací. Informovaný souhlas bude získán od všech pacientů. Pacienti budou během předanestetické návštěvy poučeni o použití vizuální analogové škály (0-10 cm), kde 0 je žádná bolest a 10 je nejhorší představitelná nesnesitelná bolest. Budou také informováni, že během prvních 24 hodin po operaci budou dotázáni na jejich bolest (VAS skóre) s jejím charakterem.

Jak pacient, tak zkoušející pozorující výsledek budou zaslepeni ohledně přiřazení skupiny pacientů během studie. Vyšetřovatel nevstoupí na operační sál, ale bude zodpovědný za sběr dat v pooperačním období a analýzu dat. Po příchodu pacientů do předoperačního záchytného prostoru budou pacienti náhodně rozděleni do kterékoli ze dvou skupin pomocí počítačem generovaného náhodného čísla. Podrobnosti o přidělení skupiny a číslo případu budou uloženy v sadě zalepené neprůhledné obálky. Anesteziologický personál otevře obálku a připraví léky. Ošetřující anesteziolog se nebude podílet na sběru a analýze dat a během studie se bude řídit standardním protokolem o celkové anestezii.

Po příjezdu na operační sál bude zaveden standardní monitoring a bude zaznamenána základní srdeční frekvence, neinvazivní TK, saturace kyslíkem a hodnota bispektrálního indexu (BIS) (Covidien). Periferní žíla bude kanylována pro podání IV tekutiny pomocí kanyly 18G Pacient bude preoxygenován pomocí 100% kyslíku po dobu 3 minut.

Celková anestezie bude vyvolána IV fentanylem 1,5 µg/kg, propofolem 2-2,5 mg/kg až do zastavení verbální odpovědi a tracheální intubace usnadněná vekuroniem 0,1 mg/kg IV. Plíce budou mechanicky ventilovány 50% směsí vzduchu a kyslíku pro udržení ETCO2 mezi 35 až 45 mm Hg. Při indukci budou pacienti skupiny s lidokainem (skupina L) dostávat 1,5 mg/kg lidokainu IV bolus. Infuze lidokainu (B-Braun) v dávce 1,5 mg/kg/h bude zahájena ihned po úvodu do anestezie. Skupina s esmololem (skupina E) dostane intravenózní bolus 0,5 mg/kg při indukci následovaný kontinuální infuzí (B-Braun) esmololu (5–15 μg/kg/min) a titruje se tak, aby se srdeční frekvence udržela v rozmezí 25 % výchozí hodnotu. Inj. paracetamol 1 g iv infuze bude zahájena po indukci a bude podávána po dobu 15 minut.

Anestezie bude udržována ve všech skupinách isofluranem upraveným až na 2,5 %, aby se MAP udržela v rozmezí 20 % výchozí hodnoty a hodnota BIS mezi 50 až 60. Každému pacientovi bude před chirurgickým řezem zavedena orogastrická sonda. Během operace nebudou použity žádné doplňkové opioidy. Doplňkové neuromuskulární blokády bude dosaženo pomocí vekuronia IV bolusových dávek po pozorování kurare notch v kapnometrii. Inj. ketorolac 30 mg IV a ondansetron 4 mg (0,1 mg/kg) IV budou podávány po odstranění žlučníku. Jakákoli epizoda intraoperační hypotenze (MAP nižší než 65 mm Hg) a bradykardie (srdeční frekvence < 50 tepů za minutu) bude léčena efedrinem 5 mg a atropinem 0,4 mg IV.

Poloha pacienta a monitorování

Bude použita Hassonova chirurgická technika. Každé místo portu bude před incizí infiltrováno 3 ml 2% lidokainu. Pneumoperitoneum bude dosaženo oxidem uhličitým. Pacienti budou umístěni do 30° reverzní trendelenburgovy polohy a pomalu nakloněni doleva. Během anestezie bude kontinuálně monitorováno neinvazivní měření krevního tlaku, oxymetrie, EKG a end tidal CO2. Během pneumoperitonea bude řízená ventilace nastavena tak, aby se ETC02 udržela mezi 35 až 45 mm Hg. Během laparoskopie bude intraabdominální tlak udržován pod 15 mm Hg.

Na konci operace budou pacienti vráceni do polohy na zádech a oxid uhličitý, který zůstal v peritoneální dutině, bude vypuzen pomalou abdominální dekompresí. Isofluran bude vysazen po posledním sešití kůže a infuze lignokainu nebo esmololu budou také ukončeny po dokončení operace. V místě řezu bude infiltrováno 10 ml 0,25% bupivakainu.

Reziduální neuromuskulární blokáda bude zvrácena neostigminem 0,05 mg/kg IV a glykopyrolátem 0,01 mg/kg IV. Bude provedeno důkladné odsátí žaludku a orofaryngu. Poté bude orogastrická sonda odstraněna před endotracheální extubací. Trachea bude extubována na operačním stole. Poté bude pacient převezen na jednotku postanestezie.

Pooperační péče a pozorování V PACU budou neinvazivní krevní tlak, srdeční frekvence, dýchání a teplota monitorovány sestrami, které o studii nevědí. Bolest při probuzení bude zaznamenána pomocí stupnice VAS. Bolest včetně jejího charakteru bude hodnocena v klidu a při pohybu VAS každých 30 minut zkoušejícím a sestrami na základě SOS na žádost pacienta. Pokud je VAS pro bolest více než 3 v klidu, bude morfin 1 mg IV a Tramadol 50 mg IV podán v PACU a na oddělení a opakovány na základě SOS. Bude zastaven, pokud budou zaznamenány jakékoli nežádoucí účinky, které budou zahrnovat zvýšenou ospalost, respirační depresi (SPO2 < 90 %, R.R < 8 za minutu). Metoklopramid 10 mg IV bude podáván pro PONV stupně 3 a 4.

V instituci zkoušejícího není k dispozici žádná sestupná jednotka s vysokou závislostí a pacienti budou převezeni na oddělení přímo z PACU a následující výsledné parametry budou sledovány 2, 6, 8, 12 a 24 hodin po operaci.