Śródoperacyjny wlew lidokainy w porównaniu z wlewem esmololu w celu analgezji pooperacyjnej w cholecystektomii laparoskopowej

Ból pooperacyjny po operacji jamy brzusznej obejmuje wiele form dystresu, takich jak spontaniczny ból spoczynkowy; ból podczas ruchu, w tym podczas oddychania; i ból trzewny wynikający z uszkodzenia narządów wewnętrznych podczas operacji. Ból ostry po cholecystektomii laparoskopowej ma charakter złożony. Obraz bólu nie przypomina bólu po innych zabiegach laparoskopowych, co sugeruje, że leczenie przeciwbólowe może być specyficzne dla danego zabiegu i wielomodalne. Opisano trzy składowe: ból po nacięciu jako dominujący, głęboki ból trzewny i ból promieniujący do barku. Opioidy są najczęściej stosowane do analgezji pooperacyjnej w cholecystektomii laparoskopowej. Jednak mogą wiązać się z wieloma skutkami ubocznymi i opóźnionym wypisem. Ponadto opioidy nie zapewniają takiej jakości łagodzenia bólu pooperacyjnego, jakiej można by oczekiwać, prawdopodobnie z powodu bólu charakterystycznego dla cholecystektomii laparoskopowej. Jest mało prawdopodobne, aby jeden środek leczył wszystkie trzy rodzaje bólu. Dlatego wymagane będzie podejście multimodalne.

Niska dawka lidokainy dożylnej jest łatwa do podania, ma ugruntowane działanie przeciwbólowe, przeciwhiperalgetyczne i przeciwzapalne oraz ma minimalną toksyczność w powszechnie badanych dawkach (zwykle 1,5-3 mg/kg/h). Ponieważ ból pooperacyjny jest w dużej mierze zjawiskiem zapalnym, podawanie ogólnoustrojowych środków miejscowo znieczulających, które mają właściwości modulujące stan zapalny, może znacznie zmniejszyć ból, a tym samym umożliwić szybsze wyładowanie. Lidokaina ma doskonałe wyniki w zakresie bezpieczeństwa, gdy jest podawana we wlewie w małej dawce. Ponadto dożylna lidokaina jest skuteczną metodą leczenia bólu trzewnego.

Esmolol został zaproponowany jako alternatywa dla śródoperacyjnego stosowania opioidów i stwierdzono, że ułatwia proces szybkiego śledzenia i przyspiesza gotowość do domu pacjentów poddawanych zabiegom ambulatoryjnym. Od czasu do czasu proponowano różne mechanizmy oszczędzania dawki opioidów przy jednoczesnym stosowaniu antagonistów receptora β-adrenergicznego, takie jak supresja hormonów stresu i cytokin prozapalnych, zmiana metabolizmu leków w wątrobie, aktywacja białek sprzężonych z G w błonie komórkowej, analgezja ośrodkowa i tak dalej, ale jak dotąd nie ustalono niczego rozstrzygającego.

Po ocenie przedoperacyjnej pacjenci otrzymają premedykację doustnym diazepamem (0,1-0,2 mg/kg mc.) w nocy przed operacją i 2 godziny przed operacją. Świadoma zgoda zostanie uzyskana od wszystkich pacjentów. Podczas wizyty przed znieczuleniem pacjenci zostaną poinstruowani, jak posługiwać się wizualną skalą analogową (0-10 cm), gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 najgorszy, rozdzierający ból, jaki można sobie wyobrazić. Zostaną również poinformowani, że zostaną zapytani o ból (skala VAS) i jego charakter w ciągu pierwszych 24 godzin po zabiegu.

Zarówno pacjent, jak i badacz obserwujący wynik nie będą świadomi przydziału grupy pacjentów podczas badania. Badacz nie wejdzie na salę operacyjną, ale będzie odpowiedzialny za zbieranie danych w okresie pooperacyjnym i analizę danych. Po przybyciu pacjentów do obszaru zatrzymania przedoperacyjnego zostaną oni losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup przy użyciu wygenerowanej komputerowo liczby losowej. Szczegóły przydziału do grupy i numer sprawy będą przechowywane w zestawie zapieczętowanej nieprzezroczystej kopercie. Personel anestezjologiczny otworzy kopertę i odpowiednio przygotuje leki. Prowadzący anestezjolog nie będzie zaangażowany w gromadzenie i analizę danych i będzie postępował zgodnie ze standardowym protokołem znieczulenia ogólnego podczas badania.

Po przybyciu na salę operacyjną zostanie ustalone standardowe monitorowanie i zostanie zarejestrowana wyjściowa częstość akcji serca, nieinwazyjne B.P, wysycenie tlenem i wartość wskaźnika bispektralnego (BIS) (Covidien). Do żyły obwodowej zostanie wprowadzona kaniula w celu podania płynu dożylnego za pomocą kaniuli 18 G. Pacjent zostanie wstępnie natleniony 100% tlenem przez 3 minuty.

Znieczulenie ogólne będzie indukowane IV fentanylem 1,5 µg/kg, propofolem 2-2,5 mg/kg do ustania odpowiedzi werbalnej i intubacją dotchawiczą ułatwioną wekuronium 0,1 mg/kg IV. Płuca będą wentylowane mechanicznie 50% mieszaniną powietrza z tlenem, aby utrzymać ETCO2 między 35 a 45 mm Hg. Podczas indukcji pacjenci z grupy lidokainy (grupa L) otrzymają 1,5 mg/kg lidokainy w bolusie dożylnym. Wlew lidokainy (B-Braun) w dawce 1,5 mg/kg/h rozpocznie się natychmiast po indukcji znieczulenia. Grupa esmololu (grupa E) otrzyma dożylny bolus 0,5 mg/kg podczas indukcji, a następnie ciągłą infuzję (B-Braun) esmololu (5-15 μg/kg/min) i miareczkowanie w celu utrzymania częstości akcji serca w granicach 25% wartość bazowa. Inj. infuzję paracetamolu 1 g dożylnie rozpocznie się po indukcji i będzie podawana przez 15 min.

Znieczulenie będzie utrzymywane we wszystkich grupach za pomocą izofluranu dostosowanego do 2,5%, aby utrzymać MAP w granicach 20% wartości początkowej i wartości BIS między 50 a 60. Sonda ustno-żołądkowa zostanie wprowadzona u każdego pacjenta przed nacięciem chirurgicznym. Podczas operacji nie będą stosowane żadne dodatkowe opioidy. Dodatkowa blokada przewodnictwa nerwowo-mięśniowego zostanie osiągnięta za pomocą dawek bolusa wekuronium dożylnego po zaobserwowaniu nacięcia kurary w kapnometrii. Inj. ketorolak 30 mg IV i ondansetron 4 mg (0,1 mg/kg) IV zostaną podane po usunięciu pęcherzyka żółciowego. Każdy epizod niedociśnienia śródoperacyjnego (MAP poniżej 65 mm Hg) i bradykardii (częstość akcji serca < 50 uderzeń na minutę) będzie leczony odpowiednio 5 mg efedryny i 0,4 mg atropiny dożylnie.

Pozycja i monitorowanie pacjenta

Zastosowana zostanie technika chirurgiczna Hassona. Przed nacięciem każde miejsce wkłucia zostanie nasączone 3 ml 2% lidokainy. Odma otrzewnowa zostanie osiągnięta za pomocą dwutlenku węgla. Pacjenci zostaną ułożeni w pozycji odwróconego trendelenburga pod kątem 30 stopni i powoli pochyleni w lewo. Nieinwazyjna ocena ciśnienia krwi, pulsoksymetria, EKG i końcowo-wydechowe CO2 będą stale monitorowane podczas znieczulenia. Podczas odmy otrzewnowej kontrolowana wentylacja zostanie dostosowana, aby utrzymać ETC02 między 35 a 45 mm Hg. Podczas laparoskopii ciśnienie w jamie brzusznej będzie utrzymywane poniżej 15 mm Hg.

Pod koniec operacji pacjenci wrócą do pozycji leżącej, a dwutlenek węgla pozostawiony w jamie otrzewnej zostanie wydalony poprzez powolną dekompresję jamy brzusznej. Izofluran zostanie odstawiony po ostatnim zszyciu skóry, a wlewy lignokainy lub esmololu również zostaną przerwane po zakończeniu operacji. 10 ml 0,25% bupiwakainy zostanie infiltrowane w miejsce nacięcia.

Resztkowa blokada przewodnictwa nerwowo-mięśniowego zostanie odwrócona za pomocą neostygminy 0,05 mg/kg IV i glikopirolanu 0,01 mg/kg IV. Zostanie wykonane dokładne odessanie żołądka i jamy ustnej i gardła. Następnie sonda ustno-żołądkowa zostanie usunięta przed ekstubacją dotchawiczą. Tchawica zostanie ekstubowana na stole operacyjnym. Następnie pacjent zostanie przeniesiony na oddział opieki po znieczuleniu.

Opieka pooperacyjna i obserwacja W PACU nieinwazyjne ciśnienie krwi, częstość akcji serca, oddychanie i temperatura będą monitorowane przez pielęgniarki nieświadome badania. Ból przy przebudzeniu zostanie odnotowany za pomocą skali VAS. Ból wraz z jego charakterem będzie oceniany w spoczynku iw ruchu przez VAS co 30 min przez badacza i pielęgniarki na zasadzie SOS na życzenie pacjenta. Jeśli VAS dla bólu w spoczynku wynosi więcej niż 3, morfina w dawce 1 mg dożylnie i tramadol w dawce 50 mg dożylnie zostaną podane odpowiednio w PACU i na oddziale i powtórzone na zasadzie SOS. Zostanie przerwany w przypadku zauważenia jakichkolwiek działań niepożądanych, takich jak zwiększona senność, depresja oddechowa (SPO2 < 90%, R.R < 8 na minutę). Metoklopramid w dawce 10 mg IV będzie podawany w przypadku PONV stopnia 3 i 4.

W instytucji badawczej nie ma dostępnej jednostki o wysokim stopniu zależności, a pacjenci będą przenoszeni na oddział bezpośrednio z PACU, a następujące parametry końcowe będą obserwowane po 2, 6, 8, 12 i 24 godzinach po operacji.