Patienter, der gennemgår kontinuerlig venovenøs hæmodiafiltration: virkninger af øget blodgennemstrømning

Akut nyreskade (AKI) er et klinisk syndrom med høj forekomst og prævalens på intensivafdelinger (ICU). Det anslås, at 50% af ICU patienter har AKI på et tidspunkt. (1, 2) Omkring 10-15 % af disse personer har behov for nyreudskiftningsterapi (RRT). (3) Selvom undersøgelser ikke endegyldigt har vist overlegenheden af ​​kontinuerlige metoder, henvises de mest alvorlige patienter normalt til denne type terapi.

De vigtigste indikationer for kontinuerlige behandlinger er hæmodynamisk ustabilitet, kardiogent shock, alvorlig respiratorisk insufficiens, risikosituationer for hjerneødem, hyperkatabolisme, behov for streng volumenkontrol, akut leversygdom og større natriumforstyrrelser. (4, 5) En af de største ulemper ved kontinuerlige terapier er nødvendigheden af ​​antikoagulering. Kritisk syge patienter har en pro-koaguleringstilstand (betændelse) og flere risikofaktorer for blødning (koagulopatier, postoperative, store karpunkteringer). På den ene side kompromitterer den manglende eller ineffektive antikoagulering effektiviteten af ​​proceduren, forkorter levetiden af ​​det ekstrakorporale system, forbruger ressourcer og øger blodtabet på grund af uventet og tidlig filterkoagulation. På den anden side er overdreven brug af antikoagulantia, især heparin, forbundet med blødning og øgede transfusioner.

I dette scenarie er regional antikoagulering med citrat (RCA) blevet den foretrukne metode i de forskellige modaliteter af kontinuerlig dialyse. Sammenlignet med heparin er brugen af ​​regional citratantikoagulation forbundet med mindre blødnings- og transfusionsbehov og længere levetid for det ekstrakorporale system. Det ser også ud til at mindske endotelaktivering, neutrofil degranulering og aktivering af komplementsystemet. (6-9) Citrats antikoagulerende egenskab er baseret på dets binding til calcium (Ca). Citrat slukker Ca i det ekstrakorporale system, en essentiel cofaktor i flere koagulationstrin. Optimal antikoagulering opnås, når ionisk Ca-koncentration i det ekstrakorporale kredsløb holdes mellem 0,25 og 0,35 mmol/L. Dette opnås normalt med et citratniveau i kredsløbet omkring 4mmol/L blod. Afhængigt af den valgte modalitet og andre faktorer, elimineres op til 60% af citrat-Ca-komplekset under passage gennem filteret (molekylvægt på 298 Dalton og fordelingskoefficient på 1,0). (10) Resten metaboliseres i Krebs-cyklussen hovedsageligt i leveren, nyrerne og skeletmuskulaturen. Hvert mol trinatriumcitrat forårsager 3 mol bicarbonat, således korrekt, delvist eller fuldstændigt, den metaboliske acidose som følge af nyresvigt. Ca og natrium (Na) frigives til det systemiske kredsløb (11). Trinatriumcitrat øger også den stærke ionforskel på grund af den høje natriumkoncentration i opløsningen, hvilket øger bufferkapaciteten. Sideløbende er det nødvendigt med Ca-erstatningen for at opretholde normal calcæmi. Citratet slukker også magnesium, hvilket kan føre til en forstyrrelse af denne elektrolyt.

Der er ingen konsensus om, hvad den optimale blodgennemstrømning (Qb) ville være ved kontinuerlig dialyse, især ved anvendelse af regional citratantikoagulation. Teoretisk set ville en højere blodgennemstrømning forhindre stase i systemet og dermed mindske risikoen for filterkoagulering. Undersøgelser viser modstridende resultater. For eksempel evaluerede en undersøgelse øget Qb fra 150 til 250 ml/min og viste, at kredsløbets levetid og chancen for koagulering af det ekstrakorporale system var ens mellem de to grupper. På den anden side er blodgennemstrømningen vigtig for at opretholde filtrationsfraktionen (FF), forholdet mellem ultrafiltreret flow og plasmaflow (blodstrøm minus hæmatokrit). Ideelt set bør FF holdes under 25% for at undgå hæmokoncentration og koagulering af filterkapillærfibrene. Så jo højere konvektionshastigheden (ultrafiltrering), jo højere bør blodgennemstrømningen være for at holde FF i det optimale område.

Da antikoagulationskapaciteten af ​​citrat er afhængig af dets koncentration, omkring 4 mmol/L blod, øges citratinfusionen proportionalt ved at øge blodgennemstrømningen. Teoretisk set bør den højere tilbudte citratmængde metaboliseres og i teorien kunne føre til citratoverbelastning med forekomsten af ​​metabolisk alkalose og hypernatriæmi. (5) Denne situation opstår, når den maksimale kapacitet for citratmetabolisering ikke nås, og der er et overskud af citratinfusion i forhold til bufferkravet. Den totale Ca/systemisk ionisk Ca-ration forbliver normal, under 2,5. (12) Overforsyningen af ​​citrat kan let korrigeres ved at reducere bicarbonatkoncentrationen i dialysatet, øge dialysatdosis eller mindske citratinfusionen. (13) Derfor har vi til hensigt at evaluere filterets brugstid, metabolisk kontrol, elektrolytprofil og syre-basebalance hos ICU-patienter med AKI, der gennemgår kontinuerlig venovenøs hæmodiafiltration (CVVHDF), regional antikoagulering med citrat under øget blodgennemstrømning.

Hypotese: Øget blodgennemstrømning ved kontinuerlig venovenøs hæmodiafiltrering forhindrer stase i systemet og reducerer dermed risikoen for filterkoagulering. Blodgennemstrømning er vigtig for at opretholde filtrationsfraktionen (FF), forholdet mellem ultrafiltratflow og plasmaflow (blodstrøm minus hæmatokrit). Ideelt set bør FF holdes under 25% for at undgå hæmokoncentration og koagulering af filterkapillærfibrene. Så jo højere konvektionshastighed (ultrafiltrering), jo højere bør blodgennemstrømningen være for at holde FF i det optimale område. Derfor forventes det, at højere blodgennemstrømning (250 ml/min) vil reducere FF og samtidig forlænge filterets levetid.