Pasienter som gjennomgår kontinuerlig venovenøs hemodiafiltrering: Effekter av økt blodstrøm

Akutt nyreskade (AKI) er et klinisk syndrom med høy forekomst og prevalens på intensivavdelinger (ICU). Det er anslått at 50 % av ICU-pasientene har AKI på et tidspunkt. (1, 2) Omtrent 10-15 % av disse personene trenger nyreerstatningsterapi (RRT). (3) Selv om studier ikke definitivt har vist overlegenheten til kontinuerlige metoder, henvises vanligvis de mest alvorlige pasientene for denne typen terapi.

Hovedindikasjonene for kontinuerlig behandling er hemodynamisk ustabilitet, kardiogent sjokk, alvorlig respiratorisk insuffisiens, risikosituasjoner for hjerneødem, hyperkatabolisme, behov for streng volumkontroll, akutt leversykdom og store natriumforstyrrelser. (4, 5) En av de største ulempene med kontinuerlig behandling er nødvendigheten av antikoagulasjon. Kritisk syke pasienter har en pro-koagulasjonstilstand (betennelse) og flere risikofaktorer for blødning (koagulopatier, postoperativ, punktering av store kar). På den ene siden kompromitterer mangelen eller ineffektiv antikoagulasjon effektiviteten av prosedyren, forkorter levetiden til det ekstrakorporale systemet, forbruker ressurser og øker blodtap på grunn av uventet og tidlig filterkoagulering. På den annen side er overdreven bruk av antikoagulantia, spesielt heparin, forbundet med blødninger og økte transfusjoner.

I dette scenariet har regional antikoagulasjon med sitrat (RCA) blitt den foretrukne metoden i de forskjellige modalitetene for kontinuerlig dialyse. Sammenlignet med heparin er bruk av regional citratantikoagulasjon assosiert med mindre blødnings- og transfusjonsbehov og lengre levetid for det ekstrakorporale systemet. Det ser også ut til å redusere endotelaktivering, nøytrofildegranulering og aktivering av komplementsystemet. (6-9) Den antikoagulerende egenskapen til sitrat er basert på dets binding til kalsium (Ca). Sitrat slukker Ca i det ekstrakorporale systemet, en essensiell kofaktor i flere koagulasjonstrinn. Optimal antikoagulasjon oppnås når ionisk Ca-konsentrasjon i den ekstrakorporale kretsen holdes mellom 0,25 og 0,35 mmol/L. Dette oppnås vanligvis med et sitratnivå i kretsen rundt 4mmol/L blod. Avhengig av valgt modalitet og andre faktorer, elimineres opptil 60 % av sitrat-Ca-komplekset under passasje gjennom filteret (molekylvekt på 298 Dalton og fordelingskoeffisient på 1,0). (10) Resten metaboliseres i Krebs-syklusen hovedsakelig i leveren, nyrene og skjelettmuskulaturen. Hver mol trinatriumcitrat forårsaker 3 mol bikarbonat, og dermed korrekt, delvis eller fullstendig, metabolsk acidose som følge av nyresvikt. Ca og natrium (Na) frigjøres til den systemiske sirkulasjonen (11). Trinatriumsitrat øker også den sterke ioneforskjellen på grunn av den høye natriumkonsentrasjonen i løsningen, og øker dermed bufferkapasiteten. Parallelt er det nødvendig med Ca-erstatning for å opprettholde normal kalsemi. Citratet slukker også magnesium, noe som kan føre til en forstyrrelse av denne elektrolytten.

Det er ingen konsensus om hva den optimale blodstrømmen (Qb) vil være ved kontinuerlig dialyse, spesielt ved bruk av regional sitratantikoagulasjon. Teoretisk sett vil en høyere blodstrøm forhindre stase i systemet og dermed redusere risikoen for filterkoagulasjon. Studier viser motstridende resultater. For eksempel, en studie evaluerte økende Qb fra 150 til 250 ml/min og viste at kretsens brukstid og sjansen for koagulering av det ekstrakorporale systemet var lik mellom de to gruppene. På den annen side er blodstrøm viktig for å opprettholde filtreringsfraksjonen (FF), forholdet mellom ultrafiltrert strømning og plasmastrøm (blodstrøm minus hematokrit). Ideelt sett bør FF holdes under 25 % for å unngå hemokonsentrasjon og koagulering av filterkapillærfibrene. Så jo høyere konveksjonshastighet (ultrafiltrering), jo høyere bør blodstrømmen være for å holde FF i det optimale området.

Siden antikoagulasjonskapasiteten til citrat er avhengig av konsentrasjonen, rundt 4 mmol/L blod, økes citratinfusjonen proporsjonalt ved å øke blodstrømmen. Teoretisk sett bør den høyere sitratmengden som tilbys, metaboliseres og kan i teorien føre til sitratoverbelastning med forekomst av metabolsk alkalose og hypernatremi. (5) Denne situasjonen oppstår når den maksimale kapasiteten for sitratmetabolisering ikke er nådd og det er et overskudd av sitratinfusjon i forhold til bufferkravet. Den totale Ca/systemiske ioniske Ca-rasjonen forblir normal, under 2,5. (12) Overtilførselen av sitrat kan enkelt korrigeres ved å redusere bikarbonatkonsentrasjonen i dialysatet, øke dialysatdosen eller redusere sitratinfusjonen. (13) Derfor har vi til hensikt å evaluere filterets brukstid, metabolsk kontroll, elektrolyttprofil og syre-basebalanse hos ICU-pasienter med AKI som gjennomgår kontinuerlig venovenøs hemodiafiltrering (CVVHDF), regional antikoagulasjon med citrat under økt blodstrøm.

Hypotese: Økende blodstrøm ved kontinuerlig venovenøs hemodiafiltrering forhindrer stase i systemet og reduserer dermed risikoen for filterkoagulasjon. Blodstrøm er viktig for å opprettholde filtreringsfraksjonen (FF), forholdet mellom ultrafiltratstrøm og plasmastrøm (blodstrøm minus hematokrit). Ideelt sett bør FF holdes under 25 % for å unngå hemokonsentrasjon og koagulering av filterkapillærfibrene. Så jo høyere konveksjonshastighet (ultrafiltrering), jo høyere bør blodstrømmen være for å holde FF i det optimale området. Derfor forventes det at høyere blodstrøm (250 ml/min) vil redusere FF og samtidig forlenge levetiden til filteret.