Pazienti sottoposti a emodiafiltrazione venosa continua: effetti dell'aumento del flusso sanguigno

Il danno renale acuto (AKI) è una sindrome clinica con un'elevata incidenza e prevalenza nelle unità di terapia intensiva (ICU). Si stima che il 50% dei pazienti in terapia intensiva soffra di AKI prima o poi. (1, 2) Circa il 10-15% di questi individui necessita di terapia renale sostitutiva (RRT). (3) Sebbene gli studi non abbiano dimostrato in modo conclusivo la superiorità dei metodi continui, i pazienti più gravi vengono solitamente indirizzati a questo tipo di terapia.

Le principali indicazioni per terapie continue sono l'instabilità emodinamica, lo shock cardiogeno, l'insufficienza respiratoria grave, le situazioni di rischio per l'edema cerebrale, l'ipercatabolismo, la necessità di uno stretto controllo del volume, l'epatopatia acuta e i maggiori disturbi del sodio. (4, 5) Uno dei principali svantaggi delle terapie continue è la necessità dell'anticoagulazione. I pazienti in condizioni critiche presentano uno stato di pro-coagulazione (infiammazione) e diversi fattori di rischio di sanguinamento (coagulopatie, postoperatorio, puntura di grossi vasi). Da un lato, la mancata o inefficace anticoagulazione compromette l'efficienza della procedura, accorcia la vita del sistema extracorporeo, consuma risorse e aumenta la perdita di sangue per inaspettata e precoce coagulazione del filtro. D'altra parte, l'uso eccessivo di anticoagulanti, in particolare l'eparina, è associato a sanguinamento e aumento delle trasfusioni.

In questo scenario, l'anticoagulazione regionale con citrato (RCA) è diventata la metodica di scelta nelle diverse modalità di dialisi continua. Rispetto all'eparina, l'uso dell'anticoagulazione regionale con citrato è associato a minore necessità di sanguinamento e trasfusioni e maggiore durata del sistema extracorporeo. Sembra anche diminuire l'attivazione endoteliale, la degranulazione dei neutrofili e l'attivazione del sistema del complemento. (6-9) La proprietà anticoagulante del citrato si basa sul suo legame con il calcio (Ca). Il citrato spegne il Ca nel sistema extracorporeo, un cofattore essenziale in diverse fasi della coagulazione. L'anticoagulazione ottimale si ottiene quando la concentrazione ionica di Ca nel circuito extracorporeo è mantenuta tra 0,25 e 0,35 mmol/L. Questo di solito si ottiene con un livello di citrato nel circuito di circa 4mmol/L di sangue. A seconda della modalità scelta e di altri fattori, fino al 60% del complesso citrato-Ca viene eliminato durante il passaggio attraverso il filtro (peso molecolare di 298 Dalton e coefficiente di ripartizione di 1,0). (10) Il resto viene metabolizzato nel ciclo di Krebs principalmente nel fegato, nei reni e nei muscoli scheletrici. Ogni mole di citrato trisodico provoca 3 moli di bicarbonato quindi correttamente, parzialmente o completamente, l'acidosi metabolica conseguente all'insufficienza renale. Ca e sodio (Na) vengono rilasciati nella circolazione sistemica (11). Il citrato trisodico aumenta anche la forte differenza ionica dovuta all'elevata concentrazione di sodio nella soluzione, aumentando così la capacità tampone. Parallelamente è necessaria la sostituzione del Ca per mantenere la normale calcemia. Il citrato spegne anche il magnesio, che può portare a un disturbo di questo elettrolita.

Non c'è consenso su quale sarebbe il flusso sanguigno ottimale (Qb) in dialisi continua, specialmente quando si utilizza l'anticoagulazione regionale con citrato. Teoricamente, un flusso sanguigno più elevato impedirebbe la stasi nel sistema e quindi ridurrebbe il rischio di coagulazione del filtro. Gli studi mostrano risultati contrastanti. Ad esempio, uno studio ha valutato l'aumento di Qb da 150 a 250 ml/min e ha mostrato che la vita utile del circuito e la possibilità di coagulazione del sistema extracorporeo erano simili tra i due gruppi. D'altra parte, il flusso sanguigno è importante per mantenere la frazione di filtrazione (FF), il rapporto tra flusso ultrafiltrato e flusso plasmatico (flusso sanguigno meno ematocrito). Idealmente, la FF dovrebbe essere mantenuta al di sotto del 25% per evitare l'emoconcentrazione e la coagulazione delle fibre capillari del filtro. Quindi maggiore è il tasso di convezione (ultrafiltrazione), maggiore dovrebbe essere il flusso sanguigno per mantenere la FF nell'intervallo ottimale.

Poiché la capacità anticoagulante del citrato dipende dalla sua concentrazione, circa 4 mmol/L di sangue, aumentando il flusso sanguigno, l'infusione di citrato viene proporzionalmente aumentata. Teoricamente, il più alto carico di citrato offerto dovrebbe essere metabolizzato e, in teoria, potrebbe portare a un sovraccarico di citrato con il verificarsi di alcalosi metabolica e ipernatriemia. (5) Questa situazione si verifica quando non viene raggiunta la capacità massima di metabolizzazione del citrato e vi è un eccesso di infusione di citrato rispetto al fabbisogno tampone. Il rapporto Ca totale/Ca ionico sistemico rimane normale, inferiore a 2,5. (12) L'eccesso di citrato può essere facilmente corretto diminuendo la concentrazione di bicarbonato del dialisato, aumentando la dose di dialisato o diminuendo l'infusione di citrato. (13) Pertanto, intendiamo valutare la vita utile del filtro, il controllo metabolico, il profilo elettrolitico e l'equilibrio acido-base nei pazienti in terapia intensiva con AKI sottoposti a emodiafiltrazione venovenosa continua (CVVHDF), anticoagulazione regionale con citrato durante l'aumento del flusso sanguigno.

Ipotesi: l'aumento del flusso sanguigno durante l'emodiafiltrazione venosa continua previene la stasi nel sistema e quindi riduce il rischio di coagulazione del filtro. Il flusso sanguigno è importante per mantenere la frazione di filtrazione (FF), il rapporto tra flusso ultrafiltrato e flusso plasmatico (flusso sanguigno meno ematocrito). Idealmente, la FF dovrebbe essere mantenuta al di sotto del 25% per evitare l'emoconcentrazione e la coagulazione delle fibre capillari del filtro. Quindi maggiore è il tasso di convezione (ultrafiltrazione), maggiore dovrebbe essere il flusso sanguigno per mantenere la FF nell'intervallo ottimale. Pertanto, si prevede che un flusso sanguigno più elevato (250 ml/min) ridurrà la FF e contemporaneamente prolungherà la durata del filtro.