Pacienti podstupující kontinuální venovenózní hemodiafiltraci: Účinky zvýšeného průtoku krve

Akutní poškození ledvin (AKI) je klinický syndrom s vysokou incidencí a prevalencí na jednotkách intenzivní péče (JIP). Odhaduje se, že 50 % pacientů na JIP má v určitém okamžiku AKI. (1, 2) Asi 10–15 % těchto jedinců vyžaduje renální substituční terapii (RRT). (3) Přestože studie přesvědčivě neprokázaly nadřazenost kontinuálních metod, k tomuto typu terapie jsou obvykle odesíláni nejtěžší pacienti.

Hlavními indikacemi kontinuální terapie jsou hemodynamická nestabilita, kardiogenní šok, těžká respirační insuficience, rizikové situace pro edém mozku, hyperkatabolismus, potřeba přísné kontroly objemu, akutní onemocnění jater a velké poruchy sodíku. (4, 5) Jednou z hlavních nevýhod kontinuální terapie je nutnost antikoagulace. Kriticky nemocní pacienti mají pro-koagulační stav (zánět) a několik rizikových faktorů pro krvácení (koagulopatie, pooperační, punkce velkých cév). Na jedné straně nedostatečná nebo neúčinná antikoagulace snižuje účinnost výkonu, zkracuje životnost mimotělního systému, spotřebovává zdroje a zvyšuje krevní ztráty v důsledku neočekávané a časné koagulace filtru. Na druhou stranu nadměrné užívání antikoagulancií, zejména heparinu, je spojeno s krvácením a zvýšenými transfuzemi.

V tomto scénáři se regionální antikoagulace s citrátem (RCA) stala metodou volby v různých modalitách kontinuální dialýzy. Ve srovnání s heparinem je použití regionální citrátové antikoagulace spojeno s menší potřebou krvácení a transfuzí a delší životností mimotělního systému. Zdá se také, že snižuje aktivaci endotelu, degranulaci neutrofilů a aktivaci systému komplementu. (6-9) Antikoagulační vlastnost citrátu je založena na jeho vazbě na vápník (Ca). Citrát zháší Ca v mimotělním systému, základní kofaktor v několika krocích koagulace. Optimální antikoagulace je dosaženo, když je koncentrace iontového Ca v mimotělním okruhu udržována mezi 0,25 a 0,35 mmol/l. Toho je obvykle dosaženo s hladinou citrátu v okruhu kolem 4 mmol/l krve. V závislosti na zvolené modalitě a dalších faktorech se při průchodu filtrem eliminuje až 60 % komplexu citrát-Ca (molekulární hmotnost 298 Daltonů a rozdělovací koeficient 1,0). (10) Zbytek se metabolizuje v Krebsově cyklu především v játrech, ledvinách a kosterním svalstvu. Každý mol citranu trojsodného způsobí 3 moly hydrogenuhličitanu, tedy správně, částečně nebo úplně, metabolickou acidózu vyplývající z renálního selhání. Ca a sodík (Na) se uvolňují do systémové cirkulace (11). Citrát trisodný také zvyšuje silný rozdíl iontů díky vysoké koncentraci sodíku v roztoku, čímž se zvyšuje pufrační kapacita. Paralelně je nutná náhrada Ca pro udržení normální kalcémie. Citrát také hasí hořčík, což může vést k narušení tohoto elektrolytu.

Nepanuje shoda v tom, jaký by byl optimální průtok krve (Qb) při kontinuální dialýze, zvláště při použití regionální citrátové antikoagulace. Teoreticky by vyšší průtok krve zabránil stázi v systému a snížil by tak riziko koagulace filtru. Studie ukazují protichůdné výsledky. Například jedna studie hodnotila zvýšení Qb ze 150 na 250 ml/min a ukázala, že životnost okruhu a šance na koagulaci mimotělního systému byly mezi těmito dvěma skupinami podobné. Na druhé straně je průtok krve důležitý pro udržení filtrační frakce (FF), poměru ultrafiltrovaného průtoku k průtoku plazmy (průtok krve mínus hematokrit). V ideálním případě by měl být FF udržován pod 25 %, aby se zabránilo hemokoncentraci a koagulaci kapilárních vláken filtru. Takže čím vyšší je rychlost konvekce (ultrafiltrace), tím vyšší by měl být průtok krve, aby se FF udržela v optimálním rozsahu.

Protože antikoagulační kapacita citrátu je závislá na jeho koncentraci, kolem 4 mmol/l krve, zvýšením průtoku krve se úměrně zvýší infuze citrátu. Teoreticky by vyšší nabízená citrátová zátěž měla být metabolizována a teoreticky by mohla vést k přetížení citrátem s výskytem metabolické alkalózy a hypernatremie. (5) Tato situace nastává, když není dosaženo maximální kapacity metabolizace citrátu a je přebytek infuze citrátu vzhledem k požadavku na pufrování. Celkový poměr Ca/systémového iontového Ca zůstává normální, pod 2,5. (12) Nadměrnou nabídku citrátu lze snadno napravit snížením koncentrace bikarbonátu v dialyzátu, zvýšením dávky dialyzátu nebo snížením infuze citrátu. (13) Proto hodláme zhodnotit životnost filtru, metabolickou kontrolu, elektrolytový profil a acidobazickou rovnováhu u pacientů na JIP s AKI podstupujících kontinuální venovenózní hemodiafiltraci (CVVHDF), regionální antikoagulaci s citrátem při zvýšeném průtoku krve.

Hypotéza: Zvýšení průtoku krve při kontinuální venovenózní hemodiafiltraci zabraňuje stázi v systému a snižuje tak riziko koagulace filtru. Průtok krve je důležitý pro udržení filtrační frakce (FF), poměru průtoku ultrafiltrátu k průtoku plazmy (průtok krve mínus hematokrit). V ideálním případě by měl být FF udržován pod 25 %, aby se zabránilo hemokoncentraci a koagulaci kapilárních vláken filtru. Takže čím vyšší rychlost konvekce (ultrafiltrace), tím vyšší by měl být průtok krve, aby se FF udržela v optimálním rozsahu. Proto se očekává, že vyšší průtok krve (250 ml/min) sníží FF a současně prodlouží životnost filtru.