Pacientes sometidos a hemodiafiltración venovenosa continua: efectos del aumento del flujo sanguíneo

La insuficiencia renal aguda (IRA) es un síndrome clínico con alta incidencia y prevalencia en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Se estima que el 50% de los pacientes de la UCI tienen LRA en algún momento. (1, 2) Alrededor del 10-15% de estos individuos requieren terapia de reemplazo renal (TSR). (3) Aunque los estudios no han demostrado de forma concluyente la superioridad de los métodos continuos, los pacientes más graves suelen ser derivados a este tipo de terapia.

Las principales indicaciones de las terapias continuas son la inestabilidad hemodinámica, el shock cardiogénico, la insuficiencia respiratoria grave, las situaciones de riesgo de edema cerebral, el hipercatabolismo, la necesidad de un control estricto del volumen, la hepatopatía aguda y las alteraciones importantes del sodio. (4, 5) Una de las principales desventajas de las terapias continuas es la necesidad de anticoagulación. Los pacientes críticos presentan un estado procoagulante (inflamación) y varios factores de riesgo de sangrado (coagulopatías, postoperatorio, punción de grandes vasos). Por un lado, la falta o ineficacia de la anticoagulación compromete la eficacia del procedimiento, acorta la vida del sistema extracorpóreo, consume recursos y aumenta la pérdida de sangre por coagulación filtrante inesperada y precoz. Por otro lado, el uso excesivo de anticoagulantes, especialmente heparina, se asocia con sangrado y aumento de transfusiones.

En este escenario, la anticoagulación regional con citrato (RCA) se ha convertido en el método de elección en las diferentes modalidades de diálisis continua. En comparación con la heparina, el uso de la anticoagulación regional con citrato se asocia con una menor necesidad de sangrado y transfusión y una mayor vida útil del sistema extracorpóreo. También parece disminuir la activación endotelial, la desgranulación de neutrófilos y la activación del sistema del complemento. (6-9) La propiedad anticoagulante del citrato se basa en su unión al calcio (Ca). El citrato apaga el Ca en el sistema extracorpóreo, un cofactor esencial en varios pasos de la coagulación. La anticoagulación óptima se logra cuando la concentración de Ca iónico en el circuito extracorpóreo se mantiene entre 0,25 y 0,35 mmol/L. Esto se suele conseguir con un nivel de citrato en el circuito en torno a 4mmol/L de sangre. Dependiendo de la modalidad elegida y otros factores, se elimina hasta un 60% del complejo citrato-Ca durante el paso por el filtro (peso molecular de 298 Daltons y coeficiente de partición de 1,0). (10) El resto se metaboliza en el ciclo de Krebs principalmente en el hígado, los riñones y los músculos esqueléticos. Cada mol de citrato trisódico provoca 3 moles de bicarbonato por lo tanto correcta, parcial o totalmente, la acidosis metabólica resultante de la insuficiencia renal. Ca y sodio (Na) se liberan a la circulación sistémica (11). El citrato trisódico también aumenta la diferencia de iones fuertes debido a la alta concentración de sodio en la solución, lo que aumenta la capacidad de amortiguación. Paralelamente es necesaria la reposición de Ca para mantener la calcemia normal. El citrato también apaga el magnesio, lo que puede provocar una alteración de este electrolito.

No hay consenso sobre cuál sería el flujo sanguíneo (Qb) óptimo en diálisis continua, especialmente cuando se utiliza anticoagulación regional con citrato. En teoría, un mayor flujo sanguíneo evitaría la estasis en el sistema y, por lo tanto, disminuiría el riesgo de coagulación del filtro. Los estudios muestran resultados contradictorios. Por ejemplo, un estudio evaluó el aumento del Qb de 150 a 250 ml/min y mostró que la vida útil del circuito y la posibilidad de coagulación del sistema extracorpóreo eran similares entre los dos grupos. Por otro lado, el flujo sanguíneo es importante para mantener la fracción de filtración (FF), la relación entre el flujo ultrafiltrado y el flujo plasmático (flujo sanguíneo menos hematocrito). Idealmente, el FF debe mantenerse por debajo del 25% para evitar la hemoconcentración y la coagulación de las fibras capilares del filtro. Por lo tanto, cuanto mayor sea la tasa de convección (ultrafiltración), mayor será el flujo de sangre para mantener la FF en el rango óptimo.

Dado que la capacidad anticoagulante del citrato depende de su concentración, alrededor de 4 mmol/L de sangre, al aumentar el flujo sanguíneo, la infusión de citrato aumenta proporcionalmente. En teoría, la mayor carga de citrato ofrecida debería metabolizarse y, en teoría, podría conducir a una sobrecarga de citrato con la aparición de alcalosis metabólica e hipernatremia. (5) Esta situación ocurre cuando no se alcanza la capacidad máxima de metabolización del citrato y hay un exceso de infusión de citrato en relación con el requerimiento tampón. La relación Ca total/Ca iónico sistémico se mantiene normal, por debajo de 2,5. (12) El exceso de suministro de citrato se puede corregir fácilmente disminuyendo la concentración de bicarbonato del dializado, aumentando la dosis de dializado o disminuyendo la infusión de citrato. (13) Por lo tanto, pretendemos evaluar la vida útil del filtro, el control metabólico, el perfil electrolítico y el equilibrio ácido-base en pacientes de la UCI con IRA sometidos a hemodiafiltración venovenosa continua (CVVHDF), anticoagulación regional con citrato durante el aumento del flujo sanguíneo.

Hipótesis: El aumento del flujo sanguíneo durante la hemodiafiltración venovenosa continua evita la estasis en el sistema y, por lo tanto, reduce el riesgo de coagulación del filtro. El flujo sanguíneo es importante para mantener la fracción de filtración (FF), la relación entre el flujo ultrafiltrado y el flujo plasmático (flujo sanguíneo menos hematocrito). Idealmente, el FF debe mantenerse por debajo del 25% para evitar la hemoconcentración y la coagulación de las fibras capilares del filtro. Por lo tanto, cuanto mayor sea la tasa de convección (ultrafiltración), mayor será el flujo de sangre para mantener la FF en el rango óptimo. Por lo tanto, se espera que un mayor flujo de sangre (250 ml/min) reduzca el FF y, al mismo tiempo, prolongue la vida útil del filtro.