rTMS og facetledssteroidinjektion ved kroniske rygsmerter

Baggrund:

Kroniske lændesmerter (CLBP) er en af ​​de mest almindelige kroniske smertetilstande globalt. Patofysiologien af ​​CLBP er kompleks, og det menes, at både nociceptive og centrale smertemekanismer kan være involveret. Facetledsinjektioner (FJI) er en rutinemæssig terapeutisk intervention til patienter med CLBP, som er genstridig over for andre typer behandling. FJI har imidlertid vist sig at have begrænset langsigtet effekt hos patienter, der har behov for en ny injektion inden for måneder for at kontrollere smerten tilstrækkeligt. En mulighed for at forlænge de analgetiske virkninger af FJI kan være at inkorporere gentagen transkraniel magnetisk stimulation (rTMS) som en supplerende terapi. Undersøgelser har vist, at rTMS kan være i stand til at give langsigtet smertelindring hos patienter med CLBP. Litteraturen om rTMS hos patienter med CLBP er imidlertid begrænset, og ingen undersøgelse har udforsket rTMS hos patienter, der modtager tilbagevendende FJI til smertekontrol.

Derudover er de mekanismer, hvorigennem rTMS kan udøve terapeutiske virkninger på CLBP, uklare. Cytokin-medieret neuroinflammation har vist sig at have en nøglerolle i initiering og vedligeholdelse af kroniske smerter. Voksende beviser tyder på, at dette til dels skyldes sensibilisering af nociceptorer efter skade via opregulering af pro-inflammatoriske cytokiner, såsom interleukin 6 (IL-6). Hvis langvarig eller overdreven, kan denne sensibilisering føre til ændringer i synaptisk plasticitet, hvilket bidrager til kronisk smerte. Behandlingssucces har været forbundet med nedregulering af disse pro-inflammatoriske markører og en opregulering af anti-inflammatoriske cytokiner, såsom interleukin 4 (IL-4). For nylig har interleukin 9 (IL-9) også fået opmærksomhed for sin rolle i smerte. Selvom den er begrænset, har den tilgængelige litteratur om dette cytokin vist, at det har en pro-resolution rolle i kronisk smerte. Ingen undersøgelse til dato har dog undersøgt disse inflammatoriske markører i forbindelse med rTMS-behandlingssucces.

Formålet med denne undersøgelse er således at bestemme: (1) tendenser i retning af gennemførlighed, tolerabilitet, sikkerhed og opfattet patientrespons på en kombineret rTMS- og FJI-intervention, (2) om rTMS kombineret med FJI'er (aktiv rTMS-gruppe) kan have større fordele for smerte og funktion end FJI'er alene (sham rTMS gruppe), og (3) forholdet mellem serumniveauer af cytokiner IL-4, IL-6 og IL-9 og rTMS/FJI behandlingsrespons. Efterforskerne antager, at en kombineret rTMS- og FJI-intervention er gennemførlig, tolerabel og sikker og vil have større og længerevarende effekter på kroniske lænderygsmerter end en falsk rTMS- og FJI-intervention. Ydermere antages det, at IL-4 og IL-9 vil blive opreguleret og IL-6 nedreguleret, i forhold til baseline, som reaktion på den aktive rTMS- og FJI-intervention, men ikke som reaktion på den falske rTMS- og FJI-intervention. Serumniveauer af IL-4 og IL-9 vil korrelere negativt, og IL-6 korrelere positivt, med subjektive vurderinger for smerte gennem hele undersøgelsen i behandlings- og kontrolgruppen.

Studere design:

Dette pilotstudie er et randomiseret, deltager- og bedømmerblindt kontrolleret forsøg med aktive og falske gentagne transkranielle magnetiske stimulationer (rTMS) i en population af individer med CLBP, som modtager tilbagevendende FJI'er med tre til seks måneders intervaller gennem St. Josephs Smerteklinik. rTMS-interventionen begynder 1 time efter FJI og inkluderer en 2-ugers induktionsfase med aktiv eller sham rTMS leveret 3 gange hver uge. Formålet med induktionsfasen er at styrke effekten af ​​rTMS i starten af ​​behandlingen gennem flere sessioner på relativt kort tid. En vedligeholdelsesfase følger, og i uge 3, 4, 6, 8 og 12 modtager deltagere en enkelt aktiv eller sham rTMS-session. Smertens sværhedsgrad vil blive vurderet ugentligt ved hjælp af en elektronisk dagbog fra baseline (ugen med FJI indtil uge 24). Handicap og livskvalitet vil blive vurderet ved baseline, 4, 8, 12, 18 og 24 uger. Der vil blive taget blod før FJI og i uge 6 og 12.

Deltagere:

Fyrre voksne (≥18 år) med CLBP, som i øjeblikket modtager tilbagevendende FJI'er til kontrol af CLBP på St. Joseph's Health Center Pain Clinic i London, Ontario, Canada, vil blive rekrutteret.

Prøvestørrelse:

Dette er et randomiseret, kontrolleret pilotstudie designet til at generere data, der kan bruges til at informere et fremtidigt storstilet forsøg, hvis interventionen synes gennemførlig, sikker og viser tendenser til effektivitet. Efterforskerne har således udvalgt en stikprøvestørrelse på 20 personer pr. gruppe til i alt 40 deltagere. En stikprøvestørrelse på 40 deltagere blev udvalgt, da dette anses for at være muligt inden for den tidsramme, der er tildelt for gennemførelsen af ​​pilotstudiet i henhold til rekrutteringsrater for deltagere i smerteklinikken. Målet er at evaluere vigtige forsøgsparametre, såsom rekruttering og fastholdelse af deltagere, randomisering, succes med blinding, accept af interventionen, niveauer af manglende data og foreløbige indikationer af effektivitet, for at informere om beregningen af ​​en stikprøvestørrelse til at drive en fuld retssag.

Facetledsinjektioner (FJI):

FJI vil blive givet af en interventionel smertelæge efter den kliniske standardprocedure for St. Joseph's Health Center Pain Clinic. Behandlingsteamet vil afgøre, hvor mange led der skal injiceres baseret på deres standard kliniske vurdering.

Gentagen transkraniel magnetisk stimulation (rTMS):

60 minutter efter administration af lumbal FJI vil deltagerne deltage i deres første rTMS-session. rTMS vil blive leveret til den kortikomotoriske repræsentation af den første dorsal interosseous (FDI) muskel kontralateralt til siden af ​​værste LBP. Hotspot- og hvilemotor-tærsklen (rMT) for FDI'en vil blive bestemt og gemt ved hjælp af et Brainsight Neuronavigation-system for at sikre nøjagtig spolerepositionering inden for og mellem sessioner.

Hotspottet og rMT vil blive bekræftet og justeret om nødvendigt ved hver interventionssession. Hver rTMS-session vil bestå af 40 tog af 5s leveret ved 10Hz, med en intensitet på 95% af hvilemotorens tærskel for FDI-musklen og et intertrain-interval på 25s (i alt 2000 stimulationer i en 20-minutters session). Sham rTMS vil blive leveret med en sham spole af samme farve, størrelse og form som den aktive rTMS spole. Sham-spolen bruger et magnetisk skjold, der blokerer magnetfeltet i at blive leveret til hovedbunden, mens det producerer et lignende auditivt klik under udladning. Alle andre aspekter af rTMS-protokollen vil være identiske mellem de aktive og sham-betingelser.

Mål for inflammatoriske molekyler:

Der vil blive udtaget blod ved baseline, uge ​​6 og uge 12 for at udforske sammenhængen mellem inflammatoriske markører og behandlingsrespons. For at undgå enhver interferens med cytokinniveauer vil alle deltagere blive bedt om at faste natten over før blodprøvetagningen. Faste inkluderer at afholde sig fra mad, alkohol, koffein og nikotin i 8-12 timer før blodprøvetagningen.

Fortrolighed og datasikkerhed:

Alle undersøgelsesdata vil blive lagret elektronisk på en adgangskodebeskyttet, FireVault-krypteret bærbar computer på hovedefterforskerens kontor. Adgang til undersøgelsesdata og/eller lægejournaler vil kun være begrænset til autoriseret undersøgelsespersonale. En masterlog med identifikatorer vil blive lagret separat fra undersøgelsesdataene.

Deltageren vil kunne trække sig tilbage på ethvert tidspunkt under dataindsamlingen. Dataene vil ikke kunne trækkes tilbage, når de er blevet puljet med andre deltageres data til statistiske tests med henblik på et papir eller et abstrakt, men disse data vil blive afidentificeret.

Statistisk analyse:

Alle statistiske analyser vil blive udført ved hjælp af softwaren R. Data for gennemførlighed og sikkerhed vil blive analyseret ved hjælp af beskrivende statistik. For at bestemme effektivitetstendenser vil der blive udført analyser af smerte og handicap i henhold til intention-to-treat og pr protokol ved hjælp af variansanalyse (ANOVA) for at vurdere ændringer inden for grupper og forskellene mellem grupper over tid (før/efter). Alle data vil blive vurderet for normalitet ved hjælp af Shapiro-Wilk-testen. Normalfordelte data vil blive vurderet ved hjælp af 2-vejs gentagne målinger af ANOVA med 2 niveauer for intervention (aktiv rTMS/sham rTMS) og niveauer for tid (0, 4, 8, 12 og 24 uger) som separate faktorer. Hvis der findes signifikante gruppe x-tidsinteraktioner, vil Bonferroni post hoc-tests blive brugt til at bestemme, hvilke midler der er væsentligt forskellige fra hinanden. Ikke-parametriske data vil blive vurderet via en Mann-Whitney U-test på ændringsscore mellem grupper. Effektstørrelsen vil blive bestemt ved hjælp af partiel η2 fra planlagte kontraster. Størrelsen af ​​behandlingseffekterne vil blive brugt til at afgøre, om det kan betale sig at gennemføre et fuldt randomiseret kontrolleret forsøg i fremtiden. I betragtning af dette forsøgs pilotkarakter vil manglende data ikke blive erstattet. Bonferroni post hoc tests vil blive anvendt, hvis det er relevant. α vil blive sat til 0,05 for alle tests.

Resultater vil blive korrigeret for falsk opdagelsesrate ved hjælp af Benjamini-Hochberg-korrektion, hvor en justeret p-værdi på < 0,05 vil blive betragtet som signifikant.

Spearman rangkorrelationskoefficient vil blive bestemt for at beregne korrelationen mellem scoren opnået fra NPRS-spørgeskemaet og serum interleukinniveauer.