rTMS i Facet Joint Steroid Injection w przewlekłym bólu pleców

Tło:

Przewlekły ból krzyża (CLBP) jest jednym z najczęstszych przewlekłych stanów bólowych na całym świecie. Patofizjologia CLBP jest złożona i uważa się, że w grę mogą wchodzić zarówno nocyceptywne, jak i ośrodkowe mechanizmy bólu. Facet joint injections (FJI) to rutynowa interwencja terapeutyczna u pacjentów z CLBP opornych na inne rodzaje leczenia. Jednak wykazano, że FJI ma ograniczoną długoterminową skuteczność u pacjentów wymagających kolejnego wstrzyknięcia w ciągu kilku miesięcy, aby odpowiednio kontrolować ból. Jedną z opcji przedłużenia działania przeciwbólowego FJI może być włączenie powtarzalnej przezczaszkowej stymulacji magnetycznej (rTMS) jako terapii wspomagającej. Badania wykazały, że rTMS może zapewnić długotrwałą ulgę w bólu u pacjentów z CLBP. Jednak literatura dotycząca rTMS u pacjentów z CLBP jest ograniczona i żadne badanie nie badało rTMS u pacjentów otrzymujących nawracające FJI w celu kontroli bólu.

Ponadto mechanizmy, poprzez które rTMS może wywierać działanie terapeutyczne na CLBP, są niejasne. Wykazano, że zapalenie nerwów za pośrednictwem cytokin odgrywa kluczową rolę w inicjowaniu i utrzymywaniu przewlekłego bólu. Coraz więcej dowodów sugeruje, że jest to częściowo spowodowane uczuleniem nocyceptorów po urazie poprzez regulację w górę cytokin prozapalnych, takich jak interleukina 6 (IL-6). Długotrwałe lub nadmierne uczulenie może prowadzić do zmian w plastyczności synaptycznej, przyczyniając się do przewlekłego bólu. Powodzenie leczenia było związane z obniżeniem poziomu tych markerów prozapalnych i zwiększeniem poziomu cytokin przeciwzapalnych, takich jak interleukina 4 (IL-4). Ostatnio zwrócono również uwagę na interleukinę 9 (IL-9) ze względu na jej rolę w bólu. Choć ograniczona, dostępna literatura na temat tej cytokiny wykazała, że ​​odgrywa ona rolę prorozwiązującą w bólu przewlekłym. Jednak żadne dotychczasowe badanie nie zbadało tych markerów stanu zapalnego w związku z sukcesem leczenia rTMS.

Zatem celem tego badania jest określenie: (1) trendów w zakresie wykonalności, tolerancji, bezpieczeństwa i postrzeganej odpowiedzi pacjenta na interwencję rTMS i FJI, (2) czy rTMS w połączeniu z FJI (aktywna grupa rTMS) może mieć większe korzyści dla bólu i funkcji niż same FJI (grupa pozorowana rTMS) oraz (3) związek między poziomami cytokin IL-4, IL-6 i IL-9 w surowicy a odpowiedzią na leczenie rTMS/FJI. Badacze stawiają hipotezę, że połączona interwencja rTMS i FJI będzie wykonalna, tolerowana i bezpieczna oraz będzie miała większy i trwalszy wpływ na przewlekły ból krzyża niż pozorowana interwencja rTMS i FJI. Ponadto przypuszcza się, że IL-4 i IL-9 będą regulowane w górę, a IL-6 zmniejszone w stosunku do linii podstawowej, w odpowiedzi na aktywną interwencję rTMS i FJI, ale nie w odpowiedzi na pozorowaną interwencję rTMS i FJI. Poziomy IL-4 i IL-9 w surowicy będą skorelowane ujemnie, a IL-6 dodatnio, z subiektywnymi ocenami bólu w trakcie badania w grupie leczonej i kontrolnej.

Projekt badania:

To badanie pilotażowe jest randomizowaną, zaślepioną próbą kontrolowaną przez uczestników i oceniających, dotyczącą aktywnych i pozorowanych powtarzalnych przezczaszkowych stymulacji magnetycznych (rTMS) w populacji osób z CLBP, które otrzymują nawracające FJI w odstępach od trzech do sześciu miesięcy przez St. Klinika Bólu Józefa. Interwencja rTMS rozpocznie się 1 godzinę po FJI i obejmie 2-tygodniową fazę indukcyjną z aktywnym lub pozorowanym rTMS dostarczanym 3 razy w tygodniu. Celem fazy indukcyjnej jest wzmocnienie efektów rTMS na początku kuracji poprzez wielokrotne sesje w relatywnie krótkim czasie. Nastąpi faza podtrzymująca, aw tygodniach 3, 4, 6, 8 i 12 uczestnicy otrzymają pojedynczą aktywną lub pozorowaną sesję rTMS. Nasilenie bólu będzie oceniane co tydzień przy użyciu dzienniczka elektronicznego od punktu początkowego (tydzień FJI do tygodnia 24). Niepełnosprawność i jakość życia będą oceniane na początku badania, po 4, 8, 12, 18 i 24 tygodniach. Krew zostanie pobrana przed FJI oraz w 6 i 12 tygodniu.

Uczestnicy:

Zrekrutowanych zostanie czterdziestu dorosłych (≥18 lat) z CLBP, którzy obecnie otrzymują nawracające FJI w celu kontroli CLBP w klinice bólu St. Joseph's Health Centre w Londynie, Ontario, Kanada.

Wielkość próbki:

Jest to pilotażowe, randomizowane, kontrolowane badanie mające na celu wygenerowanie danych, które można wykorzystać w przyszłych badaniach na dużą skalę, jeśli interwencja okaże się wykonalna, bezpieczna i wykaże trendy skuteczności. W związku z tym badacze wybrali wielkość próby 20 osób na grupę dla łącznie 40 uczestników. Wybrano próbę liczącą 40 uczestników, ponieważ uważa się, że jest to możliwe do osiągnięcia w ramach czasowych przeznaczonych na ukończenie badania pilotażowego zgodnie z wskaźnikami rekrutacji uczestników w klinice leczenia bólu. Celem jest ocena kluczowych parametrów badania, takich jak rekrutacja i zatrzymanie uczestników, randomizacja, powodzenie zaślepiania, akceptowalność interwencji, poziomy brakujących danych i wstępne wskazania skuteczności, w celu uzyskania informacji o obliczeniu wielkości próby do zasilania pełna próba.

Zastrzyki stawowe Facet (FJI):

FJI będzie podawany przez lekarza interwencyjnego zajmującego się leczeniem bólu zgodnie ze standardową procedurą kliniczną obowiązującą w klinice leczenia bólu Centrum Zdrowia św. Józefa. Zespół terapeutyczny określi, ile stawów zostanie poddanych iniekcji na podstawie standardowej oceny klinicznej.

Powtarzalna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (rTMS):

60 minut po podaniu lędźwiowego FJI uczestnicy wezmą udział w pierwszej sesji rTMS. rTMS zostanie dostarczony do kortykomotorycznej reprezentacji pierwszego grzbietowego mięśnia międzykostnego (FDI) po stronie przeciwnej do strony najgorszego LBP. Punkt aktywny i spoczynkowy próg motoryczny (rMT) FDI zostaną określone i zapisane przy użyciu systemu Brainsight Neuronavigation, aby zapewnić dokładną zmianę położenia cewki w trakcie i pomiędzy sesjami.

Hotspot i rMT będą potwierdzane i dostosowywane w razie potrzeby podczas każdej sesji interwencyjnej. Każda sesja rTMS będzie składać się z 40 ciągów po 5 sekund dostarczanych z częstotliwością 10 Hz, z intensywnością 95% spoczynkowego progu motorycznego dla mięśnia FDI i przerwą między pociągami wynoszącą 25 sekund (łącznie 2000 stymulacji w 20-minutowej sesji). Pozorowany rTMS zostanie dostarczony przy użyciu pozorowanej cewki o identycznym kolorze, rozmiarze i kształcie jak aktywna cewka rTMS. Cewka pozorowana wykorzystuje osłonę magnetyczną, która blokuje dostarczanie pola magnetycznego do skóry głowy, jednocześnie wytwarzając podobne kliknięcie podczas wyładowania. Wszystkie inne aspekty protokołu rTMS będą identyczne w warunkach aktywnych i pozorowanych.

Miary cząsteczek zapalnych:

Krew zostanie pobrana na początku badania, w 6. i 12. tygodniu w celu zbadania związku między markerami stanu zapalnego a odpowiedzią na leczenie. Aby uniknąć jakiejkolwiek interferencji z poziomem cytokin, wszyscy uczestnicy zostaną poproszeni o poszczenie przez noc przed pobraniem krwi. Post obejmuje powstrzymanie się od jedzenia, alkoholu, kofeiny i nikotyny przez 8-12 godzin przed pobraniem krwi.

Poufność i bezpieczeństwo danych:

Wszystkie dane badawcze będą przechowywane w formie elektronicznej na chronionym hasłem, zaszyfrowanym przez FireVault laptopie w biurze głównego badacza. Dostęp do danych badania i/lub dokumentacji medycznej będzie ograniczony wyłącznie do upoważnionego personelu badawczego. Dziennik główny z identyfikatorami będzie przechowywany oddzielnie od danych badania.

Uczestnik będzie mógł wycofać się w dowolnym momencie podczas zbierania danych. Dane nie będą mogły zostać wycofane, gdy zostaną połączone z danymi innych uczestników do testów statystycznych na potrzeby artykułu lub streszczenia, jednak dane te zostaną pozbawione elementów umożliwiających identyfikację.

Analiza statystyczna:

Wszystkie analizy statystyczne zostaną przeprowadzone przy użyciu oprogramowania R. Dane dotyczące wykonalności i bezpieczeństwa zostaną przeanalizowane za pomocą statystyk opisowych. Aby określić trendy skuteczności, zostaną przeprowadzone analizy bólu i niesprawności zgodnie z zamiarem leczenia i protokołem z wykorzystaniem analizy wariancji (ANOVA) w celu oceny zmian w grupach i różnic między grupami w czasie (przed/po). Wszystkie dane zostaną ocenione pod kątem normalności za pomocą testu Shapiro-Wilka. Dane o normalnym rozkładzie zostaną ocenione przy użyciu dwukierunkowych powtarzanych pomiarów ANOVA z 2 poziomami dla interwencji (aktywny rTMS/pozorowany rTMS) i poziomami dla czasu (0, 4, 8, 12 i 24 tygodnie) jako osobnymi czynnikami. Jeśli zostaną znalezione istotne interakcje grupa x czas, wówczas zostaną użyte testy post hoc Bonferroniego w celu określenia, które średnie różnią się istotnie od siebie. Dane nieparametryczne zostaną ocenione za pomocą testu U Manna-Whitneya na wyniki zmian między grupami. Wielkość efektu zostanie określona na podstawie częściowego η2 z zaplanowanych kontrastów. Wielkość efektów leczenia posłuży do ustalenia, czy warto w przyszłości przeprowadzić pełne badanie z randomizacją. Biorąc pod uwagę pilotażowy charakter tego badania, brakujące dane nie zostaną uzupełnione. W stosownych przypadkach zostaną zastosowane testy post hoc Bonferroniego. Wartość α zostanie ustawiona na 0,05 dla wszystkich testów.

Wyniki zostaną skorygowane pod kątem współczynnika fałszywych odkryć przy użyciu poprawki Benjaminiego-Hochberga, gdzie skorygowana wartość p < 0,05 zostanie uznana za istotną.

Współczynnik korelacji rang Spearmana zostanie określony w celu obliczenia korelacji między wynikami uzyskanymi z kwestionariusza NPRS a poziomami interleukin w surowicy.