Iniezione di steroidi rTMS e faccetta articolare nel mal di schiena cronico

Sfondo:

La lombalgia cronica (CLBP) è una delle condizioni di dolore cronico più comuni a livello globale. La fisiopatologia del CLBP è complessa e si ritiene che possano essere coinvolti sia i meccanismi del dolore nocicettivo che quello centrale. Le iniezioni delle faccette articolari (FJI) sono un intervento terapeutico di routine per i pazienti con CLBP recalcitrante ad altri tipi di trattamento. Tuttavia, è stato dimostrato che la FJI ha un'efficacia limitata a lungo termine con i pazienti che richiedono un'altra iniezione entro pochi mesi per controllare adeguatamente il dolore. Un'opzione per prolungare gli effetti analgesici della IFJ potrebbe essere quella di incorporare la stimolazione magnetica transcranica ripetitiva (rTMS) come terapia aggiuntiva. Gli studi hanno dimostrato che la rTMS può essere in grado di fornire sollievo dal dolore a lungo termine nei pazienti con CLBP. Tuttavia, la letteratura sulla rTMS nei pazienti con CLBP è limitata e nessuno studio ha esplorato la rTMS nei pazienti che ricevono FJI ricorrenti per il controllo del dolore.

Inoltre, i meccanismi attraverso i quali rTMS potrebbe esercitare effetti terapeutici sul CLBP non sono chiari. È stato dimostrato che la neuroinfiammazione mediata da citochine ha un ruolo chiave nell'inizio e nel mantenimento del dolore cronico. Prove crescenti suggeriscono che ciò è in parte dovuto alla sensibilizzazione dei nocicettori in seguito a lesioni tramite sovraregolazione di citochine pro-infiammatorie, come l'interleuchina 6 (IL-6). Se prolungata o eccessiva, questa sensibilizzazione può portare a cambiamenti nella plasticità sinaptica, contribuendo al dolore cronico. Il successo del trattamento è stato associato alla sottoregolazione di questi marcatori proinfiammatori e a una sovraregolazione delle citochine antinfiammatorie, come l'interleuchina 4 (IL-4). Recentemente, anche l'interleuchina 9 (IL-9) ha attirato l'attenzione per il suo ruolo nel dolore. Sebbene limitata, la letteratura disponibile su questa citochina ha dimostrato che ha un ruolo pro-risoluzione nel dolore cronico. Tuttavia, nessuno studio fino ad oggi ha esaminato questi marcatori infiammatori in associazione con il successo del trattamento rTMS.

Pertanto, gli obiettivi di questo studio sono determinare: (1) le tendenze verso la fattibilità, la tollerabilità, la sicurezza e la risposta percepita del paziente a un intervento combinato di rTMS e FJI, (2) se la rTMS combinata con le FJI (gruppo rTMS attivo) possa avere maggiori benefici per il dolore e la funzione rispetto alle sole FJI (gruppo fittizio rTMS) e (3) la relazione tra i livelli sierici delle citochine IL-4, IL-6 e IL-9 e la risposta al trattamento rTMS/FJI. I ricercatori ipotizzano che un intervento combinato di rTMS e FJI sia fattibile, tollerabile e sicuro e avrà effetti più ampi e duraturi sulla lombalgia cronica rispetto a un finto intervento di rTMS e FJI. Inoltre, si ipotizza che IL-4 e IL-9 saranno sovraregolati e IL-6 sottoregolati, rispetto al basale, in risposta all'intervento attivo di rTMS e FJI ma non in risposta all'intervento fittizio di rTMS e FJI. I livelli sierici di IL-4 e IL-9 saranno correlati negativamente, e IL-6 sarà correlato positivamente, con valutazioni soggettive per il dolore durante lo studio nel gruppo di trattamento e di controllo.

Disegno dello studio:

Questo studio pilota è uno studio randomizzato, controllato in cieco con partecipante e valutatore di stimolazioni magnetiche transcraniche ripetitive (rTMS) attive e fittizie in una popolazione di individui con CLBP, che stanno ricevendo FJI ricorrenti a intervalli da tre a sei mesi attraverso il St. Clinica del dolore di Giuseppe. L'intervento rTMS inizierà 1 ora dopo la FJI e includerà una fase di induzione di 2 settimane con rTMS attivo o fittizio somministrato 3 volte a settimana. Lo scopo della fase di induzione è rafforzare gli effetti della rTMS all'inizio del trattamento attraverso più sessioni in un periodo di tempo relativamente breve. Seguirà una fase di mantenimento e nelle settimane 3, 4, 6, 8 e 12 i partecipanti riceveranno una singola sessione rTMS attiva o fittizia. La gravità del dolore sarà valutata settimanalmente utilizzando un diario elettronico dal basale (dalla settimana di FJI fino alla settimana 24). La disabilità e la qualità della vita saranno valutate al basale, 4, 8, 12, 18 e 24 settimane. Il sangue verrà prelevato prima della FJI e nelle settimane 6 e 12.

Partecipanti:

Saranno reclutati quaranta adulti (≥18 anni) con CLBP che stanno attualmente ricevendo FJI ricorrenti per il controllo del CLBP presso la Clinica del dolore del Centro sanitario di St. Joseph a London, Ontario, Canada.

Misura di prova:

Si tratta di uno studio pilota randomizzato controllato progettato per generare dati che possono essere utilizzati per informare un futuro studio su larga scala qualora l'intervento appaia fattibile, sicuro e mostri tendenze di efficacia. Pertanto, i ricercatori hanno selezionato un campione di 20 individui per gruppo per un totale di 40 partecipanti. È stata selezionata una dimensione del campione di 40 partecipanti in quanto ciò è considerato realizzabile entro il periodo di tempo assegnato per il completamento dello studio pilota in base ai tassi di reclutamento dei partecipanti all'interno della clinica del dolore. L'obiettivo è valutare i parametri chiave dello studio, come il reclutamento e il mantenimento dei partecipanti, la randomizzazione, il successo dell'accecamento, l'accettabilità dell'intervento, i livelli di dati mancanti e le indicazioni preliminari di efficacia, per informare il calcolo di una dimensione del campione per alimentare un processo completo.

Iniezioni delle faccette articolari (FJI):

La FJI sarà somministrata da un medico del dolore interventista seguendo la procedura clinica standard per la Clinica del dolore del Centro sanitario di St. Joseph. Il team di trattamento determinerà quante articolazioni verranno iniettate in base alla loro valutazione clinica standard.

Stimolazione magnetica transcranica ripetitiva (rTMS):

60 minuti dopo la somministrazione del FJI lombare, i partecipanti parteciperanno alla loro prima sessione rTMS. La rTMS verrà erogata alla rappresentazione corticomotoria del primo muscolo interosseo dorsale (FDI) controlaterale al lato del peggior LBP. L'hotspot e la soglia motoria a riposo (rMT) dell'FDI saranno determinati e salvati utilizzando un sistema Brainsight Neuronavigation per garantire un accurato riposizionamento della bobina all'interno e tra le sessioni.

L'hotspot e l'rMT saranno confermati e adattati, se necessario, in ogni sessione di intervento. Ogni sessione rTMS sarà composta da 40 treni di 5s erogati a 10Hz, ad un'intensità del 95% della soglia motoria a riposo per il muscolo FDI e un intervallo tra i treni di 25s (totale di 2000 stimolazioni in una sessione di 20 minuti). Sham rTMS verrà erogato utilizzando una finta bobina di colore, dimensioni e forma identici a quella della bobina rTMS attiva. La finta bobina utilizza uno scudo magnetico che impedisce al campo magnetico di essere inviato al cuoio capelluto producendo un clic uditivo simile durante la scarica. Tutti gli altri aspetti del protocollo rTMS saranno identici tra le condizioni attive e fittizie.

Misure delle molecole infiammatorie:

Il sangue verrà prelevato al basale, alla settimana 6 e alla settimana 12 per esplorare l'associazione tra marcatori infiammatori e risposta al trattamento. Per evitare qualsiasi interferenza con i livelli di citochine, a tutti i partecipanti verrà chiesto di digiunare durante la notte prima del prelievo di sangue. Il digiuno include l'astensione dal cibo, dall'alcool, dalla caffeina e dalla nicotina per 8-12 ore prima della raccolta del sangue.

Riservatezza e sicurezza dei dati:

Tutti i dati dello studio verranno archiviati elettronicamente su un laptop protetto da password e crittografato con FireVault nell'ufficio del ricercatore principale. L'accesso ai dati dello studio e/o alle cartelle cliniche sarà limitato esclusivamente al personale dello studio autorizzato. Un registro principale con identificatori verrà archiviato separatamente dai dati dello studio.

Il partecipante potrà recedere in qualsiasi momento durante la raccolta dei dati. I dati non potranno essere ritirati una volta che sono stati messi in comune con i dati di altri partecipanti per test statistici ai fini di un articolo o di un abstract, tuttavia questi dati saranno resi anonimi.

Analisi statistica:

Tutte le analisi statistiche saranno effettuate utilizzando il software R. I dati di fattibilità e sicurezza saranno analizzati utilizzando statistiche descrittive. Per determinare le tendenze di efficacia, verranno eseguite analisi del dolore e della disabilità in base all'intenzione di trattare e per protocollo utilizzando l'analisi della varianza (ANOVA) per valutare il cambiamento all'interno dei gruppi e le differenze tra i gruppi nel tempo (pre/post). Tutti i dati saranno valutati per la normalità utilizzando il test di Shapiro-Wilk. I dati normalmente distribuiti saranno valutati utilizzando misure ripetute a 2 vie di ANOVA con 2 livelli per l'intervento (rTMS attivo/sham rTMS) e livelli per il tempo (0, 4, 8, 12 e 24 settimane) come fattori separati. Se vengono rilevate interazioni significative gruppo x tempo, verranno utilizzati i test post hoc di Bonferroni per determinare quali medie sono significativamente diverse l'una dall'altra. I dati non parametrici saranno valutati tramite un test U di Mann-Whitney sui punteggi di cambiamento tra i gruppi. La dimensione dell'effetto sarà determinata utilizzando η2 parziale dai contrasti pianificati. La dimensione degli effetti del trattamento verrà utilizzata per determinare se valga la pena condurre uno studio controllato randomizzato completo in futuro. Data la natura pilota di questo studio, i dati mancanti non verranno sostituiti. I test post hoc di Bonferroni saranno applicati se del caso. L'α sarà fissato a 0,05 per tutti i test.

I risultati saranno corretti per il tasso di false scoperte utilizzando la correzione Benjamini-Hochberg in cui un valore p aggiustato di <0,05 sarà considerato significativo.

Il coefficiente di correlazione del rango di Spearman sarà determinato per calcolare la correlazione tra i punteggi ottenuti dal questionario NPRS ei livelli sierici di interleuchina.