рТМС и инъекции стероидов в фасеточные суставы при хронической боли в спине

Фон:

Хроническая боль в нижней части спины (ХЛБС) является одним из наиболее распространенных хронических болевых состояний во всем мире. Патофизиология CLBP сложна, и считается, что могут быть задействованы как ноцицептивные, так и центральные болевые механизмы. Инъекции в фасеточные суставы (ФИС) являются рутинным терапевтическим вмешательством для пациентов с ХБП, которые не поддаются другим видам лечения. Однако было показано, что FJI имеет ограниченную долгосрочную эффективность у пациентов, нуждающихся в повторной инъекции в течение нескольких месяцев для адекватного контроля боли. Одним из вариантов продления обезболивающего эффекта ФПИ может быть включение повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции (рТМС) в качестве дополнительной терапии. Исследования показали, что рТМС может обеспечить долгосрочное облегчение боли у пациентов с ХБП. Однако литература по rTMS у пациентов с CLBP ограничена, и ни одно исследование не изучало rTMS у пациентов, получающих повторные FJI для контроля боли.

Кроме того, механизмы, посредством которых rTMS может оказывать терапевтическое воздействие на CLBP, неясны. Было показано, что цитокин-опосредованное нейровоспаление играет ключевую роль в инициировании и поддержании хронической боли. Все больше данных свидетельствует о том, что это отчасти связано с сенсибилизацией ноцицепторов после травмы за счет усиления провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин 6 (IL-6). Если эта сенсибилизация длительная или чрезмерная, она может привести к изменениям синаптической пластичности, способствуя возникновению хронической боли. Успех лечения был связан с подавлением этих провоспалительных маркеров и повышением активности противовоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин 4 (ИЛ-4). Недавно интерлейкин 9 (IL-9) также привлек внимание своей ролью в боли. Доступная литература по этому цитокину, хотя и ограниченная, показала, что он играет роль в разрешении хронической боли. Однако на сегодняшний день ни одно исследование не изучало эти воспалительные маркеры в связи с успехом лечения рТМС.

Таким образом, цели этого исследования заключаются в том, чтобы определить: (1) тенденции в отношении осуществимости, переносимости, безопасности и воспринимаемой реакции пациента на комбинированное вмешательство рТМС и ФПИ, (2) может ли рТМС в сочетании с ФПИ (активная группа рТМС) иметь больше преимуществ в отношении боли и функции, чем только FJI (группа имитации rTMS), и (3) взаимосвязь между сывороточными уровнями цитокинов IL-4, IL-6 и IL-9 и реакцией на лечение rTMS / FJI. Исследователи предполагают, что комбинированное вмешательство rTMS и FJI осуществимо, переносимо и безопасно и будет иметь более выраженный и продолжительный эффект при хронической боли в пояснице, чем имитация вмешательства rTMS и FJI. Кроме того, предполагается, что IL-4 и IL-9 будут повышаться, а IL-6 подавляться относительно исходного уровня в ответ на активное вмешательство rTMS и FJI, но не в ответ на фиктивное вмешательство rTMS и FJI. Уровни IL-4 и IL-9 в сыворотке будут отрицательно коррелировать, а IL-6 положительно коррелировать с субъективными оценками боли на протяжении всего исследования в группе лечения и в контрольной группе.

Дизайн исследования:

Это пилотное исследование представляет собой рандомизированное слепое контролируемое исследование активной и фиктивной повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции (rTMS) в популяции людей с CLBP, которые получают повторяющиеся FJI с интервалами от трех до шести месяцев через St. Клиника боли Джозефа. Вмешательство rTMS начнется через 1 час после FJI и будет включать 2-недельную фазу индукции с активной или фиктивной rTMS, проводимой 3 раза в неделю. Цель фазы индукции состоит в том, чтобы усилить эффекты рТМС в начале лечения с помощью нескольких сеансов за относительно короткий период времени. Последует поддерживающая фаза, и на 3, 4, 6, 8 и 12 неделе участники получат один активный или фиктивный сеанс rTMS. Тяжесть боли будет оцениваться еженедельно с использованием электронного дневника от исходного уровня (неделя FJI до недели 24). Инвалидность и качество жизни будут оцениваться на исходном уровне, через 4, 8, 12, 18 и 24 недели. Кровь будет взята до FJI и на 6-й и 12-й неделях.

Участники:

Будут набраны сорок взрослых (≥18 лет) с CLBP, которые в настоящее время получают повторяющиеся FJI для контроля CLBP в Клинике боли Центра здоровья Св. Иосифа в Лондоне, Онтарио, Канада.

Размер образца:

Это пилотное рандомизированное контролируемое исследование, предназначенное для получения данных, которые можно использовать для информирования будущих крупномасштабных испытаний, если вмешательство окажется осуществимым, безопасным и продемонстрирует тенденции эффективности. Таким образом, исследователи выбрали размер выборки из 20 человек на группу, всего 40 участников. Был выбран размер выборки из 40 участников, так как это считается достижимым в течение времени, отведенного для завершения пилотного исследования, в соответствии с показателями набора участников в клинике боли. Цель состоит в том, чтобы оценить ключевые параметры исследования, такие как набор и удержание участников, рандомизация, успех ослепления, приемлемость вмешательства, уровни недостающих данных и предварительные показатели эффективности, чтобы дать информацию для расчета размера выборки для включения в исследование. полное испытание.

Инъекции в фасеточные суставы (FJI):

FJI будет проводиться интервенционным врачом по обезболиванию в соответствии со стандартной клинической процедурой для Клиники боли Центра здоровья Св. Иосифа. Лечебная бригада определит, сколько суставов будет инъецировано, на основе их стандартной клинической оценки.

Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция (рТМС):

Через 60 минут после введения поясничного FJI участники примут участие в своем первом сеансе rTMS. rTMS будет доставлен в кортикомоторное представительство первой дорсальной межкостной (FDI) мышцы, контралатеральной стороне наихудшей LBP. Точка доступа и двигательный порог покоя (rMT) FDI будут определяться и сохраняться с помощью системы Brainsight Neuronavigation, чтобы обеспечить точное изменение положения катушки во время и между сеансами.

Точка доступа и rMT будут подтверждаться и при необходимости корректироваться на каждом сеансе вмешательства. Каждая сессия rTMS будет состоять из 40 серий по 5 секунд, выполняемых с частотой 10 Гц, с интенсивностью 95% от двигательного порога покоя для мышцы FDI и интервалом между тренировками 25 секунд (всего 2000 стимуляций за 20-минутный сеанс). Имитация rTMS будет доставлена ​​с использованием имитационной катушки того же цвета, размера и формы, что и активная rTMS-катушка. В имитационной катушке используется магнитный экран, который блокирует передачу магнитного поля на кожу головы, при этом производя аналогичный слуховой щелчок во время разряда. Все остальные аспекты протокола rTMS будут одинаковыми для активных и фиктивных условий.

Меры воспалительных молекул:

Кровь будет взята на исходном уровне, на 6-й и 12-й неделе для изучения связи между маркерами воспаления и реакцией на лечение. Чтобы избежать какого-либо влияния на уровень цитокинов, всем участникам будет предложено голодать в течение ночи перед забором крови. Голодание включает воздержание от пищи, алкоголя, кофеина и никотина в течение 8-12 часов до забора крови.

Конфиденциальность и безопасность данных:

Все данные исследования будут храниться в электронном виде на защищенном паролем ноутбуке с шифрованием FireVault в офисе главного исследователя. Доступ к данным исследования и/или медицинским записям будет ограничен только авторизованным исследовательским персоналом. Основной журнал с идентификаторами будет храниться отдельно от данных исследования.

Участник сможет выйти в любой момент во время сбора данных. Данные не могут быть отозваны после того, как они будут объединены с данными других участников для статистических испытаний в целях статьи или реферата, однако эти данные будут деидентифицированы.

Статистический анализ:

Все статистические анализы будут проводиться с использованием программного обеспечения R. Данные о целесообразности и безопасности будут проанализированы с использованием описательной статистики. Чтобы определить тенденции эффективности, анализы боли и нетрудоспособности будут выполняться в соответствии с намерением лечить и протоколом с использованием дисперсионного анализа (ANOVA) для оценки изменений внутри групп и различий между группами с течением времени (до/после). Все данные будут оцениваться на предмет нормальности с использованием теста Шапиро-Уилка. Нормально распределенные данные будут оцениваться с использованием двусторонних повторных измерений ANOVA с двумя уровнями вмешательства (активная рТМС/ложная рТМС) и уровнями времени (0, 4, 8, 12 и 24 недели) в качестве отдельных факторов. Если будут обнаружены значительные групповые взаимодействия во времени, то будут использоваться апостериорные тесты Бонферрони, чтобы определить, какие средние значения значительно отличаются друг от друга. Непараметрические данные будут оцениваться с помощью U-критерия Манна-Уитни по изменению показателей между группами. Величина эффекта будет определяться с использованием парциального η2 от запланированных контрастов. Величина эффектов лечения будет использоваться для определения целесообразности проведения полного рандомизированного контролируемого исследования в будущем. Учитывая экспериментальный характер этого испытания, отсутствующие данные не будут заменены. При необходимости будут применяться апостериорные тесты Бонферрони. Значение α будет установлено на уровне 0,05 для всех тестов.

Результаты будут скорректированы на частоту ложных открытий с использованием поправки Бенджамини-Хохберга, где скорректированное значение p <0,05 будет считаться значимым.

Коэффициент ранговой корреляции Спирмена будет определяться для расчета корреляции между баллами, полученными из опросника NPRS, и уровнями интерлейкина в сыворотке.