Untersuchung der Diagnose und Pathophysiologie von Lungenembolien (APE 1-Studie)

EINLEITUNG Dieses Projekt untersucht sowohl die szintigraphische Diagnose als auch die Pathophysiologie der Rechtsherzbelastung bei akuter Lungenembolie. Der Hauptzweck besteht darin, verschiedene szintigraphische Methoden mit der Lungenangiographie als Referenzstandard zu validieren (Zweck A). Darüber hinaus untersucht dieses Projekt die relativen Beiträge von 1) Gefäßobstruktion, 2) vasoaktiven Mediatoren und 3) Komorbidität zur Entstehung einer Rechtsherzbelastung (Zweck B).

HINTERGRUND ZWECK A Eine akute Lungenembolie ist eine lebensbedrohliche Erkrankung. Ein frühzeitiges Eingreifen kann lebensrettend sein, die Behandlung ist jedoch mit schwerwiegenden Nebenwirkungen verbunden. Daher ist eine genaue Diagnose erforderlich. Das klinische Bild und die körperliche Untersuchung haben sich hierfür als unzureichend erwiesen. Dies gilt auch für grundlegende diagnostische Untersuchungen, z.B. Elektrokardiographie, arterielle Blutgasanalyse und Röntgenaufnahme des Brustkorbs, die als Standardtests bei Patienten mit Symptomen gelten, die auf eine Herz-Lungen-Erkrankung hinweisen.

Die Lungenszintigraphie gilt seit mehreren Jahrzehnten als Eckpfeiler der Diagnostik akuter Lungenembolien. Mit einer Gammakamera werden nach intravenöser Injektion radioaktiv markierter Mikropartikel planare zweidimensionale Bilder der Lungenperfusion erstellt, die Perfusionsdefekte darstellen, die z. B. durch Lungenentzündung verursacht werden. eine Lungenembolie. Ebenso kann die Beatmungsfunktion zweidimensional durch planare szintigraphische Bildgebung nach Inhalation eines radioaktiven Gases oder Aerosols beurteilt werden. Die Lungenszintigraphie weist bestimmte Einschränkungen auf, die hauptsächlich mit der Bildinterpretation zusammenhängen. Die auf der kombinierten Ventilations-Perfusions-Szintigraphie basierenden PIOPED-Kriterien haben sich weltweit durchgesetzt, sind jedoch häufig nicht eindeutig und führen zu Missverständnissen. Ein anderer Satz von Interpretationskriterien, der von der PISA-PED-Studiengruppe bereitgestellt wird, basiert ausschließlich auf der Perfusionsbildgebung. Im Gegensatz zu den PIOPED-Kriterien sind die PISA-PED-Kriterien stets aussagekräftig und weisen sowohl eine hohe Sensitivität als auch Spezifität auf. Letztere haben jedoch nicht die gleiche breite Akzeptanz gefunden wie die PIOPED-Kriterien. Es bleibt ungewiss, welche Kriterien die Diagnose einer akuten Lungenerkrankung besser bestätigen oder ausschließen können. Ein prospektiver Versuch, der sowohl die PIOPED-Kriterien (original und überarbeitet) als auch die PISA-PED-Kriterien anhand eines gültigen Referenzstandards evaluiert, erscheint daher angemessen.

Die ressourcenintensivere Einzelphotonen-Emissions-Computertomographie (SPECT) erfährt in der Diagnostik akuter Lungenembolien in jüngster Zeit erneut großes Interesse, es bleibt jedoch unklar, ob diese Technik im Vergleich zur konventionellen planaren Bildgebung zusätzliche Informationen bietet. SPECT bietet dreidimensionale Bilder, ansonsten ähnelt die Technik den für planare Bilder beschriebenen Methoden. Die Kombination der PISA-PED-Kriterien und der SPECT-Bildgebung wurde noch nicht in einer prospektiven Studie getestet, scheint aber äußerst relevant zu sein.

Da die Diagnose bei ein und demselben Patienten oft mehrfach gestellt wird, ist die Fähigkeit, akute und chronische Veränderungen im Szintigramm unterscheiden zu können, unerlässlich. Es ist jedoch unklar, in welchem ​​Ausmaß und wie schnell sich die szintigraphischen Veränderungen zurückbilden. Dies hat große Auswirkungen auf die szintigraphische Kontrolle von Patienten, die sich von einer akuten Lungenembolie erholen.

Eine Studie zu den oben genannten Aussagen erfordert eine zuverlässige Methode, um zu testen, ob der Patient an einer akuten Lungenembolie leidet oder nicht: einen Referenzstandard. Traditionell gilt die Lungenangiographie als Referenzstandard bei akuten Lungenembolien, doch nur wenige neuere Studien nutzen diese Technik.

HINTERGRUND FÜR ZWECK B Eine Überlastung des rechten Herzens ist ein häufiger Befund bei akuter Lungenembolie. Sie ist eine Folge des plötzlichen Druckanstiegs im Lungenkreislauf. Zur Darstellung dieses Krankheitsbildes eignet sich die Ultraschalluntersuchung des Herzens mittels Echokardiographie, wobei dieser Befund bei einem Patienten mit akuter Lungenembolie mit einer deutlich schlechteren Prognose einhergeht. Der Grad der Rechtsherzbelastung wird nicht ausschließlich durch die Ausdehnung oder Größe des Embolus bestimmt. Es gibt erhebliche Hinweise auf den Einfluss sowohl der Komorbidität als auch der Freisetzung vasoaktiver Mediatoren auf das Ausmaß der Rechtsherzbelastung. Das genaue Zusammenspiel dieser drei Faktoren ist beim Menschen noch nicht vollständig geklärt. Allerdings kann dies erhebliche Auswirkungen auf die Therapie haben, da eine pharmakologische Manipulation des Gefäßtonus im Lungenkreislauf möglich ist. Diese Behandlung ist jedoch nicht ohne Risiko, und noch keine gut konzipierte Studie hat sich mit diesen Problemen bei Patienten mit akuter Lungenembolie befasst. Mehrere Fallberichte über eine erfolgreiche Behandlung mit Vasodilatation, z.B. mit inhaliertem Stickstoffmonoxid, wurden veröffentlicht. Ein tiefergehendes Verständnis der Ätiologie der akuten Rechtsherzinsuffizienz bei akuter Lungenembolie ist daher wünschenswert. Welchen individuellen Beitrag leisten 1) die Gerinnselbelastung, 2) die Freisetzung vasoaktiver Mediatoren und 3) die Komorbidität?

Kürzlich wurde die akute Lungenembolie je nach klinischem Erscheinungsbild und echokardiographischen Befunden in drei Kategorien eingeteilt: 1) massiv; bei dem der Patient einen Herzstillstand oder einen kardiogenen Schock erleidet. Die meisten Behörden sind sich einig, dass diese Patienten mit Fibrinolytika behandelt werden sollten. 2) Nicht massiv; ohne Anzeichen eines Schocks oder einer Belastung des rechten Herzens. Bei diesen Patienten besteht keine Indikation für Fibrinolytika. 3) Submassiv; ohne Anzeichen eines Schocks, aber echokardiographische Befunde, die mit einer Rechtsherzbelastung vereinbar sind. Die Indikation für eine fibrinolytische Behandlung in dieser letzten Gruppe ist ungeklärt. In dieser Studie wird untersucht, ob einfache Methoden, z.B. Die periphere Blutentnahme und die Perfusionsszintigraphie können den primären Mechanismus bei der Entstehung einer Rechtsherzbelastung beim einzelnen Patienten bestimmen.

Eine spätere (noch nicht geplante) Interventionsstudie, die auf den oben genannten Erkenntnissen basiert, könnte sich dann mit der folgenden Frage befassen: Sollte der Patient mit submassiver Lungenembolie eine Behandlung mit fibrinolytischen Mitteln erhalten (bei starker Blutgerinnselbelastung und geringer pulmonaler Vasokonstriktion)? oder Vasodilatatoren (geringe Gerinnselbelastung, starke pulmonale Vasokonstriktion)?