Étude du diagnostic et de la physiopathologie de l'embolie pulmonaire (essai APE 1)

INTRODUCTION Ce projet évalue à la fois le diagnostic scintigraphique et la physiopathologie de l'effort cardiaque droit dans l'embolie pulmonaire aiguë. Les objectifs principaux sont de valider différentes méthodes scintigraphiques avec l'angiographie pulmonaire comme standard de référence (objectif A). De plus, ce projet examine les contributions relatives de 1) l'obstruction vasculaire, 2) les médiateurs vasoactifs et 3) la comorbidité à la génération de la tension cardiaque droite (but B).

CONTEXTE DE L'OBJET A L'embolie pulmonaire aiguë est une affection potentiellement mortelle. Une intervention précoce peut sauver des vies, mais le traitement est associé à des effets secondaires graves. Ainsi, établir un diagnostic précis est nécessaire. La présentation clinique et l'examen physique se sont révélés insuffisants à cette fin. Ceci est également vrai pour les examens diagnostiques de base, par ex. l'électrocardiographie, l'analyse des gaz du sang artériel et la radiographie pulmonaire, qui sont considérés comme des tests standard chez les patients présentant des symptômes compatibles avec une maladie cardio-pulmonaire.

Depuis plusieurs décennies, la scintigraphie pulmonaire est considérée comme la pierre angulaire du diagnostic de l'embolie pulmonaire aiguë. Des images bidimensionnelles planes de la perfusion pulmonaire sont obtenues à l'aide d'une gamma-caméra après injection intraveineuse de microparticules radiomarquées, illustrant les défauts de perfusion causés par ex. une embolie pulmonaire. De même, la fonction ventilatoire peut être évaluée en deux dimensions par imagerie scintigraphique planaire suite à l'inhalation d'un gaz radioactif ou d'un aérosol. La scintigraphie pulmonaire présente certaines limites, principalement liées à l'interprétation des images. Les critères PIOPED, basés sur la scintigraphie combinée ventilation-perfusion, sont mondialement acceptés, mais sont souvent peu concluants et donnent lieu à des malentendus. Un ensemble différent de critères d'interprétation, fourni par le groupe d'étude PISA-PED, est basé uniquement sur l'imagerie de perfusion. Contrairement aux critères PIOPED, les critères PISA-PED sont toujours concluants et présentent à la fois une sensibilité et une spécificité élevées. Ces derniers n'ont toutefois pas obtenu la même acceptation généralisée que les critères PIOPED. Il reste incertain quel ensemble de critères est le meilleur pour confirmer ou exclure le diagnostic d'affection pulmonaire aiguë. Un essai prospectif évaluant à la fois les critères PIOPED (initiaux et révisés) et les critères PISA-PED par rapport à une norme de référence valide semble donc approprié.

La tomographie d'émission monophotonique (SPECT), plus exigeante en ressources, a récemment fait l'objet d'un regain d'intérêt pour le diagnostic de l'embolie pulmonaire aiguë, mais il n'est pas clair si cette technique offre des informations supplémentaires par rapport à l'imagerie planaire conventionnelle. SPECT offre des images en trois dimensions, mais sinon la technique est similaire aux méthodes décrites pour les images planes. La combinaison des critères PISA-PED et de l'imagerie SPECT n'a pas encore été testée dans un essai prospectif, mais elle semble très pertinente.

Le diagnostic étant souvent suspecté plusieurs fois chez le même patient, la capacité à distinguer les modifications aiguës et chroniques des scintigrammes est essentielle. Il n'est cependant pas clair dans quelle mesure et à quelle vitesse les changements scintigraphiques disparaissent. Ceci a de grandes implications dans le contrôle scintigraphique des patients se remettant d'une embolie pulmonaire aiguë.

Un essai concernant les déclarations ci-dessus nécessite une méthode fiable pour tester si le patient souffre ou non d'embolie pulmonaire aiguë : un standard de référence. L'angiographie pulmonaire est traditionnellement conçue comme la norme de référence dans l'embolie pulmonaire aiguë, mais seules quelques études récentes utilisent cette technique.

CONTEXTE DE L'OBJECTIF B L'effort cardiaque droit est une constatation courante dans l'embolie pulmonaire aiguë. C'est le résultat de l'augmentation soudaine de la pression dans la circulation pulmonaire. L'examen échographique du cœur par échocardiographie est approprié pour démontrer cette condition et cette découverte chez un patient présentant une embolie pulmonaire aiguë est associée à un pronostic considérablement plus sombre. Le degré d'effort cardiaque droit n'est pas exclusivement déterminé par l'extension ou la taille de l'embolie. Il existe des preuves substantielles de l'influence de la comorbidité et de la libération de médiateurs vasoactifs sur l'étendue de la tension cardiaque droite. L'interaction exacte entre ces trois facteurs n'est pas complètement comprise chez l'homme. Cependant, cela peut avoir des implications importantes sur le traitement, car la manipulation pharmacologique du tonus vasculaire dans la circulation pulmonaire est possible. Ce traitement n'est cependant pas sans risque et aucune étude bien conçue n'a encore abordé ces problèmes chez les patients atteints d'embolie pulmonaire aiguë. Plusieurs rapports de cas sur un traitement réussi avec vasodilatation, par ex. avec du monoxyde d'azote inhalé, ont été publiés. Une compréhension plus approfondie de l'étiologie de l'insuffisance cardiaque droite aiguë dans l'embolie pulmonaire aiguë est donc souhaitable. Quelle est la contribution individuelle de 1) la charge de caillots, 2) la libération de médiateurs vasoactifs et 3) la comorbidité ?

Récemment, l'embolie pulmonaire aiguë a été divisée en trois catégories selon la présentation clinique et les résultats échocardiographiques : 1) massive ; dans lequel le patient souffre d'un arrêt cardiaque ou d'un choc cardiogénique. La plupart des autorités conviennent que ces patients doivent être traités avec des agents fibrinolytiques. 2) non massif ; sans aucun signe de choc ni d'effort cardiaque droit. Chez ces patients, il n'y a pas d'indication pour les agents fibrinolytiques. 3) Sous-massif ; sans manifestations de choc mais avec des résultats échocardiographiques compatibles avec une tension cardiaque droite. L'indication de traitement fibrinolytique dans ce dernier groupe n'est pas résolue. Cette étude déterminera si des méthodes simples, par ex. le prélèvement de sang périphérique et la scintigraphie de perfusion peuvent déterminer le mécanisme principal dans la génération de la tension cardiaque droite chez le patient individuel.

Une étude d'intervention ultérieure (non encore planifiée) basée sur les connaissances susmentionnées pourrait alors répondre à la question suivante : le patient atteint d'embolie pulmonaire sous-massive doit-il recevoir un traitement avec des agents fibrinolytiques (en cas de charge caillotique majeure et de degré mineur de vasoconstriction pulmonaire) ? ou vasodilatateurs (charge mineure de caillots, degré majeur de vasoconstriction pulmonaire) ?