Исследование диагностики и патофизиологии легочной эмболии (испытание APE 1)

ВВЕДЕНИЕ Этот проект оценивает как сцинтиграфическую диагностику, так и патофизиологию деформации правых отделов сердца при острой тромбоэмболии легочной артерии. Основная цель состоит в проверке различных сцинтиграфических методов с легочной ангиографией в качестве эталона (цель А). Кроме того, в этом проекте исследуется относительный вклад 1) сосудистой обструкции, 2) вазоактивных медиаторов и 3) сопутствующих заболеваний в возникновение напряжения правых отделов сердца (цель B).

ПРЕДПОСЫЛКИ ДЛЯ ЦЕЛИ A Острая легочная эмболия является опасным для жизни состоянием. Раннее вмешательство может спасти жизнь, но лечение связано с серьезными побочными эффектами. Таким образом, установление точного диагноза необходимо. Клиническая картина и физикальное обследование оказались недостаточными для этой цели. Это также верно для основных диагностических исследований, т.е. электрокардиография, анализ газов артериальной крови и рентген грудной клетки, которые считаются стандартными тестами у пациентов с симптомами, характерными для сердечно-легочного заболевания.

В течение нескольких десятилетий сцинтиграфия легких считалась краеугольным камнем в диагностике острой легочной эмболии. Плоские двумерные изображения легочной перфузии получают с помощью гамма-камеры после внутривенной инъекции микрочастиц, меченных радиоактивным изотопом, изображая дефекты перфузии, вызванные, например, легочная эмболия. Точно так же вентиляционную функцию можно оценить двумерно с помощью планарной сцинтиграфии после вдыхания радиоактивного газа или аэрозоля. Сцинтиграфия легких имеет определенные ограничения, в первую очередь связанные с интерпретацией изображения. Критерии PIOPED, основанные на комбинированной вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии, получили всемирное признание, но часто неубедительны и вызывают недоразумения. Другой набор критериев интерпретации, предоставленный исследовательской группой PISA-PED, основан исключительно на визуализации перфузии. В отличие от критериев PIOPED, критерии PISA-PED всегда являются убедительными и демонстрируют как высокую чувствительность, так и специфичность. Последние, однако, не получили такого же широкого признания, как критерии PIOPED. Остается неясным, какой набор критериев лучше для подтверждения или исключения диагноза острого легкого. Таким образом, проспективное исследование, оценивающее как критерии PIOPED (исходный и пересмотренный), так и критерии PISA-PED в сравнении с действительным эталонным стандартом, представляется целесообразным.

В последнее время возобновился интерес к однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ), требующей больших ресурсов, в диагностике острой легочной эмболии, но остается неясным, дает ли этот метод дополнительную информацию по сравнению с обычной планарной визуализацией. ОФЭКТ предлагает трехмерные изображения, но в остальном техника аналогична методам, описанным для плоских изображений. Комбинация критериев PISA-PED и ОФЭКТ еще не тестировалась в проспективных исследованиях, но представляется весьма актуальной.

Поскольку диагноз часто подозревают несколько раз у одного и того же больного, способность различать острые и хронические изменения на сцинтиграммах имеет важное значение. Однако неясно, в какой степени и как быстро разрешаются сцинтиграфические изменения. Это имеет большое значение для сцинтиграфического контроля пациентов, выздоравливающих от острой легочной эмболии.

Испытание в отношении приведенных выше утверждений требует надежного метода проверки того, страдает ли пациент острой легочной эмболией или нет: эталонный стандарт. Легочная ангиография традиционно считается эталоном при острой тромбоэмболии легочной артерии, но эта методика используется лишь в нескольких новых исследованиях.

ПРЕДПОСЫЛКИ ДЛЯ ЦЕЛИ B. Перенапряжение правых отделов сердца является частым признаком острой тромбоэмболии легочной артерии. Это результат внезапного повышения давления в малом круге кровообращения. Ультрасонографическое исследование сердца с помощью эхокардиографии подходит для демонстрации этого состояния, и это обнаружение у пациента с острой легочной эмболией связано со значительно худшим прогнозом. Степень деформации правых отделов сердца определяется не только протяженностью или размером эмбола. Имеются существенные доказательства влияния как сопутствующей патологии, так и высвобождения вазоактивных медиаторов на степень перегрузки правых отделов сердца. Точное взаимодействие между этими тремя факторами у людей до конца не изучено. Хотя это может иметь существенное значение для терапии, поскольку возможно фармакологическое манипулирование тонусом сосудов малого круга кровообращения. Это лечение, однако, не лишено риска, и ни одно хорошо спланированное исследование не рассматривало эти проблемы у пациентов с острой легочной эмболией. Несколько сообщений о случаях успешного лечения с помощью вазодилатации, например. с вдыханием оксида азота. Поэтому желательно более глубокое понимание этиологии острой правожелудочковой недостаточности при острой тромбоэмболии легочной артерии. Каков индивидуальный вклад 1) массы сгустка, 2) высвобождения вазоактивных медиаторов и 3) сопутствующей патологии?

В последнее время острую легочную эмболию делят на три категории в зависимости от клинической картины и эхокардиографических данных: 1) массивная; при котором пациент страдает от остановки сердца или кардиогенного шока. Большинство специалистов согласны с тем, что таких пациентов следует лечить фибринолитиками. 2) немассивные; без признаков шока или перенапряжения правых отделов сердца. У этих пациентов нет показаний к применению фибринолитических средств. 3) субмассивные; без признаков шока, но с эхокардиографическими данными, соответствующими перенапряжению правых отделов сердца. Показания для фибринолитического лечения в этой последней группе не решены. В этом исследовании будет рассмотрен вопрос о том, могут ли простые методы, т.е. Забор периферической крови и перфузионная сцинтиграфия могут определить первичный механизм возникновения деформации правых отделов сердца у отдельного пациента.

Более позднее (еще не запланированное) интервенционное исследование, основанное на вышеупомянутых знаниях, могло бы ответить на следующий вопрос: следует ли пациенту с субмассивной тромбоэмболией легочной артерии получать лечение фибринолитическими агентами (в случае большой массы тромба и незначительной степени легочной вазоконстрикции) или сосудорасширяющие средства (незначительное образование тромбов, значительная степень легочной вазоконстрикции)?