Studium diagnostiky a patofyziologie plicní embolie (APE 1 Trial)

ÚVOD Tento projekt hodnotí jak scintigrafickou diagnostiku, tak patofyziologii natažení pravého srdce u akutní plicní embolie. Primárním účelem je validace různých scintigrafických metod s plicní angiografií jako referenčním standardem (účel A). Dále tento projekt zkoumá relativní příspěvky 1) vaskulární obstrukce, 2) vazoaktivních mediátorů a 3) komorbidity ke vzniku pravostranného srdečního napětí (účel B).

POZADÍ ÚČELŮ Akutní plicní embolie je život ohrožující stav. Včasný zásah může zachránit život, ale léčba je spojena se závažnými vedlejšími účinky. Proto je nutné stanovit přesnou diagnózu. Klinický obraz a fyzikální vyšetření se pro tento účel ukázaly jako nedostatečné. To platí i pro základní diagnostická vyšetření, např. elektrokardiografie, analýza arteriálních krevních plynů a rentgen hrudníku, které jsou považovány za standardní testy u pacientů se symptomy odpovídajícími kardiopulmonálnímu onemocnění.

Po několik desetiletí byla scintigrafie plic považována za základní kámen v diagnostice akutní plicní embolie. Rovinné dvourozměrné obrazy plicní perfuze jsou získány pomocí gama kamery po intravenózní injekci radioaktivně značených mikročástic, zobrazující perfuzní defekty způsobené např. plicní embolie. Podobně může být ventilační funkce hodnocena dvourozměrně pomocí planárního scintigrafického zobrazení po inhalaci radioaktivního plynu nebo aerosolu. Scintigrafie plic má určitá omezení, související především s interpretací obrazu. Kritéria PIOPED, založená na kombinované ventilačně-perfuzní scintigrafii, si získala celosvětové uznání, ale často jsou neprůkazná a vedou k nedorozuměním. Odlišný soubor interpretačních kritérií, který poskytuje studijní skupina PISA-PED, je založen pouze na perfuzním zobrazení. Na rozdíl od kritérií PIOPED jsou kritéria PISA-PED vždy průkazná a vykazují vysokou senzitivitu i specificitu. Ta však nezískala tak široké přijetí jako kritéria PIOPED. Zůstává nejisté, který soubor kritérií je lepší pro potvrzení nebo vyloučení diagnózy akutního plicního onemocnění. Prospektivní studie hodnotící jak kritéria PIOPED (původní a revidovaná), tak kritéria PISA-PED podle platného referenčního standardu se proto zdá být vhodná.

Jednofotonová emisní počítačová tomografie (SPECT) náročnější na zdroje byla v poslední době předmětem obnoveného zájmu o diagnostiku akutní plicní embolie, ale zůstává nejasné, zda tato technika nabízí další informace ve srovnání s konvenčním planárním zobrazováním. SPECT nabízí trojrozměrné snímky, ale jinak je technika podobná metodám popsaným pro planární snímky. Kombinace kritérií PISA-PED a zobrazení SPECT nebyla dosud testována v prospektivní studii, ale zdá se být vysoce relevantní.

Vzhledem k tomu, že diagnóza je často podezřelá u stejného pacienta několikrát, je schopnost rozlišit akutní a chronické změny na scintigramech zásadní. Není však jasné, do jaké míry a jak rychle scintigrafické změny odezní. To má velké důsledky pro scintigrafickou kontrolu pacientů zotavujících se z akutní plicní embolie.

Studie týkající se výše uvedených tvrzení vyžaduje spolehlivou metodu pro testování, zda pacient trpí akutní plicní embolií či nikoli: referenční standard. Plicní angiografie je tradičně považována za referenční standard u akutní plicní embolie, ale pouze několik novějších studií používá tuto techniku.

POZADÍ PRO ÚČEL B Natažení pravého srdce je běžným nálezem u akutní plicní embolie. Je to důsledek náhlého zvýšení tlaku v plicním oběhu. K průkazu tohoto stavu je vhodné ultrasonografické vyšetření srdce echokardiografií a tento nález u pacienta s akutní plicní embolií je spojen s výrazně horší prognózou. Stupeň namáhání pravého srdce není určen výhradně extenzí nebo velikostí embolu. Existují podstatné důkazy o vlivu jak komorbidity, tak uvolňování vazoaktivních mediátorů na rozsah zátěže pravého srdce. Přesná souhra mezi těmito třemi faktory není u lidí zcela pochopena. To však může mít významné důsledky pro terapii, protože je možná farmakologická manipulace s vaskulárním tonusem v plicním oběhu. Tato léčba však není bez rizika a žádná dobře navržená studie se dosud těmito problémy u pacientů s akutní plicní embolií nezabývala. Několik kazuistik o úspěšné léčbě vazodilatací, např. s inhalovaným oxidem dusnatým, byly publikovány. Je proto žádoucí hlubší pochopení etiologie akutního pravostranného srdečního selhání u akutní plicní embolie. Jaký je individuální příspěvek 1) zátěže sraženinou, 2) uvolňování vazoaktivních mediátorů a 3) komorbidity?

Akutní plicní embolie byla v poslední době rozdělena do tří kategorií podle klinického obrazu a echokardiografického nálezu: 1) masivní; při kterém pacient trpí zástavou srdce nebo kardiogenním šokem. Většina autorit souhlasí, že tito pacienti by měli být léčeni fibrinolytiky. 2) nemasivní; bez známek šoku nebo namožení pravého srdce. U těchto pacientů není indikace fibrinolytik. 3) submasivní; bez projevů šoku, ale s echokardiografickým nálezem odpovídajícím zátěži pravého srdce. Indikace fibrinolytické léčby u této poslední skupiny není vyřešena. Tato studie se bude zabývat tím, zda jednoduché metody, nap. odběr periferní krve a perfuzní scintigrafie mohou určit primární mechanismus vzniku zátěže pravého srdce u jednotlivého pacienta.

Pozdější (zatím neplánovaná) intervenční studie založená na výše uvedených znalostech by pak mohla řešit následující otázku: Měl by pacient se submasivní plicní embolií dostávat léčbu fibrinolytiky (v případě velké sraženiny a malého stupně plicní vazokonstrikce) nebo vazodilatátory (menší sraženina, velký stupeň plicní vazokonstrikce)?