Gemeinsame Kommission für Offenheit und Lernen: Nutzung der Patientenerfahrung zur Verbesserung nach einem Patientensicherheitsereignis

EINFÜHRUNG:

Schottland bekennt sich zu einem personenzentrierten Ansatz in den Bereichen Sozialfürsorge und Gesundheitsdienste. Dazu gehört eine Offenheitspflicht gegenüber Dienstnutzern und Familien, wenn etwas schief geht. Typisch für Dienstnutzer und Familien, die in Vorfälle zur Patientensicherheit verwickelt sind oder Beschwerden über Dienste einreichen, ist die erklärte Absicht, dass sie „nicht wollen, dass jemand anderes das durchmacht, was sie erlebt haben“. Inhärent in diesem Gefühl ist der Wunsch, dass Dienste aus Rückmeldungen, Sicherheitsvorfällen, Beschwerden und Beinahe-Unfällen lernen, wenn bei der Interaktion mit Gesundheitsdiensten unnötige Schäden verursacht werden (oder hätten werden können). Aktuelle Leitlinien legen nahe, dass Gesundheits- und Pflegedienstleister eine Erklärung des Vorfalls, eine Entschuldigung und eine Verpflichtung zur Verhinderung eines erneuten Auftretens anbieten. Unter Gesundheitsdienstleistern und politischen Entscheidungsträgern wird zunehmend anerkannt, dass der Patient oder seine Familie angehört und am Untersuchungsprozess des Vorfalls beteiligt werden sollten, wenn etwas schief geht (Kok et al. 2018). Es fehlt an Anleitungen, wie Patienten, Betreuer und Angehörige am besten auf fürsorgliche und mitfühlende Weise einbezogen werden können, und die derzeitige Praxis ist unterschiedlich. Die gemeinsame Kommission für Offenheit und Lernen setzt sich dafür ein, zu verstehen und zu lernen, wie eine „gute“ Patientenbeteiligung an Patientensicherheitsuntersuchungen als Teil der Verbesserung der Patientensicherheit im Gesundheitswesen aussehen könnte.

ZIELE:

Diese Studie ist Teil eines größeren Arbeitsprogramms, das von NHS Education for Scotland (NES) und Health Improvement Scotland (HIS) im Auftrag der schottischen Regierung durchgeführt wird. Im Mittelpunkt unserer Arbeit stehen Offenheit, Lernen und personenzentriertes Engagement nach Patientensicherheitsvorfällen im Gesundheitswesen. Wir werden die Perspektiven von Patienten, Betreuern und Angehörigen untersuchen, was ihnen wichtig ist, was ihre Beteiligung an Patientensicherheitsüberprüfungen erleichtert und behindert und was ihnen wichtig ist. Wir sind daran interessiert, zu erforschen, wie die Beteiligung von Patienten, Betreuern und Angehörigen zu Versöhnung, organisatorischem und nationalem Lernen beitragen kann. Die gewonnenen Informationen werden verwendet, um die Entwicklung nationaler Leitlinien zur Einbeziehung von Menschen auf eine mitfühlende und fürsorgliche Weise zu unterstützen und zu zeigen, wie ihre Erfahrung das organisatorische und nationale Lernen unterstützen könnte, wenn im Gesundheitswesen etwas schief geht.

ZIELE:

• Identifizierung von Faktoren, die die Beteiligung von Patienten, Betreuern und Angehörigen erleichtern und behindern, unter Verwendung von Patientenperspektiven, um zu leiten und zu stärken, wie der NHS Patienten, ihre Betreuer und Angehörigen einbezieht, kommuniziert und mit ihnen lernt
• Erforschen, wie Menschen auf mitfühlende und fürsorgliche Weise einbezogen werden können und wie ihre Erfahrungen genutzt werden können, um nationales und organisationales Lernen zu unterstützen