Kohorte von Patienten mit linksventrikulärem Thrombus: Management und Ergebnisse in der Ära der direkten oralen Antikoagulanzien (LV-Thrombus)

Der linksventrikuläre Thrombus (LVT) ist eine bekannte Komplikation der linksventrikulären (LV) systolischen Dysfunktion, die bei akuter systolischer Dysfunktion, d. h. induziert durch einen akuten Myokardinfarkt (AMI) oder Takotsubo-Kardiomyopathie, und bei chronischer Herzinsuffizienz mit reduzierter Herzinsuffizienz auftreten kann Ejektionsfraktion (HFrEF), unabhängig von der Ursache.

Verbesserungen bei der Behandlung von AMI, insbesondere durch die Implementierung einer primären perkutanen Koronarintervention (PCI), haben zu einer bemerkenswerten Verringerung des Auftretens von LVT bei Patienten mit AMI von etwa 30 % in der thrombolytischen Ära auf heute etwa 4 % geführt zur echokardiographischen Beurteilung. Andererseits hat sich die Prognose von Patienten mit LVT im Laufe der Zeit nicht geändert: Die Mortalität und das Risiko von Embolieereignissen im Zusammenhang mit dieser Erkrankung sind immer noch hoch.

Eine begrenzte Menge an Evidenz zeigt, dass eine orale Antikoagulation bei der Mehrzahl der Patienten sowohl mit dem Abklingen der LVT als auch mit der Reduktion ischämischer Ereignisse verbunden ist. Dieser Vorteil geht zu Lasten von Blutungskomplikationen, die sich nachweislich auf die Sterblichkeit auswirken, insbesondere bei Patienten nach AMI, die ein orales Antikoagulans zusätzlich zu einer dualen Thrombozytenaggregationshemmung (sogenannte dreifache antithrombotische Therapie) erhalten.

Aktuelle europäische und amerikanische Leitlinien zur Behandlung von Myokardinfarkt mit ST-Hebung geben keine starken Empfehlungen für das Management von LVT, während Leitlinien zur Behandlung von Herzinsuffizienz keine geben. Die European Society of Cardiology empfiehlt im Falle eines LVT-Thrombus nach AMI eine Antikoagulationsbehandlung für bis zu 6 Monate ab Diagnosestellung und die Entscheidung zur Fortsetzung der Therapie nach 6 Monaten sollte auf der Grundlage einer echokardiographischen Nachsorge getroffen werden (Evidenzklasse IIa C). Das American College of Cardiology und die American Heart Association (AHA) geben eine ähnliche Empfehlung (IIaC), erwähnen jedoch speziell Vitamin-K-Antagonisten (VKAs) und eine Ziel-INR (international normalized ratio) von 2,0-2,5 für 3 Monate zusätzlich zu einer dualen Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT). Sie schlagen auch vor, eine gerinnungshemmende Therapie für Patienten mit schwerer Vorderwandbewegung nach STEMI, aber ohne LVT (IIbC) in Betracht zu ziehen. Die AHA und die American Stroke Association veröffentlichten 2014 ihre letzten Empfehlungen zur sekundären Schlaganfallprävention, die im Einklang mit den oben genannten Leitlinien stehen. Als Alternative zu VKA (IIbC) werden direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) genannt.

Alle Leitlinien stimmen darin überein, dass DOAK zur LVT-Behandlung aufgrund der geringen Evidenz, basierend auf Fallberichten, kleinen Fallserien und nur einer großen retrospektiven Studie (RED VELVT-Studie, veröffentlicht am 22. April 2020) nicht als Erstlinientherapie empfohlen werden können.

In der klinischen Praxis werden jedoch aufgrund der Etablierung von DOAKs gegenüber VKAs als Erstlinientherapie zur Verhinderung von Embolien bei Patienten mit Vorhofflimmern diese einer erheblichen Anzahl von Patienten mit LVT off-label verschrieben. DOAKs zeigten im Vergleich zu VKAs eine größere Wirksamkeit bei der Prävention von ischämischen und hämorrhagischen Schlaganfällen und systemischen embolischen Ereignissen bei Vorhofflimmern, aber ein erhöhtes Risiko für gastrointestinale Blutungen.

Die Pathophysiologie der Thrombusbildung in einem linken Ventrikel mit regionalen Wandbewegungsanomalien und in einem linken Vorhof mit Vorhofflimmern ist sehr ähnlich und impliziert eine Blutstauung als Hauptmechanismus. Somit wäre zu erwarten, dass DOAK, die VKA hinsichtlich der Prävention von Embolieereignissen bei Vorhofflimmern überlegen sind, einen ähnlichen Effekt auf die Behandlung von LVT haben. Die erste große retrospektive Studie mit 541 Patienten mit LVT, von denen 421 mit Antikoagulation behandelt wurden, zeigte jedoch ein erhöhtes Risiko für embolische Ereignisse nach 1 Jahr bei mit DOAK behandelten Patienten mit LVT im Vergleich zu Patienten unter VKA; Das Auftreten von Blutungsereignissen wurde nicht berichtet.

Neben der oben erwähnten Unsicherheit bezüglich Dauer und Art der Behandlung (VKAs versus DOAKs) bei LVT gibt es auch einige Probleme bezüglich der bildgebenden Modalität, die für die Diagnose von LVT verwendet wird. Mehrere Studien, die die diagnostische Leistungsfähigkeit der transthorakalen Echokardiographie (TTE) mit der kardialen Magnetresonanzresonanz (CMR) verglichen, zeigten eine ungefähr 30%ige Sensitivität der TTE, wenn die CMR mit verzögerter Verstärkung (DE-CMR) als Goldstandard genommen wurde. Mit der zunehmenden Anwendung von CMR werden bei einer zunehmenden Anzahl von Patienten kleine linksventrikuläre Thromben diagnostiziert, die in der üblichen klinischen Praxis übersehen worden wären und die mit einem ähnlichen Embolierisiko verbunden zu sein scheinen wie Thromben, die durch TTE erkannt werden.