Cohort van patiënten met linkerventrikeltrombose: beheer en resultaten in het tijdperk van directe orale anticoagulantia (LV-Thrombus)

Linkerventrikeltrombus (LVT) is een bekende complicatie van systolische disfunctie van de linkerventrikel (LV) die kan worden gezien bij acute systolische disfunctie, d.w.z. veroorzaakt door een acuut myocardinfarct (AMI) of Takotsubo-cardiomyopathie, en bij chronisch hartfalen met verminderde ejectiefractie (HFrEF), ongeacht de oorzaak.

Verbeteringen in de behandeling van AMI, met name met de implementatie van primaire percutane coronaire interventie (PCI), hebben geleid tot een opvallende vermindering van het optreden van LVT bij patiënten met AMI van ongeveer 30% in het trombolytische tijdperk tot ongeveer 4% tegenwoordig, volgens naar echocardiografisch onderzoek. Aan de andere kant veranderde de prognose van patiënten met LVT niet in de loop van de tijd: de mortaliteit en het risico op embolische voorvallen geassocieerd met deze aandoening zijn nog steeds hoog.

Een beperkte hoeveelheid bewijs toont aan dat orale antistolling bij de meerderheid van de patiënten in verband wordt gebracht met zowel het verdwijnen van LVT als het verminderen van ischemische gebeurtenissen. Dit voordeel gaat ten koste van bloedingscomplicaties, waarvan is aangetoond dat ze van invloed zijn op de mortaliteit, vooral bij patiënten na een AMI die een oraal anticoagulans krijgen bovenop een dubbele plaatjesaggregatieremmende therapie (de zogenaamde drievoudige antitrombotische therapie).

De huidige Europese en Amerikaanse richtlijnen voor de behandeling van myocardinfarct met ST-elevatie geven geen sterke aanbevelingen voor de behandeling van LVT, terwijl richtlijnen voor de behandeling van hartfalen er geen geven. De European Society of Cardiology beveelt een antistollingsbehandeling aan tot 6 maanden na de diagnose in geval van LVT-trombus na AMI en de beslissing om de therapie na 6 maanden voort te zetten moet worden genomen op basis van echocardiografische follow-up (klasse IIa bewijsniveau C). Het American College of Cardiology en de American Heart Association (AHA) geven een vergelijkbare aanbeveling (IIaC), maar vermelden specifiek vitamine K-antagonisten (VKA's) en een beoogde INR (international normalized ratio) 2,0-2,5 gedurende 3 maanden bovenop een dubbele plaatjesaggregatieremmer (DAPT). Ze stellen ook voor om een ​​antistollingstherapie te overwegen voor patiënten met ernstige beweging van de voorwand na STEMI maar zonder LVT (IIbC). De AHA en American Stroke Association publiceerden in 2014 hun laatste aanbevelingen voor secundaire beroertepreventie, die in overeenstemming zijn met de bovengenoemde richtlijnen. Directe orale anticoagulantia (DOAC's) worden genoemd als alternatief voor VKA's (IIbC).

Alle richtlijnen zijn het erover eens dat DOAC's voor LVT-behandeling niet kunnen worden aanbevolen als eerstelijnstherapie vanwege het schaarse bewijs, gebaseerd op casusrapporten, kleine casusreeksen en slechts één grote retrospectieve studie (RED VELVT-studie, gepubliceerd op 22 april 2020).

In de klinische praktijk echter, vanwege de invoering van DOAC's boven VKA's als eerstelijnstherapie om embolische gebeurtenissen bij patiënten met atriumfibrilleren te voorkomen, worden deze off-label voorgeschreven aan een aanzienlijk aantal patiënten met LVT. DOAC's toonden, in vergelijking met VKA's, een grotere werkzaamheid met betrekking tot de preventie van ischemische en hemorragische beroerte en systemische embolische gebeurtenissen bij atriumfibrilleren, maar een verhoogd risico op gastro-intestinale bloedingen.

De pathofysiologie van trombusvorming in een linker ventrikel met regionale wandbewegingsafwijkingen en in het linker atrium met boezemfibrilleren lijkt erg op elkaar en impliceert een bloedstasis als hoofdmechanisme. Men zou dus kunnen verwachten dat DOAC's, waarvan is aangetoond dat ze superieur zijn aan VKA's in termen van preventie van embolische gebeurtenissen bij atriumfibrilleren, een vergelijkbaar effect hebben op de behandeling van LVT. Echter, de eerste grote retrospectieve studie met 541 patiënten met LVT, van wie er 421 werden behandeld met anticoagulantia, vertoonde een verhoogd risico op embolische voorvallen na 1 jaar bij patiënten met LVT die werden behandeld met DOAC's in vergelijking met patiënten op VKA's; het optreden van bloedingen werd niet gemeld.

Naast de bovengenoemde onzekerheid over de duur en het type behandeling (VKA's versus DOAC's) bij LVT, zijn er ook enkele problemen met betrekking tot de beeldvormende modaliteit die wordt gebruikt voor de diagnose van LVT. Verschillende onderzoeken die de diagnostische prestaties van transthoracale echocardiografie (TTE) vergeleken met cardiale magnetische resonantie (CMR) toonden een gevoeligheid van ongeveer 30% van TTE wanneer vertraagde verbetering van CMR (DE-CMR) als gouden standaard werd genomen. Met het toenemende gebruik van CMR wordt bij een toenemend aantal patiënten de diagnose kleine linkerventrikeltrombi gesteld, die in de gebruikelijke klinische praktijk over het hoofd zouden zijn gezien en die geassocieerd lijken te zijn met een embolisch risico vergelijkbaar met trombi gedetecteerd door TTE.