Cohorte de patients atteints de thrombus ventriculaire gauche : prise en charge et résultats à l'ère des anticoagulants oraux directs (LV-Thrombus)

Le thrombus ventriculaire gauche (LVT) est une complication bien connue de la dysfonction systolique du ventricule gauche (LV) qui peut être observée dans la dysfonction systolique aiguë, c'est-à-dire induite par un infarctus aigu du myocarde (IAM) ou une cardiomyopathie de Takotsubo, et dans l'insuffisance cardiaque chronique avec réduction fraction d'éjection (HFrEF), quelle qu'en soit la cause.

Les améliorations dans la prise en charge de l'IAM, en particulier avec la mise en œuvre de l'intervention coronarienne percutanée (ICP) primaire, ont conduit à une réduction frappante de la survenue de LVT chez les patients atteints d'IAM d'environ 30 % à l'ère thrombolytique à environ 4 % de nos jours, selon à l'évaluation échocardiographique. D'autre part, le pronostic des patients atteints de LVT n'a pas changé au fil du temps : la mortalité et le risque d'événements emboliques associés à cette affection sont encore élevés.

Un nombre limité de preuves montre que l'anticoagulation orale est associée chez la majorité des patients à la fois à la résolution du LVT et à la réduction des événements ischémiques. Ce bénéfice se fait au prix de complications hémorragiques, dont il a été démontré qu'elles ont un impact sur la mortalité, en particulier chez les patients après un IAM recevant un anticoagulant oral en plus d'une double thérapie antiplaquettaire (dite triple thérapie antithrombotique).

Les lignes directrices européennes et américaines actuelles sur le traitement de l'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST ne font pas de recommandations fortes pour la prise en charge du LVT, alors que les lignes directrices sur le traitement de l'insuffisance cardiaque n'en donnent pas. La Société européenne de cardiologie recommande un traitement anticoagulant jusqu'à 6 mois à compter du diagnostic en cas de thrombus du LVT après IAM et la décision de poursuivre le traitement après 6 mois doit être prise sur la base d'un suivi échocardiographique (niveau de preuve de classe IIa C). L'American College of Cardiology et l'American Heart Association (AHA) donnent une recommandation similaire (IIaC) en mentionnant toutefois spécifiquement les antagonistes de la vitamine K (AVK) et un INR (rapport international normalisé) cible de 2,0 à 2,5 pendant 3 mois en plus d'une bithérapie antiplaquettaire (DAPT). Ils proposent également d'envisager un traitement anticoagulant pour les patients présentant un mouvement sévère de la paroi antérieure après STEMI mais sans LVT (IIbC). L'AHA et l'American Stroke Association ont publié en 2014 leurs dernières recommandations pour la prévention secondaire des AVC, qui sont conformes aux lignes directrices mentionnées ci-dessus. Les anticoagulants oraux directs (AOD) sont cités comme alternative aux AVK (IIbC).

Toutes les lignes directrices conviennent que les AOD pour le traitement LVT ne peuvent pas être recommandés comme traitement de première intention en raison du peu de preuves, basées sur des rapports de cas de petites séries de cas et une seule grande étude rétrospective (étude RED VELVT, publiée le 22 avril 2020).

Cependant, en pratique clinique, en raison de la mise en place des AOD plutôt que des AVK comme traitement de première ligne pour prévenir les événements emboliques chez les patients atteints de fibrillation auriculaire, ceux-ci sont prescrits hors AMM à un nombre important de patients atteints de LVT. Les AOD, par rapport aux AVK, ont montré une plus grande efficacité dans la prévention des AVC ischémiques et hémorragiques et des événements emboliques systémiques dans la fibrillation auriculaire, mais un risque accru de saignements gastro-intestinaux.

La physiopathologie de la formation de thrombus dans un ventricule gauche avec des anomalies régionales du mouvement de la paroi et dans l'oreillette gauche avec une fibrillation auriculaire est très similaire et implique une stase sanguine comme mécanisme principal. Ainsi, on pourrait s'attendre à ce que les AOD, qui se sont avérés supérieurs aux AVK en termes de prévention des événements emboliques dans la fibrillation auriculaire, aient un effet similaire sur le traitement de la LVT. Cependant, la première grande étude rétrospective incluant 541 patients atteints de LVT, dont 421 traités par anticoagulation a montré un risque accru d'événements emboliques à 1 an chez les patients atteints de LVT traités par AOD par rapport à ceux sous AVK ; la survenue d'événements hémorragiques n'a pas été signalée.

Outre l'incertitude mentionnée ci-dessus concernant la durée et le type de traitement (AVK versus AOD) dans le LVT, il existe également des problèmes concernant la modalité d'imagerie utilisée pour le diagnostic du LVT. Plusieurs études comparant les performances diagnostiques de l'échocardiographie transthoracique (TTE) par rapport à la résonance magnétique cardiaque (CMR) ont montré une sensibilité d'environ 30 % de la TTE lors de la prise de CMR à rehaussement retardé (DE-CMR) comme référence. Avec l'utilisation croissante de la RMC, un nombre croissant de patients sont diagnostiqués avec de petits thrombus ventriculaires gauches, qui auraient été manqués dans la pratique clinique habituelle et qui semblent être associés à un risque embolique similaire aux thrombus détectés par TTE.