Ensayo clínico para el tratamiento de las úlceras del pie diabético con parche liberador de óxido nítrico: PATHON

Fondo

La Diabetes Mellitus (DM) constituye uno de los problemas de salud pública más importantes y de impacto mundial debido a su alta prevalencia y enormes consecuencias sociales y económicas. Se cree que hay más de 135 millones de diabéticos, y se espera que este número aumente a 300 millones en los próximos 25 años (30% en países desarrollados y 70% en países en vías de desarrollo) [1;2].

Esta epidemia está relacionada con varios factores como la etnicidad, la mayor esperanza de vida y la transición epidemiológica y nutricional en los países en desarrollo debido al proceso de urbanización que trae como consecuencia la obesidad y el sedentarismo [3;4]. En Colombia, los indicadores básicos de salud de 2002 mostraron una prevalencia de DM del 2%. Sin embargo, se cree que estos números están subestimados [5]. Las Úlceras del Pie Diabético (UPD) son una de las consecuencias crónicas de la DM, constituyen la causa más importante de amputación no traumática de los Miembros Inferiores (LI), y se asocian con altos costos humanos, sociales y económicos [6-11]. Se estima que aproximadamente el 15% de la población diabética desarrollará una UPD en algún momento de su vida [12-16].

La UPD es consecuencia de dos de las complicaciones crónicas más frecuentes de la DM: la neuropatía periférica y la insuficiencia vascular [12]. La combinación de estos factores en asociación con agresiones mecánicas extrínsecas e intrínsecas, como deformaciones de los huesos de los pies, desencadena la formación de úlceras. Esta etiopatogenia polifactorial explica el abordaje multidisciplinar necesario para esta enfermedad [17-19].

La detección precoz de los factores de riesgo de UPD puede prevenir su aparición [20-28]. Es por esto que el monitoreo de las funciones neuropáticas, vasculares y músculo-esqueléticas [29], el refuerzo del autocuidado [30], el control de los niveles glucémicos y la prevención de lesiones traumáticas en los pies [31-34], impactan positivamente en la prevención de esta patología.

El proceso de cicatrización de heridas implica la interacción de múltiples grupos celulares, moléculas de matriz extracelular y factores de crecimiento [35], y se ve afectado por la insuficiencia vascular, la gravedad de la lesión y la presencia de infección [18;36].

Se han descrito disfunciones del mecanismo inmunitario y de curación de heridas en pacientes diabéticos [37]. Esta alteración de la respuesta inmune se caracteriza por una disminución en la adherencia de los leucocitos al endotelio capilar, daño por quimiotaxis y una reducción en la capacidad de las células polimorfonucleares para fagocitar y destruir bacterias debido a una menor producción de Óxido Nítrico (NO) [38 ;39]. Los pacientes diabéticos también muestran una disminución en la actividad de los fibroblastos provocada por la falta de disponibilidad de glucosa para el metabolismo aeróbico, lo que conduce a una proliferación inadecuada del tejido fibroso de colágeno [40]. El desequilibrio en estos procesos ha sido descrito como la principal causa de aparición y persistencia de UPD [41].

Se han propuesto terapias alternativas para la UPD, como ingeniería tisular, factores de crecimiento, oxigenoterapia hiperbárica [42;43] y ketanserina [44;45]. También se han utilizado diversos tipos de productos para mantener la herida seca y cubierta (hidrogeles, hidrocoloides, alginatos y espumas [46], sin embargo, no existe un tratamiento eficaz para esta patología [47;48].

En condiciones normales, el NO se produce continuamente [49] y está estrechamente relacionado con muchos procesos fisiológicos, entre los que se encuentra la cicatrización de heridas. Se ha descrito que el NO estimula la síntesis de colágeno [50], desencadena la liberación de citoquinas quimiotácticas [51] y tiene un importante efecto microbicida al interferir con los procesos enzimáticos de la cadena respiratoria mitocondrial bacteriana [52]. También aumenta la permeabilidad de los vasos sanguíneos [53-56], promueve la actividad angiogénica y estimula la liberación de factores de crecimiento epidérmico [57;58].

Diversos estudios, realizados en modelos murinos, han demostrado el papel del NO en el proceso de cicatrización. Los niveles de los productos metabólicos finales del NO (nitrito y nitrato) aumentan durante los dos primeros días más que posteriormente en el líquido recuperado de las esponjas previamente colocadas en el tejido subcutáneo de las heridas de sujetos sanos [59], aumento que no se observa en sujetos diabéticos [60], lo que sugiere un deterioro en la producción cutánea de NO en individuos diabéticos. El uso tópico de NO acelera el proceso de cicatrización de las heridas por escisión, mientras que los inhibidores de NO aumentan el tiempo de cicatrización de estas lesiones [61;62]. El uso de donadores de NO coloidal en sujetos diabéticos muestra una adecuada granulación y cierre de heridas [63;64].

Nuestra experiencia en el tratamiento de la leishmaniasis cutánea con s-nitroso-N-acetilpenicilamina (SNAP), donante de NO, muestra un efecto beneficioso sin efectos adversos [65]. Además, se está realizando un ensayo clínico para estudiar la eficacia de un parche de liberación controlada de NO en el tratamiento de la leishmaniasis cutánea [66]. Actualmente, no hay estudios que utilicen donantes tópicos de NO en humanos con úlceras diabéticas. Aunque el uso de donantes de NO en voluntarios sanos ha demostrado una tasa adecuada de difusión de NO a la dermis y un aumento en el flujo sanguíneo microcapilar [67], este método ha demostrado no ser efectivo debido a la corta vida media y la liberación de NO. [68].

Esta dificultad para controlar la estabilidad y la liberación de NO ha llevado al desarrollo de un nuevo parche de liberación de NO (NOP). Este dispositivo, producido por la técnica de electrospinning [69], es un parche transdérmico polimérico multicapa en el que los principales componentes están estabilizados y encapsulados en nanofibras lo que garantiza una liberación constante de NO tras su hidratación.

Como es bien sabido que el sistema genera NO casi inmediatamente, los iones de nitrito se unen a una resina de intercambio iónico (DOWEX®) para estabilizarlos, lo que permite una liberación constante de 3.5 µmol de NO durante 12 horas [69] o más dependiendo sobre la dosificación. Este dispositivo ha sido probado por nuestro grupo para el tratamiento de la leishmaniasis cutánea obteniendo resultados alentadores en el proceso de curación sin reporte de eventos adversos graves [70]. Dado que no existe un tratamiento eficaz específico para la UPD, nuestro grupo propone investigar el uso tópico de NOP, elaborado mediante la técnica de electrospinning, para el tratamiento de la UPD.

Objetivos

Objetivo general

Evaluar la efectividad y seguridad de NOP para el tratamiento de UPD.

Objetivos específicos

1. Evaluar el proceso de cicatrización de la UPD utilizando un NOP en comparación con un placebo.
2. Evaluar el proceso de cicatrización de UPD infectadas mediante un NOP en comparación con un placebo.
3. Identificar eventos adversos asociados a la aplicación de NOP.

Diseño

Ensayo clínico doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo.

Tamaño de la muestra

La muestra se calculó según la fórmula del arcocoseno considerando una potencia del 80% y un error tipo I de 0,05. Asignando una tasa de éxito del 30% en el grupo control y del 60% en el grupo activo, se necesitarán 95 participantes. Después de ajustar por una tasa de pérdida del 5%, el número total de pacientes que se deben reclutar es de 100 (50 pacientes por grupo).

Población

La población estará compuesta por pacientes con diagnóstico confirmado de DM tipo 1 o 2 que presenten UPD, cumplan los criterios de inclusión y no presenten ningún criterio que los pueda excluir.

Criterios de inclusión:

1. Hombres y mujeres mayores de 18 años.
2. Capacidad de atender las visitas en el sitio de investigación.
3. Diagnóstico confirmado de DM tipo 1 o 2 según las guías de la American Diabetes Association (ADA).
4. Presencia de 1 o más UPD, menores de 15cm en su diámetro mayor, con puntaje de la Universidad de Texas ≤2.
5. Tratamiento farmacológico para el control glucémico.
6. Voluntad de participar en el estudio y de firmar el consentimiento informado.

Criterio de exclusión:

1. Diagnóstico de DM no confirmado.
2. Cualquier patología que, a juicio del investigador, pueda alterar el curso de las UPD (neoplasias, trastornos inmunológicos, etc).
3. Insuficiencia renal que requiere tratamiento de diálisis.
4. DFU con puntuación aTexas >2.
5. UPD infectada con hallazgos clínicos o paraclínicos sugestivos de osteomielitis.
6. Isquemia crítica de LI diagnosticada por ecografía Doppler y definida por índice tobillo/brazo < 0,5.
7. Hallazgos clínicos sugestivos de insuficiencia venosa complicada de LI.
8. Necrosis distal del miembro con la úlcera.
9. Mujeres embarazadas o lactantes.
10. Pacientes con discapacidad mental o neurológica que se consideren no aptos para aprobar su participación en el estudio.
11. Negativa a dar el consentimiento informado.

Desarrollo del estudio

Fase logística

Esta fase será dirigida por el médico a cargo del estudio y una enfermera profesional e incluirá las siguientes actividades.

1. Adquisición de los materiales necesarios para el desarrollo del proyecto.
2. Elaboración de volantes, material promocional y educativo, manual de procedimientos y Formato de Reporte de Caso (CRF).

4. Capacitación del personal que participará en el estudio. 5. Aleatorización del tratamiento

La aleatorización del tratamiento será realizada por el epidemiólogo de la Fundación Cardiovascular de Colombia (FCV). Esta aleatorización se realizará en bloques para evitar largas secuencias de pacientes asignados al mismo grupo y para reducir, cuando sea posible, algunos de los sesgos inherentes al proceso de aleatorización simple. Además, esta aleatorización en bloques facilitará la ejecución de análisis intermedios.

Fase de Reclutamiento

Los pacientes asistirán a la visita de selección en la FCV o en los consultorios de los médicos involucrados en el estudio.

Visita de selección

Durante esta visita un chequeo médico completo, basado en técnicas universalmente aceptadas, evaluará factores de riesgo, complicaciones de la DM, compromiso vascular y neuropático, medicamentos y otras terapias utilizadas para el tratamiento de la UPD. Se obtendrá el índice tobillo/brazo para descartar la presencia de isquemia crítica de LI. Se aplicarán los criterios de inclusión/exclusión y se informará a los candidatos seleccionados sobre el estudio, tras lo cual firmarán un consentimiento informado. Se extraerá una muestra de sangre para determinar el porcentaje de hemoglobina glicosilada (HbA1c), los niveles de creatinina y glucosa en ayunas, el hemograma y el perfil lipídico.

El laboratorio del Instituto de Investigaciones de la FCV y los laboratorios de cualquier otro centro estarán a cargo del procesamiento de las muestras de sangre. Todas las pruebas se elaborarán utilizando técnicas estándar.

1. Hemoglobina glicosilada: Cromatografía.
2. Creatinina: Espectrofotometría.
3. Hemograma: Método manual.
4. Perfil lipídico: Espectrofotometría.
5. Glucosa en ayunas: Espectrofotometría.

Visita inicial

Los pacientes seleccionados serán programados para la visita inicial. En esta visita los pacientes serán asignados aleatoriamente a uno de los dos grupos. El grupo 1 recibirá parches de NOP y el grupo 2 de placebo. Se realizará una evaluación médica completa, se medirán las úlceras y se tomarán fotografías. La neuropatía se evaluará utilizando la puntuación de deterioro neuropático validada modificada (NDS) [71]. Antes de realizar las fotografías, se colocará junto a las úlceras una regla graduada con una pegatina marcada con el código de identificación del participante y la fecha de la visita. El primer parche (activo o placebo) se aplicará sobre la lesión. Toda la información obtenida será registrada en los CRF. Se mantendrá el tratamiento prescrito previamente para la DM u otras patologías concomitantes, y las terapias médicas, quirúrgicas u ortopédicas para la UPD, a excepción del tratamiento tópico. Los investigadores seguirán las pautas del Consenso Internacional del Pie Diabético (CIPD). El paciente y su familia recibirán información sobre el tratamiento de la UPD, la técnica correcta para la aplicación diaria de los parches y la identificación y notificación de eventos adversos.

Visitas de seguimiento

El tratamiento tendrá una duración de 90 días. Durante este período, los pacientes serán vistos por el grupo de investigación al menos cada dos semanas hasta la curación de la úlcera o el final del tratamiento. La frecuencia de las visitas variará en función de la evolución clínica de los pacientes. En cada visita se valorará el proceso de cicatrización de la úlcera, el estado de salud del paciente y la presencia de eventos adversos. Se aplicará el parche y se registrará fotográficamente la evolución de las úlceras. Los diámetros máximo y mínimo de la úlcera se medirán con una regla graduada y luego se registrarán en el CRF. Se enfatizará la técnica de aplicación de los parches, la identificación de eventos adversos y la importancia de reportarlos.

Última visita

La visita final se realizará al final del tratamiento o antes en caso de curación completa de la úlcera. Se realizará una evaluación médica exhaustiva, incluidas las pruebas de laboratorio, junto con la evaluación del compromiso vascular y neuropático. También se evaluará la presencia de eventos adversos. Se documentará la evolución de las úlceras midiendo sus diámetros máximo y mínimo y fotografiándolas.

Coordinación Nacional de Centro de Monitoreo: Cada seis meses un investigador de la FCV visitará cada centro para evaluar el cumplimiento del protocolo y el cumplimiento de las Buenas Prácticas Clínicas.

Fase de depuración de la base de datos

Después de completar toda la entrada de datos al CRF, se auditarán los resultados y se evaluarán y corregirán los errores detectados. La información será ingresada en dos bases de datos diferentes por dos personas diferentes y se compararán los registros para detectar cualquier discrepancia utilizando un software estadístico (Epi-Info 6.04). Los errores serán corregidos de acuerdo al CRF, y las correcciones registradas. Cada paciente será identificado mediante un código interno. Todas las fotografías serán procesadas mediante un software de edición digital.

Análisis estadístico

Para el análisis estadístico se utilizará Stata 8.0. El análisis descriptivo estará compuesto por medianas y proporciones según la naturaleza de las variables, con sus respectivos intervalos de confianza al 95%. Como medida de dispersión se calculará la desviación estándar. La distribución de las variables se estudiará mediante el test de Shapiro-Wilk y la homocedasticidad de las varianzas con el test de Levene. Para detectar cualquier diferencia entre los grupos, se realizará una prueba T o una prueba de Mann Whitney según la distribución de las variables. Las variables categóricas se compararán mediante la prueba de Chi2 o la prueba exacta de Fisher. Si se requiere, se realizará un modelo de regresión logística múltiple o un análisis de covarianza. Se realizarán dos análisis intermedios cuando se recopile el 35 y el 70 % de la muestra total para determinar las diferencias en eficacia y seguridad entre los grupos.

Puntos finales

Al final del tratamiento se evaluarán los siguientes puntos finales:

1. Curación de la úlcera.
2. Curación completa de la infección que estaba presente antes del tratamiento.
3. Infección de las úlceras durante el tratamiento.
4. Presencia de eventos adversos relacionados con la aplicación de los parches.

Reporte final

Los resultados del estudio serán evaluados y discutidos y se presentará un informe final a la Federación Diabetológica Colombiana (FDC), entidad que patrocina el proyecto. Los resultados serán enviados para su publicación y presentados en congresos y reuniones científicas.

Aspectos Éticos

Este estudio se realizará de acuerdo con la Declaración de Helsinki y con la legislación colombiana según la Resolución 8430/93 del Ministerio de Salud. Previamente a la admisión de los pacientes en el estudio, se explicarán los objetivos y la metodología y se obtendrá un consentimiento informado por escrito. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la FCV (Acto nº 075/27/04/2004). El derecho de los pacientes a la confidencialidad se mantendrá en todas las fases del estudio.

Evaluación y manejo de eventos adversos

Durante las visitas se preguntará a los pacientes sobre los eventos adversos. Cada evento adverso será clasificado por el médico como grave o no grave. Un evento adverso grave debe cumplir uno o más de los siguientes criterios:

1. Muerte
2. potencialmente mortal
3. Hospitalización o prolongación de la hospitalización existente
4. Discapacidad/incapacidad persistente o significativa

La presencia de un evento adverso grave que ponga en riesgo la vida del paciente y/o requiera un procedimiento médico o quirúrgico inmediato, requerirá la suspensión del tratamiento y el inicio del manejo médico pertinente. El investigador notificará al Comité de Eventos Adversos (AEC) de la FCV cualquier evento adverso grave dentro de las 24 horas siguientes a su conocimiento.

Un evento adverso no grave se clasificará de la siguiente manera:

1. Leve: El paciente es consciente de sus síntomas y/o signos, pero estos son tolerables. No se requiere intervención médica ni tratamiento específico.
2. Moderado: Los pacientes presentan problemas que interfieren con sus actividades diarias. Se requiere intervención médica o tratamiento específico.
3. Grave: El paciente no puede trabajar o asistir a sus actividades diarias. Se requiere intervención médica o tratamiento específico.

La posible relación entre los eventos adversos y el medicamento ensayado será clasificada por el investigador en base a su juicio clínico y las siguientes definiciones:

1. Definitivamente relacionado: el evento puede explicarse completamente por la administración del medicamento probado.
2. Probablemente relacionado: Es más probable que el evento se explique por la administración del medicamento probado en lugar de otros medicamentos o por el estado clínico del paciente.
3. Posiblemente relacionado: El evento puede explicarse por la administración del medicamento probado u otros medicamentos o por el estado clínico del paciente.
4. No relacionado: Es más probable que el evento se explique por el estado clínico del paciente o por el uso de otros medicamentos, en lugar del probado.

Todos los eventos serán comunicados a la AEC que, según su criterio, decidirá la continuidad del paciente en el estudio y por tanto la ruptura del código. Aunque el proyecto ha sido diseñado para minimizar los riesgos inherentes, cualquier evento adverso relacionado con la medicación del estudio será cuidadosamente evaluado por la AEC y los costos generados por el tratamiento requerido serán cubiertos por el estudio.

Agradecimientos

Este estudio cuenta con el apoyo de una subvención de FDC y fondos del Instituto de Investigación de FCV y de la Fundación de Investigación de la Universidad de Akron.

Nos gustaría expresar nuestro agradecimiento a Jean Noël Guillemot por revisar el estilo inglés.