Ensaio Clínico para o Tratamento de Úlceras de Pé Diabético Usando um Emplastro Liberador de Óxido Nítrico: PATHON

Fundo

A Diabetes Mellitus (DM) constitui um dos mais importantes problemas de saúde pública com impacto mundial devido à sua elevada prevalência e enormes consequências sociais e económicas. Acredita-se que existam mais de 135 milhões de diabéticos, e espera-se que esse número aumente para 300 milhões nos próximos 25 anos (30% nos países desenvolvidos e 70% nos países em desenvolvimento) [1;2].

Essa epidemia está relacionada a diversos fatores como a etnia, a maior expectativa de vida e a transição epidemiológica e nutricional nos países em desenvolvimento devido ao processo de urbanização que acarreta obesidade e sedentarismo [3;4]. Na Colômbia, os indicadores básicos de saúde de 2002 mostraram uma prevalência de DM de 2%. No entanto, acredita-se que esses números estejam subestimados [5]. As Úlceras do Pé Diabético (UPD) são uma das consequências crónicas da DM que constituem a causa mais importante de amputação não traumática dos Membros Inferiores (PI), e estão associadas a elevados custos humanos, sociais e económicos [6-11]. Estima-se que aproximadamente 15% da população diabética desenvolverá uma DFU em algum momento de sua vida [12-16].

A DFU é consequência de duas das complicações crônicas mais frequentes do DM: a neuropatia periférica e a insuficiência vascular [12]. A combinação desses fatores em associação com agressões mecânicas extrínsecas e intrínsecas, como deformações ósseas dos pés, desencadeia a formação da úlcera. Esta etiopatologia polifatorial explica a abordagem multidisciplinar necessária para esta doença [17-19].

A detecção precoce de fatores de risco para DFU pode prevenir seu aparecimento [20-28]. É por isso que o monitoramento das funções neuropática, vascular e musculoesquelética [29], o reforço do autocuidado [30], o controle dos níveis glicêmicos e a prevenção de lesões traumáticas nos pés [31-34], têm um impacto positivo na a prevenção desta patologia.

O processo de cicatrização de feridas envolve a interação de múltiplos grupos celulares, moléculas da matriz extracelular e fatores de crescimento [35], e é afetado pela insuficiência vascular, gravidade da lesão e presença de infecção [18;36].

Disfunções do mecanismo imunológico e de cicatrização de feridas foram descritas em pacientes diabéticos [37]. Essa alteração da resposta imune é caracterizada por uma diminuição na aderência dos leucócitos ao endotélio capilar, dano por quimiotaxia e redução na capacidade das células polimorfonucleares de fagocitar e destruir bactérias devido a uma menor produção de Óxido Nítrico (NO) [38 ;39]. Pacientes diabéticos também apresentam diminuição da atividade dos fibroblastos provocada pela indisponibilidade de glicose para o metabolismo aeróbico, levando a proliferação inadequada do tecido fibrocolágeno [40]. O desequilíbrio nesses processos tem sido descrito como a principal causa para o aparecimento e persistência da DFU [41].

Terapias alternativas para DFU têm sido propostas, como engenharia de tecidos, fatores de crescimento, oxigenoterapia hiperbárica [42;43] e cetanserina [44;45]. Vários tipos de produtos também têm sido utilizados para manter a ferida seca e coberta (hidrogéis, hidrocolóides, alginatos e espumas [46], porém, não há tratamento eficaz para essa patologia [47;48].

Em condições normais, o NO é produzido continuamente [49] e está intimamente ligado a muitos processos fisiológicos, entre os quais a cicatrização de feridas. Foi descrito que o NO estimula a síntese de colágeno [50], desencadeia a liberação de citocinas quimiotáticas [51] e tem um importante efeito microbicida por interferir nos processos enzimáticos da cadeia respiratória mitocondrial bacteriana [52]. Também aumenta a permeabilidade dos vasos sanguíneos [53-56], promove a atividade angiogênica e estimula a liberação de fatores de crescimento epidérmico [57;58].

Vários estudos, realizados em modelos murinos, demonstraram o papel do NO no processo de cicatrização. Os níveis dos produtos metabólicos finais do NO (nitrito e nitrato) aumentam durante os primeiros dois dias mais do que posteriormente no líquido recuperado das esponjas previamente colocadas no tecido subcutâneo de feridas de indivíduos saudáveis ​​[59], aumento que não é observado em diabéticos [60], sugerindo um prejuízo na produção cutânea de NO em indivíduos diabéticos. O uso tópico de NO acelera o processo de cicatrização de feridas excisionais, enquanto os inibidores de NO aumentam o tempo de cicatrização dessas lesões [61;62]. O uso de doadores colóides de NO em indivíduos diabéticos mostra uma adequada granulação e fechamento das feridas [63;64].

Nossa experiência no tratamento da leishmaniose cutânea com s-nitroso-N-acetilpenicilamina (SNAP), um doador de NO, mostra um efeito benéfico sem eventos adversos [65]. Além disso, um ensaio clínico está sendo conduzido para estudar a eficácia de um adesivo de liberação controlada de NO no tratamento da leishmaniose cutânea [66]. Atualmente, não há estudos utilizando doadores tópicos de NO em humanos com úlceras diabéticas. Embora o uso de doadores de NO em voluntários saudáveis ​​tenha mostrado uma taxa de difusão de NO adequada para a derme e um aumento no fluxo sanguíneo microcapilar [67], esse método demonstrou não ser eficaz devido à meia-vida curta e período de liberação de NO [68].

Essa dificuldade em controlar a estabilidade e liberação de NO levou ao desenvolvimento de um novo patch de liberação de NO (NOP). Este dispositivo, produzido pela técnica de eletrofiação [69], é um adesivo transdérmico polimérico multicamadas em que os componentes principais são estabilizados e encapsulados em nanofibras que garantem uma liberação constante de NO após sua hidratação.

Como é sabido que o sistema gera NO quase imediatamente, os íons nitrito são ligados a uma resina de troca iônica (DOWEX®) para estabilizá-los, permitindo uma liberação constante de 3,5 µmol de NO durante 12 horas [69] ou mais dependendo sobre a dosagem. Este dispositivo foi testado por nosso grupo para o tratamento da leishmaniose cutânea, obtendo resultados animadores no processo de cicatrização, sem relato de eventos adversos graves [70]. Como não existe um tratamento específico eficaz para a DFU, nosso grupo se propõe a investigar o uso tópico do NOP, elaborado pela técnica de eletrofiação, para o tratamento da DFU.

Objetivos

Objetivo geral

Avaliar a eficácia e segurança do NOP para o tratamento da DFU.

Objetivos específicos

1. Avaliar o processo de cicatrização de DFU usando um NOP em comparação com placebo.
2. Avaliar o processo de cicatrização de DFU infectado usando um NOP em comparação com placebo.
3. Identificar eventos adversos associados à aplicação do NOP.

Projeto

Ensaio clínico duplo-cego, randomizado, controlado por placebo.

Tamanho da amostra

A amostra foi calculada de acordo com a fórmula arco-cosina considerando um poder de 80% e um erro tipo I de 0,05. Atribuindo uma taxa de sucesso de 30% no grupo controle e 60% no grupo ativo, serão necessários 95 participantes. Após o ajuste para uma taxa de perda de 5%, o número total de pacientes que devem ser recrutados é de 100 (50 pacientes por grupo).

População

A população será composta por pacientes com diagnóstico confirmado de DM tipo 1 ou 2 que apresentem DFU, preencham os critérios de inclusão e não apresentem nenhum critério que os exclua.

Critério de inclusão:

1. Homens e mulheres com 18 anos ou mais.
2. Capacidade de atendimento às visitas no local da pesquisa.
3. Diagnóstico confirmado de DM tipo 1 ou 2 de acordo com as diretrizes da American Diabetes Association (ADA).
4. Presença de 1 ou mais DFU, com menos de 15cm em seu maior diâmetro, com pontuação da Texas University ≤2.
5. Tratamento farmacológico para controle glicêmico.
6. Vontade em participar do estudo e em assinar o termo de consentimento livre e esclarecido.

Critério de exclusão:

1. Diagnóstico de DM não confirmado.
2. Qualquer patologia que, a critério do pesquisador, possa alterar o curso da DFU (neoplasias, distúrbios imunológicos, etc.).
3. Insuficiência renal que requer tratamento de diálise.
4. DFU com pontuação do Texas >2.
5. DFU infectado com achados clínicos ou paraclínicos sugerindo osteomielite.
6. Isquemia crítica de IL diagnosticada por ultrassom Doppler e definida por índice tornozelo/braço < 0,5.
7. Achados clínicos sugestivos de insuficiência venosa complicada de IL.
8. Necrose distal do membro com úlcera.
9. Mulheres grávidas ou amamentando.
10. Pacientes portadores de deficiência mental ou neurológica considerados não aptos para aprovar sua participação no estudo.
11. Recusa em dar consentimento informado.

Desenvolvimento de estudos

Fase logística

Esta fase será gerida pelo médico responsável pelo estudo e por um enfermeiro profissional e incluirá as seguintes atividades.

1. Aquisição dos materiais necessários para o desenvolvimento do projeto.
2. Elaboração de flyers, material promocional e educativo, manual de procedimentos e Case Report Format (CRF).

4. Treinamento do pessoal que participará do estudo. 5. Randomização do tratamento

A randomização do tratamento será realizada pelo epidemiologista da Fundação Cardiovascular da Colômbia (FCV). Essa randomização será feita em blocos para evitar longas sequências de pacientes alocados no mesmo grupo e reduzir, quando possível, alguns vieses inerentes ao processo de randomização simples. Além disso, essa randomização em blocos facilitará a execução de análises intermediárias.

Fase de Recrutamento

Os pacientes comparecerão à visita de triagem no FCV ou nos consultórios dos médicos envolvidos no estudo.

Visita de Triagem

Durante esta visita, um check-up médico completo, baseado em técnicas universalmente aceitas, avaliará fatores de risco, complicações do DM, comprometimento vascular e neuropático, medicamentos e outras terapias utilizadas para o tratamento da DFU. O índice tornozelo/braço será obtido para descartar a presença de isquemia crítica do IL. Os critérios de inclusão/exclusão serão aplicados e os candidatos selecionados serão informados sobre o estudo, após o que assinarão um termo de consentimento livre e esclarecido. Uma amostra de sangue será coletada para determinar a porcentagem de hemoglobina glicosilada (HbA1c), os níveis de creatinina e glicemia de jejum, o hemograma e o perfil lipídico.

O laboratório do Instituto de Pesquisas da FCV e os laboratórios de todos os outros centros serão responsáveis ​​pelo processamento das amostras de sangue. Todos os testes serão elaborados utilizando técnicas padronizadas.

1. Hemoglobina glicosilada: Cromatografia.
2. Creatinina: Espectrofotometria.
3. Hemograma: método manual.
4. Perfil lipídico: Espectrofotometria.
5. Glicose em jejum: Espectrofotometria.

Visita inicial

Os pacientes selecionados serão agendados para a consulta inicial. Nesta visita, os pacientes serão designados aleatoriamente para um dos dois grupos. O Grupo 1 receberá NOP e os adesivos de placebo do Grupo 2. Uma avaliação médica completa será realizada, as úlceras medidas e suas fotos tiradas. A neuropatia será avaliada usando o escore de comprometimento neuropático validado modificado (NDS) [71]. Antes de tirar as fotos, será colocada ao lado das úlceras uma régua graduada com um adesivo marcado com o código de identificação do participante e a data da visita. O primeiro adesivo (ativo ou placebo) será aplicado sobre a lesão. Todas as informações obtidas serão registradas nos CRFs. O tratamento previamente prescrito para DM ou outras patologias concomitantes, e as terapias médicas, cirúrgicas ou ortopédicas para DFU serão mantidas com exceção do tratamento tópico. Os pesquisadores seguirão as diretrizes do International Diabetic Foot Consensus (CIPD). O paciente e sua família receberão informações sobre o tratamento da DFU, a técnica correta para a aplicação diária dos adesivos e a identificação e notificação de eventos adversos.

Visitas de acompanhamento

O tratamento terá duração de 90 dias. Nesse período, os pacientes serão atendidos pelo grupo de pesquisa pelo menos quinzenalmente até a cicatrização da úlcera ou o término do tratamento. A periodicidade das consultas irá variar de acordo com a evolução clínica dos pacientes. Durante cada visita será avaliado o processo de cicatrização da úlcera, o estado de saúde do paciente e a presença de eventos adversos. O patch será aplicado e a evolução das úlceras registrada fotograficamente. Os diâmetros máximo e mínimo da úlcera serão medidos com régua graduada e registrados no CRF. Será enfatizada a técnica de aplicação dos adesivos, a identificação dos eventos adversos e a importância de notificá-los.

Visita final

A visita final será realizada no final do tratamento ou antes em caso de cicatrização completa da úlcera. Uma avaliação médica completa, incluindo exames laboratoriais, será realizada juntamente com a avaliação do comprometimento vascular e neuropático. A presença de eventos adversos também será avaliada. A evolução das úlceras será documentada medindo seus diâmetros máximo e mínimo e fotografando-as.

Coordenação Nacional do Centro de Monitoramento: A cada seis meses um pesquisador da FCV visitará cada centro para avaliar o cumprimento do protocolo e cumprimento das Boas Práticas Clínicas.

Fase de depuração da base de dados

Depois de concluir toda a entrada de dados no CRF, os resultados serão auditados e os erros detectados avaliados e corrigidos. As informações serão inseridas em dois bancos de dados diferentes por duas pessoas diferentes e os registros comparados para detectar qualquer discrepância usando um software estatístico (Epi-Info 6.04). Os erros serão corrigidos de acordo com o CRF, e as correções registradas. Cada paciente será identificado por meio de um código interno. Todas as fotografias serão processadas através de um software de edição digital.

Análise estatística

Para a análise estatística, será utilizado o Stata 8.0. A análise descritiva será composta por medianas e proporções de acordo com a natureza das variáveis, com seus respectivos intervalos de confiança de 95%. Como medida de dispersão, o desvio padrão será calculado. A distribuição das variáveis ​​será estudada pelo teste de Shapiro-Wilk e a homocedasticidade das variâncias pelo teste de Levene. Para detectar qualquer diferença entre os grupos, um teste t ou um teste de Mann Whitney será realizado de acordo com a distribuição das variáveis. As variáveis ​​categóricas serão comparadas usando o teste Chi2 ou o teste exato de Fisher. Se necessário, será realizado um modelo de regressão logística múltipla ou uma análise de covariância. Duas análises intermediárias serão realizadas quando 35 e 70% da amostra total for coletada para determinar diferenças na eficácia e segurança entre os grupos.

Terminais

No final do tratamento, os seguintes pontos finais serão avaliados:

1. Cicatrização da úlcera.
2. Cura completa da infecção que estava presente antes do tratamento.
3. Infecção das úlceras durante o tratamento.
4. Presença de eventos adversos relacionados à aplicação dos adesivos.

Relatório final

Os resultados do estudo serão avaliados e discutidos e um relatório final será apresentado à Federación Diabetológica Colombiana (FDC), entidade patrocinadora do projeto. Os resultados serão submetidos para publicação e apresentados em congressos e reuniões científicas.

Aspectos Éticos

Este estudo será realizado de acordo com a Declaração de Helsinki e com a legislação colombiana conforme Resolução 8430/93 do Ministério da Saúde. Antes da admissão dos pacientes no estudo, os objetivos e a metodologia serão explicados e um consentimento informado por escrito será obtido. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FCV (Ato nº 075/27/04/2004). O direito à confidencialidade dos pacientes será mantido em todas as fases do estudo.

Avaliação e gerenciamento de eventos adversos

Durante as visitas, os pacientes serão questionados sobre eventos adversos. Cada evento adverso será classificado pelo médico como grave ou não grave. Um evento adverso grave deve atender a um ou mais dos seguintes critérios:

1. Morte
2. com risco de vida
3. Hospitalização ou prolongamento de hospitalização existente
4. Deficiência/incapacidade persistente ou significativa

A presença de um evento adverso grave que coloque em risco a vida do paciente e/ou requeira procedimento médico ou cirúrgico imediato exigirá a descontinuação do tratamento e o início da conduta médica pertinente. O investigador notificará o Comitê de Eventos Adversos (AEC) do FCV sobre qualquer evento adverso grave dentro de 24 horas após tomar conhecimento dele.

Um evento adverso não grave será classificado da seguinte forma:

1. Leve: O paciente está ciente de seus sintomas e/ou sinais, mas estes são toleráveis. Não é necessária intervenção médica ou tratamento específico.
2. Moderado: Os pacientes apresentam problemas que interferem em suas atividades diárias. É necessária intervenção médica ou tratamento específico.
3. Grave: O paciente é incapaz de trabalhar ou realizar suas atividades diárias. É necessária intervenção médica ou tratamento específico.

A possível relação entre os eventos adversos e o medicamento testado será classificada pelo investigador com base em seu julgamento clínico e nas seguintes definições:

1. Definitivamente relacionado: O evento pode ser totalmente explicado pela administração do medicamento testado.
2. Provavelmente relacionado: O evento tem maior probabilidade de ser explicado pela administração do medicamento testado em vez de outros medicamentos ou pelo estado clínico do paciente.
3. Possivelmente relacionado: O evento pode ser explicado pela administração do medicamento testado ou de outros medicamentos ou pelo estado clínico do paciente.
4. Não relacionado: O evento tem maior probabilidade de ser explicado pelo estado clínico do paciente ou pelo uso de outros medicamentos, ao invés do testado.

Todos os eventos serão comunicados ao AEC que, a seu critério, decidirá a continuidade do paciente no estudo e, consequentemente, a quebra do código. Embora o projeto tenha sido concebido para minimizar os riscos inerentes, qualquer evento adverso relacionado ao medicamento do estudo será cuidadosamente avaliado pelo AEC e os custos gerados pelo tratamento necessário serão cobertos pelo estudo.

Reconhecimentos

Este estudo é apoiado por uma bolsa da FDC e fundos do Instituto de Pesquisa da FCV e da Fundação de Pesquisa da Universidade de Akron.

Gostaríamos de expressar nossa gratidão a Jean Noël Guillemot por revisar o estilo inglês.