Клинические испытания лечения диабетических язв стопы пластырем, высвобождающим оксид азота: PATHON

Фон

Сахарный диабет (СД) представляет собой одну из наиболее важных проблем общественного здравоохранения с глобальным влиянием из-за его высокой распространенности и огромных социальных и экономических последствий. Считается, что диабетиков насчитывается более 135 миллионов, и ожидается, что это число увеличится до 300 миллионов в ближайшие 25 лет (30% в развитых и 70% в развивающихся странах) [1;2].

Эта эпидемия связана с несколькими факторами, такими как этническая принадлежность, более высокая продолжительность жизни и эпидемиологический и пищевой переход в развивающихся странах из-за процесса урбанизации, который приводит к ожирению и малоподвижному образу жизни [3;4]. В Колумбии базовые показатели здоровья за 2002 г. показали распространенность СД на уровне 2%. Однако считается, что эти цифры занижены [5]. Диабетические язвы стопы (ДЯС) являются одним из хронических последствий СД, составляют важнейшую причину нетравматических ампутаций нижних конечностей (ННК) и связаны с высокими человеческими, социальными и экономическими затратами [6-11]. Подсчитано, что примерно у 15% диабетиков в какой-то момент жизни разовьется ДФУ [12-16].

ДФУ является следствием двух наиболее частых хронических осложнений СД: периферической невропатии и сосудистой недостаточности [12]. Сочетание этих факторов в сочетании с механическими внешними и внутренними воздействиями, такими как деформации костей стопы, провоцирует образование язвы. Эта полифакторная этиопатология объясняет междисциплинарный подход, необходимый для этого заболевания [17-19].

Раннее выявление факторов риска ДФУ может предотвратить их появление [20-28]. Вот почему мониторинг невропатических, сосудистых и мышечно-скелетных функций [29], усиление самоконтроля [30], контроль уровня гликемии и профилактика травматических поражений стопы [31-34] оказывают положительное влияние на профилактика данной патологии.

Процесс заживления ран включает взаимодействие множества клеточных групп, молекул внеклеточного матрикса и факторов роста [35], и на него влияют сосудистая недостаточность, тяжесть поражения и наличие инфекции [18;36].

Описаны дисфункции иммунных механизмов и механизма заживления ран у больных сахарным диабетом [37]. Это изменение иммунного ответа характеризуется снижением адгезии лейкоцитов к эндотелию капилляров, повреждением хемотаксиса и снижением способности полиморфноядерных клеток фагоцитировать и уничтожать бактерии из-за незначительной продукции оксида азота (NO) [38]. ;39]. У больных сахарным диабетом также наблюдается снижение активности фибробластов, вызванное недоступностью глюкозы для аэробного метаболизма, что приводит к неадекватной пролиферации волокнистой коллагеновой ткани [40]. Дисбаланс в этих процессах был описан как основная причина появления и стойкости ДФУ [41].

Были предложены альтернативные методы лечения ДФУ, такие как тканевая инженерия, факторы роста, гипербарическая оксигенотерапия [42; 43] и кетансерин [44; 45]. Для поддержания сухости и покрытия раны также использовались различные типы продуктов (гидрогели, гидроколлоиды, альгинаты и пены [46], однако эффективного лечения этой патологии не существует [47;48].

В норме NO вырабатывается непрерывно [49] и тесно связан со многими физиологическими процессами, в том числе с заживлением ран. Описано, что NO стимулирует синтез коллагена [50], запускает высвобождение хемотаксических цитокинов [51] и оказывает важное микробицидное действие, вмешиваясь в ферментативные процессы дыхательной цепи митохондрий бактерий [52]. Он также увеличивает проницаемость кровеносных сосудов [53-56], способствует ангиогенной активности и стимулирует высвобождение эпидермальных факторов роста [57;58].

Различные исследования, проведенные на моделях мышей, продемонстрировали роль NO в процессе заживления. Уровни конечных продуктов метаболизма NO (нитритов и нитратов) повышаются в течение первых двух суток больше, чем впоследствии в жидкости, извлеченной из губок, ранее помещенных в подкожную клетчатку ран здоровых людей [59], повышения которого не наблюдается у больных диабетом [60], что свидетельствует о нарушении выработки NO кожей у больных диабетом. Местное применение NO ускоряет процесс заживления эксцизионных ран, а ингибиторы NO увеличивают время заживления этих повреждений [61;62]. Использование коллоидных доноров NO у больных сахарным диабетом показывает адекватную грануляцию и закрытие ран [63;64].

Наш опыт лечения кожного лейшманиоза s-нитрозо-N-ацетилпеницилламином (SNAP), донором NO, показывает положительный эффект без побочных эффектов [65]. Кроме того, проводятся клинические испытания для изучения эффективности пластыря с контролируемым высвобождением NO при лечении кожного лейшманиоза [66]. В настоящее время нет исследований с использованием местных доноров NO у людей с диабетическими язвами. Хотя использование доноров NO у здоровых добровольцев показало адекватную скорость диффузии NO в дерму и увеличение микрокапиллярного кровотока [67], этот метод продемонстрировал неэффективность из-за короткого периода полураспада и периода высвобождения NO. [68].

Эта трудность контроля стабильности и высвобождения NO привела к разработке нового патча, высвобождающего NO (NOP). Это устройство, изготовленное методом электроспиннинга [69], представляет собой многослойный полимерный трансдермальный пластырь, в котором основные компоненты стабилизированы и инкапсулированы в нановолокна, что гарантирует постоянное выделение NO при его гидратации.

Поскольку хорошо известно, что система практически мгновенно генерирует NO, ионы нитрита связываются с ионообменной смолой (DOWEX®) для их стабилизации, обеспечивая постоянное высвобождение 3,5 мкмоль NO в течение 12 часов [69] или более в зависимости от по дозировке. Это устройство было протестировано нашей группой для лечения кожного лейшманиоза, что дало обнадеживающие результаты в процессе заживления без сообщений о серьезных побочных эффектах [70]. Поскольку специфического эффективного лечения ДФУ не существует, наша группа предлагает исследовать местное применение NOP, разработанного методом электроспиннинга, для лечения ДФУ.

Цели

Общая цель

Оценить эффективность и безопасность НОП для лечения ДФУ.

Конкретные цели

1. Оценить процесс заживления DFU с использованием NOP по сравнению с плацебо.
2. Оценить процесс заживления инфицированных DFU с помощью NOP по сравнению с плацебо.
3. Для выявления нежелательных явлений, связанных с применением НОП.

Дизайн

Двойное слепое, рандомизированное, плацебо-контролируемое клиническое исследование.

Размер образца

Выборка рассчитана по формуле арккосинуса с учетом степени 80% и ошибки I рода 0,05. Присвоив успешный показатель 30% в контрольной группе и 60% в активной группе, потребуется 95 участников. После поправки на коэффициент потерь 5% общее количество пациентов, которых необходимо набрать, составляет 100 (50 пациентов в группе).

Население

Популяция будет состоять из пациентов с подтвержденным диагнозом СД 1 или 2 типа, которые имеют ДФУ, соответствуют критериям включения и не имеют каких-либо критериев, которые могли бы их исключить.

Критерии включения:

1. Мужчины и женщины от 18 лет и старше.
2. Возможность посещения посещения исследовательской площадки.
3. Подтвержденный диагноз СД 1 или 2 типа в соответствии с рекомендациями Американской диабетической ассоциации (ADA).
4. Наличие 1 или более DFU, менее 15 см в наибольшем диаметре, с оценкой Техасского университета ≤2.
5. Фармакологическое лечение для контроля гликемии.
6. Готовность принять участие в исследовании и подписать форму информированного согласия.

Критерий исключения:

1. Неподтвержденный диагноз СД.
2. Любая патология, которая, по мнению исследователя, может изменить течение ДФУ (неоплазии, иммунологические нарушения и т. д.).
3. Почечная недостаточность, требующая лечения диализом.
4. DFU с оценкой Техаса> 2.
5. Инфицированная ДФУ с клиническими или параклиническими признаками остеомиелита.
6. Критическая ишемия ИЛ, диагностированная с помощью ультразвуковой допплерографии и определяемая по лодыжечно-плечевому индексу < 0,5.
7. Клинические данные, указывающие на осложненную венозную недостаточность ИЛ.
8. Дистальный некроз конечности с язвой.
9. Беременные или кормящие женщины.
10. Умственно или неврологически неполноценные пациенты, которые считаются непригодными для участия в исследовании.
11. Отказ дать информированное согласие.

Развитие исследования

Логистический этап

Эта фаза будет управляться врачом, отвечающим за исследование, и профессиональной медсестрой и будет включать следующие действия.

1. Приобретение материалов, необходимых для разработки проекта.
2. Разработка листовок, рекламных и обучающих материалов, руководства по процедурам и формы отчета о делах (CRF).

4. Обучение персонала, который будет участвовать в исследовании. 5. Рандомизация лечения

Рандомизация лечения будет осуществляться эпидемиологом Фонда сердечно-сосудистых заболеваний Колумбии (FCV). Эта рандомизация будет проводиться блоками, чтобы избежать длинных последовательностей пациентов, отнесенных к одной и той же группе, и, по возможности, уменьшить некоторую предвзятость, присущую простому процессу рандомизации. Кроме того, эта рандомизация в блоках облегчит выполнение промежуточных анализов.

Этап набора

Пациенты будут присутствовать на скрининговом визите в FCV или в кабинетах врачей, участвующих в исследовании.

Контрольный визит

Во время этого визита будет проведено полное медицинское обследование, основанное на общепринятых методах, с оценкой факторов риска, осложнений СД, сосудистых и невропатических нарушений, лекарств и других методов лечения, используемых для лечения ДФУ. Будет получен индекс лодыжки/руки, чтобы исключить наличие критической ишемии ИЛ. Будут применяться критерии включения/исключения, и отобранные кандидаты будут проинформированы об исследовании, после чего они подпишут форму информированного согласия. Образец крови будет взят для определения процентного содержания гликозилированного гемоглобина (HbA1c), уровней креатинина и глюкозы натощак, гемограммы и профиля липидов.

Лаборатория НИИ ФКВ и лаборатории всех остальных центров будут заниматься обработкой образцов крови. Все тесты будут разработаны с использованием стандартных методик.

1. Гликозилированный гемоглобин: хроматография.
2. Креатинин: спектрофотометрия.
3. Гемограмма: ручной метод.
4. Липидный профиль: спектрофотометрия.
5. Глюкоза натощак: спектрофотометрия.

Первоначальный визит

Отобранные пациенты будут назначены на первичный визит. Во время этого визита пациенты будут случайным образом распределены в одну из двух групп. Группа 1 получит пластыри NOP, а группа 2 — плацебо. Будет проведено полное медицинское обследование, измерены язвы и сделаны их фотографии. Нейропатию будут оценивать с использованием модифицированной валидированной шкалы невропатических нарушений (NDS) [71]. Перед фотографированием рядом с язвами будет помещена градуированная линейка с наклейкой, на которой будет указан идентификационный код участника и дата посещения. Первый пластырь (активный или плацебо) будет наложен на поражение. Вся полученная информация будет зарегистрирована в ИРК. Лечение, ранее назначенное при СД или другой сопутствующей патологии, а также медикаментозное, хирургическое или ортопедическое лечение ДФУ будет продолжено, за исключением местного лечения. Исследователи будут следовать рекомендациям Международного консенсуса по диабетической стопе (CIPD). Пациент и его / ее семья получат информацию о лечении ДФУ, правильной технике ежедневного применения пластырей, а также о выявлении и уведомлении о нежелательных явлениях.

Последующие визиты

Лечение продлится 90 дней. В течение этого периода пациенты будут осматриваться исследовательской группой не реже одного раза в две недели до заживления язвы или окончания лечения. Частота посещений будет варьироваться в зависимости от клинической эволюции пациентов. Во время каждого визита будет оцениваться процесс заживления язвы, состояние здоровья пациента и наличие нежелательных явлений. Будет наложен пластырь и фотографически зарегистрирована эволюция язв. Максимальный и минимальный диаметр язвы измеряют с помощью градуированной линейки, а затем регистрируют в ИРК. Особое внимание будет уделено технике применения пластырей, выявлению нежелательных явлений и важности сообщения о них.

Последний визит

Заключительный визит состоится в конце лечения или перед ним в случае полного заживления язвы. Будет проведено тщательное медицинское обследование, включая лабораторные анализы, а также оценка сосудистых и нейропатических нарушений. Также будет оцениваться наличие нежелательных явлений. Эволюция язв будет задокументирована путем измерения их максимального и минимального диаметра и их фотографирования.

Национальная координация от Центра мониторинга: Каждые шесть месяцев исследователь из FCV будет посещать каждый центр для оценки выполнения протокола и соблюдения Надлежащей клинической практики.

Этап очистки базы данных

После завершения ввода всех данных в CRF результаты будут проверены, а обнаруженные ошибки оценены и исправлены. Информация будет введена в две разные базы данных двумя разными людьми, а записи будут сравниваться для выявления любых несоответствий с использованием статистического программного обеспечения (Epi-Info 6.04). Ошибки будут исправлены в соответствии с CRF, а исправления зарегистрированы. Каждый пациент будет идентифицирован с использованием внутреннего кода. Все фотографии будут обработаны с использованием программного обеспечения для цифровой обработки.

Статистический анализ

Для статистического анализа будет использоваться Stata 8.0. Описательный анализ будет состоять из медиан и пропорций в соответствии с характером переменных с их соответствующими 95% доверительными интервалами. В качестве измерения дисперсии будет рассчитано стандартное отклонение. Распределение переменных будет изучаться с помощью теста Шапиро-Уилка, а гомоскедастичность дисперсий — с помощью теста Левена. Чтобы обнаружить какие-либо различия между группами, будет проведен Т-тест или критерий Манна-Уитни в соответствии с распределением переменных. Категориальные переменные будут сравниваться с использованием критерия Chi2 или точного критерия Фишера. При необходимости будет реализована модель множественной логистической регрессии или ковариационный анализ. Когда будет собрано 35 и 70% всей выборки, будут проведены два промежуточных анализа, чтобы определить различия в эффективности и безопасности между группами.

Конечные точки

В конце лечения будут оцениваться следующие конечные точки:

1. Заживление язвы.
2. Полное излечение инфекции, которая присутствовала до лечения.
3. Инфицирование язв во время лечения.
4. Наличие нежелательных явлений, связанных с применением пластырей.

Заключительный отчет

Результаты исследования будут оценены и обсуждены, а окончательный отчет будет представлен Колумбийской диабетологической федерации (FDC), организации, спонсирующей проект. Результаты будут представлены для публикации и представлены на конгрессах и научных конференциях.

Этические аспекты

Это исследование будет проводиться в соответствии с Хельсинкской декларацией и колумбийским законодательством в соответствии с резолюцией 8430/93 Министерства здравоохранения. Перед включением пациентов в исследование будут объяснены цели и методология, а также получено письменное информированное согласие. Исследование было одобрено Комитетом по этике исследований FCV (Закон № 075 от 27 апреля 2004 г.). Право пациентов на конфиденциальность будет сохраняться на всех этапах исследования.

Оценка и управление нежелательными явлениями

Во время визитов пациентов будут спрашивать о нежелательных явлениях. Каждое нежелательное явление будет классифицироваться врачом как серьезное или несерьезное. Серьезное нежелательное явление должно соответствовать одному или нескольким из следующих критериев:

1. Смерть
2. Опасно для жизни
3. Госпитализация или продление существующей госпитализации
4. Стойкая или значительная инвалидность/недееспособность

Наличие серьезного нежелательного явления, которое ставит под угрозу жизнь пациента и/или требует немедленного медицинского или хирургического вмешательства, потребует прекращения лечения и начала соответствующего медицинского лечения. Исследователь уведомляет Комитет по нежелательным явлениям (AEC) FCV о любом серьезном нежелательном явлении в течение 24 часов с момента получения информации о нем.

Несерьезные нежелательные явления будут классифицироваться следующим образом:

1. Легкая: пациент знает о своих симптомах и/или признаках, но они терпимы. Медикаментозное вмешательство или специфическое лечение не требуется.
2. Умеренная: у пациентов возникают проблемы, которые мешают его/ее повседневной деятельности. Требуется медицинское вмешательство или специфическое лечение.
3. Тяжелая: пациент не может работать или заниматься повседневными делами. Требуется медицинское вмешательство или специфическое лечение.

Возможная связь между нежелательными явлениями и тестируемым лекарством будет классифицироваться исследователем на основе его/ее клинического суждения и следующих определений:

1. Определенно связанный: событие может быть полностью объяснено введением тестируемого лекарства.
2. Вероятно, связано: событие, скорее всего, объясняется приемом тестируемого препарата, а не других препаратов, или клиническим состоянием пациента.
3. Возможно, связано: событие может быть объяснено введением тестируемого лекарства или других лекарств или клиническим состоянием пациента.
4. Не связанный: событие, скорее всего, объясняется клиническим состоянием пациента или применением других препаратов, а не тестируемого.

Обо всех событиях будет сообщено в AEC, который, в зависимости от его критериев, примет решение о продолжении участия пациента в исследовании и, следовательно, о взломе кода. Несмотря на то, что проект был разработан таким образом, чтобы свести к минимуму неотъемлемые риски, любое нежелательное явление, связанное с исследуемым препаратом, будет тщательно оцениваться AEC, а расходы, связанные с необходимым лечением, покрываются исследованием.

Благодарности

Это исследование поддерживается грантом FDC, а также средствами Исследовательского института FCV и Исследовательского фонда Университета Акрона.

Мы хотели бы выразить благодарность Жану Ноэлю Гийемо за обзор английского стиля.