Un estudio de MVA85A, en voluntarios asintomáticos infectados con TB, VIH o ambos

Estrategias de inmunización de refuerzo principal Las estrategias de inmunización de refuerzo principal heteróloga implican administrar dos vacunas diferentes, cada una de las cuales codifica el mismo antígeno, con varias semanas de diferencia. El uso de un refuerzo del virus vaccinia modificado recombinante de ADN Ankara (MVA) induce niveles más altos de células T CD4+ y CD8+ específicas de antígeno que el uso de un refuerzo homólogo con el mismo vector en varios modelos de enfermedades diferentes (Schneider, 1998; McShane, 2001). Dada la eficacia protectora de la BCG en la infancia, idealmente la BCG sería la inmunización primaria en una estrategia de refuerzo de este tipo. Para ello, nos hemos centrado en el antígeno 85A como antígeno candidato. El antígeno 85A está altamente conservado entre todas las especies de micobacterias y está presente en todas las cepas de BCG. El antígeno 85A es uno de los principales antígenos secretados por M. tuberculosis que forma parte del complejo antígeno 85 (A, B y C). Este complejo constituye una parte importante de las proteínas secretadas tanto de M.tb como de BCG. Está involucrado en la unión de fibronectina dentro de la pared celular y tiene actividad de micoliltransferasa. El antígeno 85A es inmunodominante en estudios humanos y murinos y es protector en animales pequeños (Huygen, 1996).

Virus vaccinia modificado recombinante Ankara (rMVA). Se han investigado muchos virus como posibles vacunas recombinantes. La exitosa erradicación mundial de la viruela mediante la vacunación con el virus vaccinia vivo destacó a vaccinia como candidata para uso recombinante. El reconocimiento en los últimos años de que las cepas de poxvirus que no se replican, como los vectores MVA y avipox, pueden ser más inmunogénicas que las cepas de vaccinia replicantes tradicionales ha aumentado el atractivo de este enfoque. MVA (virus vaccinia modificado Ankara) es una cepa del virus vaccinia que se ha pasado más de 570 veces a través de células aviares, es incompetente para la replicación en líneas celulares humanas y tiene un buen historial de seguridad. Se ha administrado a más de 120.000 vacunados como parte del programa de erradicación de la viruela, sin efectos adversos, a pesar de la vacunación deliberada de grupos de alto riesgo (Stickl, 1974; Mahnel, 1994). Esta seguridad en el hombre es consistente con la avirulencia de MVA en modelos animales. MVA tiene seis deleciones genómicas principales en comparación con el genoma parental, lo que compromete gravemente su capacidad para replicarse en células de mamíferos (Meher, 1991). No se ha documentado replicación en células de mamífero no transformadas. La replicación viral se bloquea tarde durante la infección de las células pero, lo que es más importante, la síntesis de proteínas virales y recombinantes no se ve afectada incluso durante esta infección abortiva. Se ha demostrado que el genoma viral es estable a través de una gran serie de pasajes en fibroblastos de embrión de pollo. El MVA recombinante de replicación deficiente se ha visto como un vector viral excepcionalmente seguro. Cuando se probaron en estudios de modelos animales, se demostró que los MVA recombinantes son avirulentos, aunque inmunogénicos protectores como vacunas contra enfermedades virales y cáncer. Estudios recientes en macacos severamente inmunosuprimidos han apoyado la opinión de que la MVA debería ser segura en humanos inmunodeprimidos (Akira, 2001; Stittelaar, 2001).

Seguridad de los rMVA en inmunosupresión. Ahora hay considerables datos preclínicos y clínicos que demuestran la seguridad e inmunogenicidad de MVA como vector viral en inmunosupresión e infección por VIH. Se han administrado MVA recombinantes que expresan antígenos del VIH a macacos inmunosuprimidos sin efectos adversos graves (Stittelaar et al, 2001). Además, la seguridad de los MVA recombinantes que expresan antígenos y epítopos del VIH ahora se ha evaluado en varios ensayos clínicos de Fase I de sujetos infectados por el VIH, tanto dentro como fuera de la terapia antirretroviral, sin eventos adversos graves (Cosma et al, 2003; Harrer et al. al 2005).

Datos preclínicos que respaldan esta estrategia de refuerzo de BCG cebado-MVA85A En ratones BALB/c, el uso de BCG como inmunización de cebado y luego el refuerzo con MVA85A induce niveles más altos de células T CD4+ y CD8+ secretoras de IFN-γ específico de antígeno y niveles significativamente mayores de protección contra desafío con aerosol que después de BCG solo (Goonetilleke et al, 2003). Este régimen ahora se ha evaluado más a fondo en el modelo más sensible de desafío con aerosol en cobayos con resultados muy alentadores. Los cobayos vacunados con BCG y reforzados con MVA85A, y luego reforzados con un segundo vector viral recombinante que expresa el antígeno 85A, la viruela aviar-85A (FP85A) mostraron una protección significativamente mayor contra el desafío que los cobayos vacunados solo con BCG (Williams et al, 2005) . Este régimen también es inmunogénico en macacos rhesus y protector (Verrek, comunicación personal).

Datos clínicos hasta la fecha con estudios de MVA85A en el Reino Unido Durante los últimos 3 años, HM ha establecido un programa de ensayos clínicos para evaluar la seguridad y la inmunogenicidad de esta estrategia de vacunación de refuerzo con BCG prime-MVA85A en una serie de estudios de Fase I. MVA85A fue la primera vacuna candidata contra la TB que entró en ensayos clínicos en cualquier parte del mundo en septiembre de 2002, y actualmente es la única en ensayos clínicos en África. El diseño de estos estudios de Fase I con MVA85A permitió la vacunación secuencial de grupos de voluntarios con un aumento gradual en la exposición a micobacterias, para minimizar la posibilidad de una reacción de Koch. Los ensayos también se realizaron secuencialmente en el Reino Unido y Gambia, ya que existe un mayor grado de exposición tanto a las micobacterias ambientales como a la M.tb en Gambia. Una reacción de Koch describe el desarrollo de inmunopatología en una persona o animal con tuberculosis, cuando se estimula una respuesta inmune exagerada a M.tb. Se describió en pacientes con enfermedad de TB cuando Koch realizó sus estudios originales empleando micobacterias como un tipo de vacunación terapéutica. Ahora se ha demostrado en el modelo de ratón de vacunación terapéutica27. Los datos disponibles en animales sugieren que estas reacciones no ocurren en ratones con infección latente por M.tb, lo que sugiere que tales reacciones pueden correlacionarse con una alta carga bacteriana y que el fenómeno de Koch puede no representar un problema para la vacunación de humanos asintomáticos aunque con infección latente25.

En el Reino Unido, se reclutaron 14 voluntarios asintomáticos sin micobacterias ni BCG. y vacunados dos veces con 5 x 10 ^{7} pfu MVA85A, administrados por vía intradérmica a intervalos de 3 semanas. En estos estudios, se encontró que MVA85A era seguro y bien tolerado. Todos los sujetos experimentaron algunos efectos secundarios locales (enrojecimiento, picazón, etc.) que duraron de 3 a 7 días después de la vacunación. Aproximadamente un tercio de los sujetos experimentaron algunos síntomas sistémicos transitorios (mialgia, dolor de cabeza) durante las primeras 12 a 24 horas después de la vacunación. Todos los efectos secundarios locales y sistémicos se resolvieron espontáneamente. No hubo eventos adversos graves o graves en ninguno de estos estudios.

El principal resultado inmunológico utilizado en estos ensayos clínicos en curso es el ensayo Elispot de interferón-gamma (IFN-γ) ex vivo, que se utilizó para evaluar las respuestas específicas de las células T al PPD de tuberculina, el complejo de antígeno 85 purificado y grupos de péptidos de 15 mer superpuestos que abarcan la longitud del antígeno 85A. Una sola vacunación con MVA85A indujo niveles notablemente altos de respuestas de células T efectoras específicas 1 semana después de la vacunación (la respuesta media de IFN-γ Elispot a PPD fue de 460 puntos por millón de PBMC).

A continuación, se demostró en 17 voluntarios la seguridad de MVA85A en voluntarios previamente vacunados con BCG. El perfil de seguridad de MVA85A en estos 17 voluntarios fue el mismo que en el grupo sin tratamiento previo con BCG. Estos 17 voluntarios mostraron niveles máximos aún más altos de células T específicas de antígeno (la respuesta media a PPD fue de 917 puntos por millón de PBMC) 1 semana después de la vacunación que los inmunizados con MVA85A solo. Quizás lo más importante para la inducción de la memoria de las células T es que los voluntarios que fueron vacunados previamente con BCG mantuvieron niveles significativamente más altos de células T específicas de antígeno después de MVA85A hasta 24 semanas después de la vacunación, en comparación con los voluntarios vacunados con BCG o MVA85A solos (McShane et al, 2004).

El próximo ensayo que se realizará en el Reino Unido analizó la eficacia potenciadora de MVA85A cuando se administró un mes después de la vacunación con BCG. 10 voluntarios sanos sin experiencia previa con BCG fueron vacunados con BCG y un mes más tarde fueron reforzados con MVA85A. Se observó una seguridad y una eficacia de refuerzo comparables a las del ensayo anterior, en el que el intervalo entre BCG y MVA85A fue de 0,5 a 37 años.

El estudio actual en curso en el Reino Unido está diseñado para evaluar la seguridad y la inmunogenicidad de MVA85A en voluntarios asintomáticos que están infectados de forma latente con M.tb. La infección latente por M.tb describe un estado en el que se supone que un individuo tiene una infección bacteriana persistente de muy bajo nivel sin evidencia clínica o radiológica de enfermedad y, sin embargo, tiene una respuesta inmunitaria detectable contra M.tb. La infección latente en este estudio se define utilizando pruebas de diagnóstico específicas basadas en antígenos que están ausentes en BCG y la mayoría de las micobacterias ambientales, como ESAT 6 y CFP 10, lo que permite realizar un diagnóstico preciso de la infección latente por M.tb. Los sujetos de este estudio fueron reclutados de clínicas de contacto de TB y vacunados con una dosis única de MVA85A. El seguimiento implicó una evaluación clínica y radiológica detallada de la seguridad de esta vacuna en este grupo. Hasta la fecha, 11 sujetos han sido vacunados con MVA85A en este estudio y el perfil de seguridad e inmunogenicidad de MVA85A es idéntico al observado en estudios anteriores. Es importante destacar que no ha habido evidencia clínica, radiológica o inmunológica de una reacción de Koch. Las respuestas de Elispot a PPD, ESAT 6, CFP10, antígeno 85A y otros antígenos micobacterianos se están monitoreando durante los 12 meses posteriores a la vacunación.

Estudios en Gambia Tras el éxito de las pruebas con MVA85A en el Reino Unido, se inició una colaboración con la unidad MRC en Gambia. MVA85A se evaluó por primera vez en ensayos clínicos de fase I en sujetos sin experiencia previa con BCG (n = 11) y, posteriormente, en sujetos tratados con BCG (n = 10). En estos estudios, el perfil de seguridad e inmunogenicidad es comparable al observado en los estudios del Reino Unido. Tanto en estudios del Reino Unido como de Gambia, MVA85A induce respuestas inmunitarias de 5 a 10 veces más altas que cualquier otro MVA recombinante en ensayos clínicos. La explicación más probable para esto es que los voluntarios tienen una débil inmunidad antimicobacteriana preexistente inducida por la exposición a micobacterias ambientales, y esto está siendo reforzado por la vacunación con MVA85A. Cuando se administra MVA85A a sujetos sin tratamiento previo con BCG en Gambia, la magnitud y la cinética de la respuesta se asemejan al grupo cebado con BCG en el Reino Unido, un hallazgo que probablemente represente un mayor grado de cebado ambiental en climas tropicales.

Estudios sudafricanos En agosto de 2005 se inició en Ciudad del Cabo un estudio de fase II sobre la seguridad e inmunogenicidad de MVA85A en adultos sanos no infectados por M.tb y VIH en Ciudad del Cabo. Los estudios con MVA85A en este sitio han comenzado en adultos, como un requisito de seguridad a pesar de que ya tenemos datos de seguridad e inmunogenicidad en adultos de los estudios del Reino Unido y Gambia. La población de Sudáfrica es muy diferente de las poblaciones del Reino Unido y Gambia en cuanto a la genética del huésped y la exposición a micobacterias. Hay una exposición considerablemente mayor a M.tb en Sudáfrica que en Gambia y se cree que la exposición a micobacterias ambientales es menor en Sudáfrica que en Gambia. La literatura de BCG demuestra una amplia variación en la eficacia entre áreas geográficas y era importante confirmar nuestros hallazgos en adultos en Ciudad del Cabo antes de proceder a un estudio en adolescentes. Nuestro objetivo es vacunar a 24 adultos en total. Estos estudios comenzaron en agosto de 2005 y, hasta la fecha, se han vacunado 14 voluntarios. De manera alentadora, los resultados de seguridad e inmunogenicidad hasta ahora son comparables con los estudios previos en el Reino Unido y Gambia.