Um estudo de MVA85A, em voluntários assintomáticos infectados com tuberculose, HIV ou ambos

Estratégias de imunização primária-reforço As estratégias heterólogas de imunização primária-reforço envolvem a administração de duas vacinas diferentes, cada uma codificando o mesmo antígeno, com várias semanas de intervalo. O uso de um reforço do vírus vaccinia modificado de DNA recombinante modificado Ankara (MVA) induz níveis mais altos de células T CD4+ e CD8+ específicas do antígeno do que o uso de reforço homólogo com o mesmo vetor em vários modelos de doenças diferentes (Schneider, 1998; McShane, 2001). Dada a eficácia protetora do BCG na infância, idealmente o BCG seria a imunização inicial em uma estratégia de reforço inicial. Para fazer isso, focamos no antígeno 85A como um antígeno candidato. O antígeno 85A é altamente conservado entre todas as espécies de micobactérias e está presente em todas as cepas de BCG. O antígeno 85A é o principal antígeno secretado pelo M. tuberculosis que faz parte do complexo antígeno 85 (A, B e C). Este complexo constitui a maior parte das proteínas secretadas tanto de M.tb quanto de BCG. Está envolvido na ligação da fibronectina dentro da parede celular e tem atividade micoliltransferase. O antígeno 85A é imunodominante em estudos murinos e humanos e é protetor em pequenos animais (Huygen, 1996).

Vírus vaccinia modificado recombinante Ankara (rMVA). Muitos vírus têm sido investigados como potenciais vacinas recombinantes. A bem-sucedida erradicação mundial da varíola por meio da vacinação com o vírus vaccinia vivo destacou a vaccinia como uma candidata para uso recombinante. O reconhecimento, nos últimos anos, de que cepas não replicantes de poxvírus, como vetores MVA e avipox, podem ser mais imunogênicos do que cepas tradicionais de vaccinia replicantes, aumentou a atratividade dessa abordagem. MVA (vírus vaccinia modificado Ankara) é uma cepa do vírus vaccinia que foi transmitida mais de 570 vezes através de células aviárias, é replicação incompetente em linhas celulares humanas e tem um bom histórico de segurança. Foi administrado a mais de 120.000 vacinados como parte do programa de erradicação da varíola, sem efeitos adversos, apesar da vacinação deliberada de grupos de alto risco (Stickl, 1974; Mahnel, 1994). Esta segurança no homem é consistente com a avirulência do MVA em modelos animais. O MVA tem seis grandes deleções genômicas em comparação com o genoma parental, comprometendo gravemente sua capacidade de se replicar em células de mamíferos (Meher, 1991). Nenhuma replicação foi documentada em células de mamíferos não transformadas. A replicação viral é bloqueada tardiamente durante a infecção das células, mas é importante ressaltar que a síntese de proteínas virais e recombinantes não é prejudicada mesmo durante essa infecção abortiva. O genoma viral provou ser estável através de uma grande série de passagens em fibroblastos de embriões de galinha. MVA recombinante deficiente em replicação tem sido visto como um vetor viral excepcionalmente seguro. Quando testados em estudos de modelos animais, os MVAs recombinantes demonstraram ser avirulentos, mas imunogênicos protetores como vacinas contra doenças virais e câncer. Estudos recentes em macacos severamente imunossuprimidos apoiaram a visão de que o MVA deve ser seguro em humanos imunocomprometidos (Akira, 2001; Stittelaar, 2001).

Segurança dos rMVAs na imunossupressão. Atualmente, existem consideráveis ​​dados pré-clínicos e clínicos que demonstram a segurança e a imunogenicidade do MVA como vetor viral na imunossupressão e na infecção pelo HIV. MVAs recombinantes que expressam antígenos do HIV foram administrados a macacos imunossuprimidos sem eventos adversos graves (Stittelaar et al, 2001). Além disso, a segurança dos MVAs recombinantes que expressam antígenos e epítopos do HIV já foi avaliada em vários ensaios clínicos de Fase I de indivíduos infectados pelo HIV, com ou sem terapia antirretroviral, sem eventos adversos graves (Cosma et al, 2003; Harrer et al 2005).

Dados pré-clínicos que suportam esta estratégia de reforço BCG prime-MVA85A Em camundongos BALB/c, o uso de BCG como imunização primária e, em seguida, o reforço com MVA85A induz níveis mais altos de células T CD4+ e CD8+ secretoras de IFN-γ específicas do antígeno e níveis significativamente maiores de proteção contra aerossol do que após BCG sozinho (Goonetilleke et al, 2003). Este regime foi agora ainda avaliado no modelo de provocação de aerossol de cobaia mais sensível com resultados muito encorajadores. Porquinhos-da-índia vacinados com BCG e reforçados com MVA85A, e depois reforçados com um segundo vetor viral recombinante que expressa o antígeno 85A, fowlpox-85A (FP85A) mostrou proteção significativamente maior contra o desafio do que porquinhos-da-índia vacinados apenas com BCG (Williams et al, 2005) . Este regime também é imunogênico em macacos rhesus e protetor (Verrek, comunicação pessoal).

Dados clínicos até o momento com estudos MVA85A no Reino Unido Nos últimos 3 anos, o HM estabeleceu um programa de ensaios clínicos para avaliar a segurança e a imunogenicidade desta estratégia de vacinação de reforço BCG prime-MVA85A em uma série de estudos de Fase I. A MVA85A foi a primeira vacina candidata contra a tuberculose a entrar em ensaios clínicos em qualquer lugar do mundo em setembro de 2002, e atualmente é a única em ensaios clínicos na África. A concepção destes estudos de Fase I com MVA85A permitiu a vacinação sequencial de grupos de voluntários com um aumento gradual na exposição micobacteriana, para minimizar a possibilidade de uma reação de Koch. Os testes também foram conduzidos sequencialmente no Reino Unido e na Gâmbia, pois há um maior grau de exposição tanto a micobactérias ambientais quanto a M.tb na Gâmbia. Uma reação de Koch descreve o desenvolvimento de imunopatologia em uma pessoa ou animal com tuberculose, quando uma resposta imune exagerada ao M.tb é estimulada. Foi descrita em pacientes com tuberculose quando Koch realizou seus estudos originais empregando micobactérias como um tipo de vacinação terapêutica. Agora foi demonstrado no modelo de camundongo de vacinação terapêutica27. Dados animais disponíveis sugerem que essas reações não ocorrem em camundongos infectados de forma latente com M.tb, sugerindo que tais reações podem estar correlacionadas com alta carga bacteriana e que o fenômeno de Koch pode não representar um problema para a vacinação de humanos assintomáticos, embora infectados de forma latente25.

No Reino Unido, 14 voluntários assintomáticos, virgens de micobactérias e BCG, foram recrutados. e vacinado duas vezes com 5 x 107 pfu MVA85A, administrado por via intradérmica em intervalos de 3 semanas. Nesses estudos, o MVA85A foi considerado seguro e bem tolerado. Todos os indivíduos experimentaram alguns efeitos colaterais locais (vermelhidão, coceira, etc.) que duraram de 3 a 7 dias após a vacinação. Aproximadamente um terço dos indivíduos apresentou alguns sintomas sistêmicos transitórios (mialgia, dor de cabeça) nas primeiras 12-24 horas após a vacinação. Todos os efeitos colaterais locais e sistêmicos foram resolvidos espontaneamente. Não houve eventos adversos graves ou graves em nenhum desses estudos.

O principal resultado imunológico usado nesses ensaios clínicos em andamento é o ensaio ex-vivo interferon-gama (IFN-γ) Elispot, que foi usado para avaliar respostas específicas de células T à tuberculina PPD, complexo de antígeno 85 purificado e pools de peptídeos 15mer sobrepostos abrangendo o comprimento do antígeno 85A. Uma única vacinação com MVA85A induziu níveis notavelmente altos de respostas de células T efetoras específicas 1 semana após a vacinação (a resposta média de IFN-γ Elispot ao PPD foi de 460 pontos por milhão de PBMC).

Em seguida, a segurança de MVA85A em voluntários previamente vacinados com BCG foi demonstrada em 17 voluntários. O perfil de segurança do MVA85A nesses 17 voluntários foi o mesmo do grupo virgem de BCG. Esses 17 voluntários mostraram níveis de pico ainda mais altos de células T específicas do antígeno (a resposta média ao PPD foi de 917 manchas por milhão de PBMC) 1 semana após a vacinação do que aqueles imunizados apenas com MVA85A. Talvez mais importante para a indução da memória de células T, os voluntários que foram previamente vacinados com BCG mantiveram níveis significativamente mais altos de células T específicas do antígeno após MVA85A por até 24 semanas após a vacinação, quando comparados aos voluntários vacinados com BCG ou MVA85A sozinho (McShane e outros, 2004).

O próximo ensaio a ser conduzido no Reino Unido analisou a eficácia do MVA85A quando administrado um mês após a vacinação com BCG. 10 voluntários saudáveis, virgens de BCG, foram vacinados com BCG e um mês depois receberam reforço com MVA85A. Segurança comparável e eficácia de aumento foram observadas no estudo anterior, em que o intervalo entre BCG e MVA85A foi de 0,5 a 37 anos.

O estudo atual em andamento no Reino Unido é projetado para avaliar a segurança e imunogenicidade do MVA85A em voluntários assintomáticos que estão latentemente infectados com M.tb. A infecção latente com M.tb descreve um estado em que se presume que um indivíduo tenha uma infecção bacteriana persistente de nível muito baixo, sem evidência clínica ou radiológica da doença, e ainda assim tenha uma resposta imune detectável contra M.tb. A infecção latente neste estudo é definida usando testes diagnósticos específicos baseados em antígenos que estão ausentes do BCG e da maioria das micobactérias ambientais, como ESAT 6 e CFP 10, permitindo um diagnóstico preciso de infecção latente por M.tb. Os indivíduos para este estudo foram recrutados em clínicas de contato com TB e vacinados com uma dose única de MVA85A. O seguimento envolveu avaliação radiológica e clínica detalhada da segurança desta vacina neste grupo. Até o momento, 11 indivíduos foram vacinados com MVA85A neste estudo e o perfil de segurança e imunogenicidade de MVA85A é idêntico ao observado em estudos anteriores. É importante ressaltar que não houve evidência clínica, radiológica ou imunológica de uma reação de Koch. As respostas Elispot a PPD, ESAT 6, CFP10, antígeno 85A e outros antígenos micobacterianos estão sendo monitoradas por 12 meses após a vacinação.

Estudos na Gâmbia Após o sucesso dos testes com o MVA85A no Reino Unido, foi iniciada uma colaboração com a unidade MRC na Gâmbia. O MVA85A foi avaliado pela primeira vez em ensaios clínicos de Fase I em indivíduos virgens de BCG (n = 11) e subsequentemente em indivíduos preparados com BCG (n = 10). Nestes estudos, o perfil de segurança e imunogenicidade é comparável ao observado nos estudos do Reino Unido. Nos estudos do Reino Unido e da Gâmbia, o MVA85A induz respostas imunes 5 a 10 vezes maiores do que qualquer outro MVA recombinante em ensaios clínicos. A explicação mais provável para isso é que os voluntários têm alguma imunidade antimicobacteriana pré-existente induzida pela exposição a micobactérias ambientais, e isso está sendo reforçado pela vacinação com MVA85A. Quando o MVA85A é administrado a indivíduos virgens de BCG na Gâmbia, a magnitude e a cinética da resposta se assemelham ao grupo preparado com BCG no Reino Unido, uma descoberta que provavelmente representa um maior grau de priming ambiental em climas tropicais.

Estudos sul-africanos Um estudo de Fase II sobre a segurança e imunogenicidade do MVA85A em adultos saudáveis, não infectados por M.tb e não infectados por HIV na Cidade do Cabo começou em agosto de 2005. Os estudos com MVA85A neste local começaram em adultos, como um requisito de segurança, apesar do fato de já termos dados de segurança e imunogenicidade em adultos dos estudos do Reino Unido e da Gâmbia. A população na África do Sul é muito diferente das populações do Reino Unido e da Gâmbia em termos de genética do hospedeiro e exposição a micobactérias. Há consideravelmente mais exposição ao M.tb na África do Sul do que na Gâmbia e acredita-se que a exposição a micobactérias ambientais seja menor na África do Sul do que na Gâmbia. A literatura do BCG demonstra ampla variação na eficácia entre as áreas geográficas e foi importante confirmar nossos achados em adultos na Cidade do Cabo antes de prosseguir com um estudo em adolescentes. Nosso objetivo é vacinar 24 adultos no total. Esses estudos começaram em agosto de 2005 e, até o momento, 14 voluntários foram vacinados. De forma encorajadora, os resultados de segurança e imunogenicidade até agora são comparáveis ​​com os estudos anteriores no Reino Unido e na Gâmbia.