Estrés oxidativo y función endotelial en las complicaciones del embarazo (ENDOPREG)

INTRODUCCIÓN. En el embarazo normal se produce una remodelación vascular de las arterias espirales uterinas maternas. Las células trofoblásticas invaden las arteriolas espirales dentro de las primeras 12 semanas de embarazo y reemplazan la pared muscular de los vasos convirtiéndolos en vasos anchos, de baja resistencia y gran capacidad, un proceso que normalmente se completa a las 20 semanas de gestación. La patogenia de la disfunción endotelial generalizada en embarazos complicados se subdivide en dos fases. La primera fase existe de una pobre invasión trofoblástica de las arterias espirales durante el proceso de placentación, lo que provoca que las arterias del lecho placentario no se transformen de vasos de alta resistencia a vasos de baja resistencia. Esto da como resultado isquemia local, daño por reperfusión y estrés oxidativo. El daño local activa la segunda fase en la que la producción mejorada de factores antiangiogénicos y productos de estrés oxidativo da como resultado inflamación sistémica, activación endotelial y disminución del óxido nítrico endotelial. En caso de que el daño endotelial sea más notorio, se induce una microangiopatía trombótica con trombos de plaquetas-fibrina en microvasos. La angiopatía da como resultado el consumo de plaquetas circulantes, provoca hemólisis en los microvasos afectados y reduce el flujo sanguíneo portal en el hígado, lo que finalmente produce necrosis periportal, una afección que se observa en la preeclampsia (PE) grave.

HIPÓTESIS.

• El aumento del estrés oxidativo y la disfunción endotelial están presentes al principio del embarazo cuando las complicaciones del embarazo se desarrollarán más adelante.
• El estrés oxidativo y la disfunción endotelial no son completamente independientes entre sí y se pueden medir.
• El estrés oxidativo se puede reducir y la función endotelial se puede mejorar mediante intervenciones que reducirán el riesgo de desarrollar complicaciones en el embarazo.

Por lo tanto: la medición e integración en un algoritmo de estrés oxidativo y función endotelial en el embarazo temprano nos permitirá determinar qué embarazos se beneficiarán de las intervenciones preventivas. Esta selección optimizará las intervenciones dirigidas a los embarazos de alto riesgo sin sobretratar a los demás.

METODOLOGÍA

1. Diseño del estudio 1.1. Estudio longitudinal prospectivo de centro único Para la primera parte del estudio, los investigadores proponen un diseño longitudinal prospectivo. Las mujeres embarazadas en su primer trimestre de embarazo serán elegibles y se les dará seguimiento durante todo el embarazo y hasta los 6 meses después del parto.

   1.2. Estudio multicéntrico de casos y controles emparejados La segunda parte es un estudio de casos y controles donde las pacientes con embarazos complicados por PIH / PE / parto prematuro / IUGR se compararán con controles normotensos, emparejados por edad materna y gestacional, paridad, hábito de fumar, IMC y etnia. grupo. Las pacientes serán seguidas durante (el resto de su) embarazo y hasta 6 meses después del parto. Los pacientes de este estudio se incluirán en UZA, Erasmus MC, Maastricht UMC, ZOL (Ziekenhuis Oost-Limburg).

2. Descripción de las investigaciones 2.1 Función endotelial (RHI): El índice de hiperemia reactiva se mide mediante tonometría arterial periférica (PAT) (endoPAT®, Itamar). El tonómetro consta de un pletismógrafo de sonda montado en el dedo, capaz de detectar cambios de volumen en los vasos de los dedos índices. Es una técnica no dependiente del operador y, por lo tanto, reproducible. Los sensores se colocan en las yemas de los dedos índices.

La oclusión suprasistólica de la parte superior del brazo no dominante, a 200 mmHg o 60 mmHg por encima de la presión arterial sistólica, se obtendrá mediante un manguito. Después de la oclusión de la parte superior del brazo, se medirá la respuesta a la hiperemia reactiva. El brazo contralateral (dominante) se usa como control, para corregir los efectos sistémicos.

2.2 Rigidez arterial (PWV, PWA): La velocidad de la onda del pulso y el análisis de la onda del pulso se calcularán utilizando el sistema Sphygmocor® (Atcor Medical, West Ryde, Australia). Para calcular PWV, se deben medir dos formas de onda de presión a una distancia conocida y la distancia entre los sitios de medición se divide por el tiempo de propagación. La PWV aórtica se mide mediante la PWV carótido-femoral (cfPWV), ya que es la medida "estándar de oro" de la rigidez de la aorta. Las mediciones de cfPWV se realizarán utilizando un tonómetro de presión para registrar transcutáneamente la forma de onda del pulso de presión en la arteria subyacente. El tonómetro contiene un micromanómetro que proporciona un registro muy preciso de la presión dentro de la arteria. La VOP carotídea y femoral se evaluará comprimiendo suavemente la arteria carótida y la arteria femoral respectivamente con la punta del tonómetro en el sitio de máxima pulsación. El dispositivo Sphygmocor calculará automáticamente el cfPWV. PWA calculará AIx colocando el tonómetro en la arteria radial (lugar de máxima pulsación). Una función de transferencia generalizada derivará la forma de onda de la presión aórtica a partir de la forma de onda de la arteria radial. A partir de la forma de onda de la presión aórtica, se pueden calcular la presión de aumento (AP) y el índice de aumento (AIx). El AP (ΔP) se define como la altura del pico sistólico tardío por encima del punto de inflexión en la forma de onda. El AIx se define como AP expresado como porcentaje de la PP aórtica. Como AIx se ve afectado por la frecuencia cardíaca, se estandarizará a una frecuencia cardíaca de 75 bmp (AIx-75).

2.3 Índice de pulsatilidad de la arteria uterina (PI UA) y biometría fetal: Los exámenes Doppler de la arteria uterina se realizarán utilizando Doppler de onda pulsada dirigida a color transabdominal (Voluson, GE Healthcare Technologies, EE. UU.). La IP de ambas arterias uterinas se obtendrá a ambos lados del cuello uterino antes de las 14 semanas de gestación y en el cruce aparente con las arterias ilíacas externas después de las 14 semanas. En el mismo momento se medirán los parámetros básicos de la biometría fetal: diámetro biparietal, perímetro cefálico, perímetro abdominal, longitud del fémur y peso fetal esperado utilizando la fórmula de Hadlocks.

2.4 NLR y MPV: al realizar un hemograma completo, NLR, MPV y recuento de plaquetas se obtendrán utilizando un sistema de hematología ADVIA 120 (Siemens Healthcare, Alemania).

2.5 Medición automática de la presión arterial: PAS (presión arterial sistólica), PAD (presión arterial diastólica) y PAM (presión arterial media) después de 10 minutos de descanso en una posición sentada, se medirán utilizando un monitor Mindray VS 900 (Mindray, China).

2.6 Estrés oxidativo 2.6.1 Resonancia paramagnética de electrones: NO y O2∙- La EPR (resonancia paramagnética de electrones) se deriva de la espectroscopia de resonancia magnética y utiliza radiación de microondas para detectar moléculas con un número de electrones desapareado, como los radicales. Cuando el espectrómetro EPR crea un campo magnético, todos los radicales se alinearán. El espectrómetro EPR envía un microondas de radiofrecuencia, lo que hace que los electrones salten de un estado de baja a un estado de alta energía. Esta absorción de energía se puede medir y está directamente relacionada con la cantidad de radicales libres en la muestra. Se agregará una 'trampa giratoria' para eliminar los radicales muy reactivos y prolongar su vida media. La concentración de NO se determinará utilizando una solución de Hierro-DETC (Fe(II)DETC2 (hierro(II)dietilditiocarbamaato). La sonda giratoria para la determinación de O2∙- (superóxido) en suero materno es CMH (1-Hidroxi-3-metoxicarbonil-2,2,5,5-tetrametilpirrolidina) y en tejido placentario es ácido ascórbico (Vitamina C). La vitamina C tiene un efecto antioxidante y está abundantemente presente en el cuerpo humano. O2∙- reacciona fácilmente con la vitamina C para formar el radical ascórbico. Este radical ascórbico es una medida de la concentración de O2∙- en el tejido placentario. El tejido placentario se investigará en el momento del parto, el suero materno en la semana 9, la semana 28, en el parto y 6 meses después del parto.

2.6.2 Análisis de Western blot: ONOO-, eNOS en iNOS NO y O2∙- reaccionan para formar ONOO-. La producción de ONOO- se medirá indirectamente en el tejido placentario a través de la nitración de tirosina. La nitrotirosina surge cuando ONOO- reacciona con la tirosina en las proteínas y se puede cuantificar en el tejido placentario con transferencia Western usando anticuerpos anti-nitrotirosina. El NO se forma a partir de L-Arginina por NOS (óxido nítrico sintasa). Esta reacción está regulada por el VEGF (Factor de crecimiento endotelial vascular), un mitógeno endotelial que tiene una función importante en la proliferación de células endoteliales y en la angiogénesis. VEGF estimula eNOS (NOS endotelial) e induce por lo tanto la producción de NO. La isquemia placentaria aumentará la producción de VEGF y, por lo tanto, aumentará la producción de NO, como mecanismo compensatorio para garantizar una transfusión feto-materna suficiente. En un entorno oxidativo, la falta de factores estabilizadores de NOS da como resultado el desacoplamiento de NOS. El acoplamiento NOS provoca un cambio de producción de NO a producción de O2∙-. Esto mantiene un ajuste oxidativo. La producción de iNOS (NOS inducible) es inducida por citoquinas y endotoxinas durante condiciones inflamatorias. Los anticuerpos monoclonales determinarán las concentraciones de eNOS e iNOS en el tejido placentario.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

1. Cálculo del tamaño de la muestra 1.1. Estudio longitudinal prospectivo de un solo centro Para el estudio fisiológico del RHI en el embarazo, los investigadores calcularon que, para un intervalo de confianza del 95 %, una desviación estándar de la población de 0,5 (como se describe en otras poblaciones para el RHI) y un error estándar tolerable de la media (SEM ) valor de 0.1, 97 mujeres tienen que ser seguidas. Teniendo en cuenta al menos un 10% de abandono, el tamaño de la muestra inicial será de 110 mujeres.

   1.2. Estudio de casos y controles multicéntrico emparejado En un estudio piloto de Yinon [Yinon, 2006] el índice de hiperemia reactiva (RHI) en embarazos normotensos fue de 1,8 y en PE de 1,5; en la mayoría de las poblaciones la desviación estándar es 0,5. Para una potencia del 80 % y un α bilateral = 0,05 y considerando una diferencia de 0,3 clínicamente relevante, el tamaño de la muestra para cada grupo sería de 44; que se considerará el tamaño de la muestra para el estudio transversal que compara PE (44), PIH (44), IUGR (44) y parto prematuro (44) con controles normotensos (44).

2. Estadística descriptiva y análisis de datos 2.1. Estudio longitudinal prospectivo en un solo centro Para el estudio fisiológico del RHI en el embarazo, los investigadores calcularán los valores de referencia y el intervalo de confianza del 95%. Se trazarán datos longitudinales y se ajustará un modelo lineal de efectos mixtos con intercepción aleatoria. Los percentiles para RHI y PWV se calcularán en base a este modelo. Se analizarán los coeficientes de correlación entre RHI inicial, PWV, PI Doppler UA, biometría fetal, NLR, MPV, MAP, percentil de peso al nacer y EDC.

2.2. Estudio multicéntrico de casos y controles emparejados RHI, PWV, UA Doppler PI, biometría fetal, NLR, MPV, MAP, peso al nacer y EDC y otras variables continuas en embarazos hipertensos versus no hipertensos se evaluarán para determinar la normalidad mediante la prueba de Shapiro Wilk. Si hay normalidad, se expresarán como media, desviaciones estándar e intervalos de confianza del 95% y se compararán mediante la prueba T bilateral. De lo contrario, se expresarán como medianas y rangos intercuartílicos y se compararán mediante la prueba U de Mann Whitney.