Resultados cerebrovasculares en la cardiopatía isquémica (IHD)

Este es un ensayo de control aleatorio, con aleatorización anidada dentro de grupos formados racionalmente. Se evaluarán tres grupos principales: 1) pacientes con enfermedad de las arterias coronarias (CAD), 2) participantes con síndrome metabólico (MetS) y 3) participantes sanos de control (CTL). La asignación a los grupos de CTL saludable frente a MeTS se confirmará en la visita de selección previa al estudio en función de los cuestionarios médicos, los resultados de las muestras de sangre y las imágenes por ultrasonido (consulte a continuación). Todos los participantes de CTL y MeTS serán asignados aleatoriamente a un grupo de entrenamiento con ejercicios de seis meses, o un grupo de entrenamiento en "lista de espera" de 6 meses seguido de un período de entrenamiento con ejercicios de 6 meses. El entrenamiento físico se realizará de acuerdo con las pautas del Colegio Estadounidense de Medicina Deportiva y la Sociedad Canadiense de Fisiología del Ejercicio que respaldan 3 días a la semana en el laboratorio con actividad aeróbica basada en la frecuencia cardíaca objetivo (~ 30 minutos / día) y dos días en casa. actividad. Según la frecuencia cardíaca objetivo, los niveles de intensidad y/o duración del ejercicio se ajustarán cada dos semanas para mantener el estímulo del entrenamiento. Los pacientes con CAD se definen aquí como aquellos con un diagnóstico de enfermedad de las arterias coronarias que han sido hospitalizados por un evento cardíaco. Dentro de los participantes CAD reclutados, el Grupo 1 (CADcr) se ofrecerá como voluntario para recibir un programa estructurado de rehabilitación cardíaca (CR). El grupo 2 (CADuc) recibirá la recomendación para la rehabilitación cardíaca y optará por no participar (debido a varias razones, incluida la distancia al sitio de rehabilitación cardíaca), pero se ofrecerá como voluntario para los procedimientos de prueba al inicio y después de un período de seis meses. Si bien se prefiere la asignación aleatoria, no es factible en pacientes con CAD porque, en nuestra experiencia, las restricciones geográficas u otras barreras personales restringen el acceso a la RC y porque la CR a menudo se considera el estándar de atención normal (no se ofrecerán voluntariamente para evitar la RC si quieren CR). En su lugar, se utilizará un enfoque de control naturalista mediante el cual los pacientes que no participan en RC aún pueden participar al someterse a las pruebas antes y después de un período de seis meses. El uso de encuestas de recuerdo establecerá patrones de actividad en los grupos de entrenamiento sin ejercicio o en los períodos de espera. Ambos grupos recibirán la misma educación hospitalaria, derivación a un programa de RC, prescripción personal (derivación), estímulo y seguimiento. Todos los sujetos completarán una serie de pruebas antes y después del intervalo de seis meses de ejercicio o control de tiempo. El entrenamiento físico y la mayoría de las pruebas se llevarán a cabo en el Laboratorio de Salud Cerebral y Cardíaca (Edificio de Ciencias de la Salud de Labatt, Salón 402). Protocolos: Aptitud cardiorrespiratoria: la aptitud se determinará mediante una prueba de caminata de seis minutos (6MWT) a su propio ritmo que se administrará según las pautas de la Sociedad Torácica Estadounidense (ATS), por lo que no se requiere la presencia de un médico. Muestra de sangre: Después de descansar tranquilamente por hasta 30 min, se tomará una muestra de sangre venosa en ayunas (> 3 horas) de la vena antecubital para análisis de glucosa en sangre, lípidos e insulina (LifeLabs), marcadores de astrocito y daño vascular ( D. Fraser), función endotelial (p. endotelina, P-selectina) e inflamación (p. hsCRP, TNFa, IL-1, IL-6, IL-10), marcadores de función neural (p. epinefrina, norepinefrina) y factores proliferativos (p. NFK-B, factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF), VEGF) (K. veranos). Se llevarán muestras adicionales de 10 ml de sangre completa al Instituto de Investigación Robarts para el análisis de marcadores genéticos de riesgo vascular (p. Apolipoproteína E (APOE) o polimorfismos de BDNF (R. Hegele)) y para perfiles inflamatorios de monocitos usando citometría de flujo (G. Dekabán). Se enviarán hasta 5 muestras de plasma (~1 mL) al Hospital Victoria para el análisis de flujo de fluidos de cultivo celular de la unión de células polimorfonucleares (G. Cepinskas). El volumen total de la muestra de sangre no excederá los 60 ml. Ultrasonido vascular: El ultrasonido se utilizará para medir los diámetros de las arterias y el flujo sanguíneo en la arteria carótida, el seno carotídeo, la arteria braquial y la arteria femoral. La dilatación de la arteria braquial también se medirá después de cinco minutos de isquemia del antebrazo (dilatación mediada por flujo) y durante cuatro minutos después de una dosis única sublingual (0,4 mg) de nitroglicerina sódica (autotratamiento estándar de venta libre para la angina) . Actividad del nervio simpático: la actividad del nervio simpático periférico se obtendrá del nervio peroneo mediante microneurografía. Se inserta transcutáneamente un microelectrodo de tungsteno de 200 µm de diámetro y 35 mm de largo en una punta no aislada de 1 a 5 µm en el nervio peroneo justo por detrás de la cabeza del peroné. Se coloca un electrodo de referencia por vía subcutánea a 1-3 cm del sitio de registro. Un sitio del nervio simpático se confirma por el patrón característico de estallido sincrónico del pulso que no produce parestesias en la piel y que aumenta en frecuencia durante una apnea voluntaria y/o una maniobra de Valsalva, pero no durante el despertar a un ruido fuerte. Ultrasonido transcraneal: una pequeña sonda sostenida contra cada una de las ventanas temporales (justo detrás de los ojos) con una banda para la cabeza medirá la velocidad del flujo dentro de las arterias cerebrales media y/o posterior. Reactividad cerebrovascular (hipercapnia): los sujetos respirarán una mezcla de gas hipercápnico de 5 % de CO2/21 % de O2/equilibrio de N2 a través de una válvula de no reinhalación de 2 vías. Este gas se inspirará durante un máximo de 5 minutos en cada uno de los dos intentos repetidos separados por al menos 5 minutos de recuperación. Prueba de sentarse y ponerse de pie: para evaluar la tasa dinámica de recuperación en el flujo sanguíneo cerebral durante cambios transitorios en la presión arterial, se medirá el flujo sanguíneo cerebral mediante ecografía Doppler transcraneal, la presión arterial, la frecuencia cardíaca y el CO2 espiratorio final (con una máscara). durante ~3 min de descanso sentado, dos minutos de pie y luego un período de descanso sentado. Este protocolo puede repetirse hasta tres veces. Un analizador de gases y un mecanismo de máscara facial permitirán medir el oxígeno y el dióxido de carbono espirados en cada una de las pruebas de hipercapnia y de bipedestación. Electrocardiograma: se recopilará un electrocardiograma estándar a través de pequeños electrodos de superficie en el pecho para determinar la frecuencia cardíaca. Patrones de ventilación: se colocará un medidor de tensión de respitrace alrededor del pecho para registrar los patrones de respiración. La presión arterial se medirá con un pequeño manguito colocado en un dedo (finómetro) y se confirmará con una esfigmomanometría en la parte superior del brazo. La saturación de hemoglobina se medirá con un oxímetro de pulso en uno de los dígitos. 1. Prueba de caminata de 6 minutos: utilizando un formato de ritmo propio, los participantes caminarán de un lado a otro a lo largo de un pasillo largo durante seis minutos mientras se registra la distancia recorrida. Los participantes pueden descansar según sea necesario durante la prueba. 2. Fuerza muscular de piernas y brazos (isométrica). Los participantes empujarán un solo brazo o pierna contra una máquina de resistencia mientras se mide la fuerza. Se repetirán tres repeticiones de esfuerzo máximo de 3 segundos separadas por uno o dos minutos de descanso. Pruebas de neuropsicología: estas pruebas estudiarán los resultados funcionales clave en el deterioro cognitivo vascular e incluirán medidas relacionadas con el estado de ánimo, la memoria y la cognición. Las pruebas son en lápiz y papel, serán administradas por personal capacitado y, según los estándares publicados (Hachinski et al., 2006), incluirán lo siguiente: Función cognitiva general: Evaluación cognitiva de Montreal (MOCA), prueba de creación de senderos, y la prueba de colores de palabras de Stroop. La última tarea aprovecha nuestra capacidad para leer palabras de manera más rápida y automática de lo que podemos nombrar los colores. Función Ejecutiva (Nombramiento de Animales, Palabra Oral Controlada), Asociación (Prueba de Creación de Rastros); Idioma (Prueba de nombres de Boston, 2.ª edición, forma abreviada); Visuoespacial (Complejo de Rey-Osterrieth, Copia de Figura, Memoria de Figura Compleja); Codificación de rango de dígitos y símbolo de dígitos de la Escala de inteligencia para adultos Wechsler IV (WAIS-III; con normas canadienses) Memoria (Prueba de aprendizaje verbal auditivo Rey; http://www.wpspublish.com/store/Search?Q=Rey%20Auditory% 20Verbal%20Learning%20Test%E2%84%A2%20(RAVLT%E2%84%A2); NOTA: En un intento de abordar el problema del efecto de la práctica relacionado con los intentos repetidos de la misma prueba, se pueden usar formas alternativas de algunas escalas. administrarse de manera contrapesada cuando corresponda. (Referencia: V. Hachinski et al. Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares - Canadian Stroke Network Vascular Cognitive Impairment Harmonization Standards, Stroke, 2006, 37:2220-2241) Imágenes por resonancia magnética (IRM): cada participante realizará dos protocolos de IRM separados. Estos se completarán en los sistemas de imágenes de 3 Tesla o 7 Tesla en Robarts. La serie de imágenes adquiridas incluirá: 1) T1 MPRAGE anatómica, 2) FLAIR para hiperintensidades de la sustancia blanca, 3) angiografía por RM para la arquitectura vascular, 4) angiografía de sangre negra de la arteria cerebral media al inicio y nuevamente después de hasta cinco minutos de hipercapnia. Programa de prueba de muestra: estos se realizarán en cada uno de los períodos previos y posteriores al entrenamiento. Visita 1 - Pruebas de laboratorio 1 (3 horas) Consentimiento: 15 min Reposo en decúbito supino: 30 min Muestras de sangre: 10 min (utilizado en parte para la asignación de grupos en la prueba previa) Merienda: 10 min Instrumentación (incluyendo Doppler transcraneal y ecografía vascular de la arteria carótida ): 60 min Reactividad cerebrovascular a la hipercapnia y tareas de bipedestación: 45 min Visita 2 - Pruebas de laboratorio 2 (2h) Pruebas cognitivas: 45 min Imágenes vasculares: 30 min Caminata de seis min: 10 min Fuerza muscular de las piernas: 10 min Visita 3 - Pruebas de IRM (<1,5 horas de tiempo total) Presión arterial inicial: 10 min Preparación para IRM: 10 min Anatómica: 10 min Hiperintensidades de la sustancia blanca: 10 min Angiografía: 20 min Angiografía por RM de la arteria cerebral media con hipercapnia: 20 min Las intervenciones : Ejercicio de rehabilitación: Los programas de rehabilitación cardíaca (RC) proporcionarán la intervención de ejercicio inicial para pacientes con CAD referidos (Dr. suskin). El programa CR utiliza prácticas de ejercicio estandarizado, prescriptivo y progresivo (principalmente ejercicio aeróbico) para mejorar la capacidad funcional de los pacientes después de una intervención cardíaca clínica. El programa CR en Londres tiene una duración de 6 meses.En general, el entrenamiento con ejercicios aeróbicos se realiza a una intensidad del 40 % al 70 % de la frecuencia cardíaca de reserva o a una tasa de puntuación de ejercicio percibida de 11 a 14 (en la escala de Borg de 6 a 20), 3 a 7 días por semana, a 20 -60 min/sesión (o múltiples sesiones de 10 min).