Intervención del índice inflamatorio dietético centrado en la sandía (IMAGINE)

Objetivos del estudio: La inflamación crónica sustenta el desarrollo de numerosas enfermedades crónicas que contribuyen significativamente a la discapacidad y la mortalidad en los Estados Unidos (EE. UU.). De particular interés, en lo que se refiere a la inflamación, es la dieta, que es un fuerte moderador de la inflamación sistémica. Las dietas ricas en frutas y verduras, pescado y cereales integrales (por ejemplo, dietas mediterráneas y vegetarianas) se han asociado con niveles más bajos de inflamación. Por otro lado, las dietas ricas en carnes rojas, productos lácteos ricos en grasas y granos refinados (dieta occidental) se asocian típicamente con niveles más altos de inflamación. Hasta 2014, no se había diseñado ningún índice dietético específicamente para determinar el potencial inflamatorio de la dieta del individuo. Sin embargo, los investigadores del Programa de Control y Prevención del Cáncer de la Universidad de Carolina del Sur desarrollaron el Dietary Inflammatory IndexTM (DII). El DII cuantifica el nivel de potencial inflamatorio de la dieta en una escala desde el máximo antiinflamatorio hasta el proinflamatorio. La sandía es una de las frutas cuyos componentes han demostrado tener efectos antiinflamatorios. El objetivo general de esta propuesta es determinar si un sistema de asesoramiento DII refinado y modificado centrado en la sandía puede reducir los niveles de inflamación crónica. El DII es una medida validada que ha demostrado predecir una variedad de resultados que incluyen inflamación, cáncer, enfermedades cardiovasculares y mortalidad, entre otros.

En concreto, los objetivos de esta propuesta son:

1. Refinar y modificar la intervención basada en DII desarrollando e incorporando numerosas recetas de sandía que obtendrán un puntaje bajo (antiinflamatorio) en la escala DII.
2. Diseñe e implemente un ensayo de intervención de dos brazos basado en el programa basado en DII centrado en la sandía refinada para reducir los niveles de inflamación crónica. Cada brazo tendrá 15 participantes (más 15 socios adicionales reclutados por los participantes del brazo de intervención). El brazo de intervención recibirá la intervención DII modificada, mientras que el brazo de control recibirá educación sanitaria general.

Justificación: incluya un resumen del trabajo previo y la experiencia relacionada con el tema y las referencias citadas: hasta 2014 no había una forma científicamente válida de relacionar lo que comían las personas con la capacidad de los alimentos consumidos para modular la inflamación. En respuesta a la ausencia de un instrumento que pudiera resumir la capacidad de las dietas para influir en los procesos inflamatorios, los investigadores desarrollaron el DII que se basa en la literatura (casi 2000 artículos de revistas revisados ​​por pares) sobre la dieta y la inflamación hasta 2010.20 El DII clasifica las dietas de las personas según su potencial inflamatorio. Además, se encontró que predice cambios en la hs-CRP en el estudio Seasonal Variation in Blood Colesterol (SEASONS). Posteriormente, los investigadores utilizaron el DII en aproximadamente 100 conjuntos de datos de todo el mundo para probar el efecto de la inflamación asociada con la dieta en: 1) marcadores de inflamación como PCR, IL-6 y TNF-alfa-R2; 2) CVD, 3) cánceres de mama, colon, próstata, ovario, endometrio, hígado y páncreas; 3) todas las causas, ECV y mortalidad específica por cáncer; 4) afecciones respiratorias como asma; y 6) trastornos cognitivos. Hasta la fecha, los investigadores han publicado más de 80 publicaciones DII revisadas por pares.

Descripción general del diseño del estudio: los investigadores tienen una amplia experiencia con intervenciones dietéticas que abarcan más de dos décadas y que involucran una variedad de criterios de valoración, incluidos el cáncer, el peso corporal y los relacionados con las enfermedades cardiovasculares, la inflamación y la respuesta inmunitaria. Los lugares de intervención van desde la comunidad (incluidos los lugares de trabajo) y las iglesias, los institutos de investigación hasta los lugares de práctica clínica. Este estudio incluirá dos brazos de estudio (es decir, intervención y control). Los participantes serán reclutados de la comunidad. Nuestro objetivo es reclutar 15 participantes por brazo, además de inscribir a los socios (p. ej., cónyuge, hijo, hermano) de los participantes de la intervención (n total = 45, n intervención = 30, n control = 15). Los participantes se someterán a una clínica inicial, seguida de doce semanas de clases de intervención y luego a otra clínica. Las principales clases de intervención se llevarán a cabo en una cocina de demostración de última generación ubicada en el Programa de Control y Prevención del Cáncer en la Escuela de Salud Pública Arnold de la Universidad de Carolina del Sur.

Participantes del estudio, reclutamiento y aleatorización: Los participantes serán reclutados del área metropolitana de Columbia, Carolina del Sur a través de sitios web, volantes, anuncios en periódicos y mensajes de listas de distribución. Los participantes elegibles: 1) tendrán ≥18 años de edad; 2) no tener comorbilidad grave e inestable que haría difícil o riesgosa la participación en una intervención de dieta y AF; 3) estar dispuesto y ser capaz de participar plenamente en el estudio durante un período de tres meses, 4) tener residencia en el área de Columbia, SC y poder viajar hacia y desde la clínica y los sitios de intervención; 5) tener acceso a Internet; y 6) no estar actualmente inscrito en un estudio de pérdida de peso o tomando activamente medicamentos para bajar de peso. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que para ver una reducción en los niveles de inflamación, las personas deben tener "margen de mejora". Debido a que es costoso evaluar la inflamación de todos los participantes (el resultado principal de este estudio) antes de la inscripción, un índice de masa corporal (IMC, kg/m2) de 25,0-49,9 se utilizará como criterio de elegibilidad, ya que el IMC está fuertemente asociado con la inflamación.

Cualquier persona con uno o más de los siguientes criterios no será elegible para participar en este estudio: 1) tomar cualquier medicamento que se sepa que influye en los niveles de PCR, como los esteroides sistémicos (p. ej., prednisona); 2) diagnósticos de insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal crónica, enfermedad hepática crónica (incluida la cirrosis alcohólica), cáncer en el último año (excepto cáncer de piel no melanoma); 3) haber tenido alguna cirugía mayor en los últimos 3 meses; 4) esperanza de vida <3 años, en cuidados paliativos, hogares de ancianos u otros cuidados institucionalizados; o 6) actualmente embarazada o planea quedar embarazada en el próximo año.

La atención reciente a las intervenciones conductuales ha señalado limitaciones en los esquemas tradicionales de aleatorización entre estos tipos de ensayos controlados aleatorios (p. ej., incapacidad para cegar verdaderamente a los participantes, falta de toma de decisiones por parte de los participantes). Otros métodos de asignación, que tienen en cuenta la capacidad percibida para cumplir con los requisitos de la intervención, son mucho más apropiados para este tipo de intervención. Por lo tanto, los investigadores proponen que solo las personas que estén motivadas para hacer un cambio de dieta saludable recibirán la intervención.

Diseño de la intervención: Cabe señalar que las habilidades cognitivas y conductuales que se incorporarán a la intervención se basan en gran medida en la teoría cognitiva social y el modelo transteórico. Estos incluyen la autorregulación (autosupervisión, establecimiento de metas, resolución de problemas y refuerzo), mejora de la competencia conductual, aumento de la autoeficacia (a través del logro del desempeño, persuasión o estímulo, modelado de roles y hacer que la experiencia sea placentera), mejora del apoyo social , gestión del estrés, gestión del tiempo, prevención de recaídas e incorporación de cambios en la vida cotidiana.

Los dos brazos de este estudio de intervención serán el sistema de asesoramiento basado en DII, incluido el acceso a nuestro portal en línea Imagine Healthy y un control general de educación sobre la salud. Los programas de cambio de comportamiento basados ​​en grupos brindan una manera para que los miembros compartan los éxitos y obtengan y brinden apoyo mutuo. Ambos brazos estarán compuestos por 1 oleada de 15 individuos. Los participantes deberán invitar a un socio de su elección para que se una a ellos en las actividades de intervención para mejorar el apoyo social para el cambio de comportamiento. Los investigadores tienen experiencia en la realización de estudios en los que los participantes invitan a sus compañeros a participar. Ambos brazos se someterán a clínicas para la recopilación de datos al inicio e inmediatamente después de la intervención (es decir, a las 12 semanas en ambos grupos). Las mediciones incluyen lípidos (lipoproteína de muy baja densidad [VLDL], lipoproteína de baja densidad [LDL], lipoproteína de alta densidad [HDL], colesterol total y triglicéridos), insulina y proteína c reactiva de alta sensibilidad (hs-CRP). Las medidas antropométricas que se obtendrán incluyen la altura y el peso (a partir de los cuales los investigadores pueden calcular el IMC) y las circunferencias de la cintura y la cadera.

El grupo de atención estándar recibirá información general de salud (p. ej., pautas generales de alimentación saludable y actividad física, control del estrés, detección de cáncer, etc.). Esta información se proporcionará por correo electrónico, que incluirá un boletín semanal, recetas saludables que no están enfocadas en reducir los puntajes DII, enlaces a contenido en línea y anuncios de eventos relacionados con la salud en Columbia, SC y sus alrededores. Cualquier participante en el brazo de atención estándar que no use el correo electrónico con regularidad puede solicitar que los artículos se envíen por correo a su dirección postal.

El grupo de asesoramiento basado en DII utilizará nuestro plan de estudios del Sistema de asesoramiento IMAGINE de 12 semanas que se desarrolló como parte de nuestro premio SBIR anterior (R44DK103377). El grupo de asesoramiento basado en DII se reunirá una vez a la semana durante 12 semanas para cocinar y participar en el ejercicio y las actividades de reducción del estrés. Junto con la clínica inicial, los participantes se reunirán uno a uno para una sesión de asesoramiento nutricional con un dietista registrado. Los participantes tendrán acceso a material en línea a través de nuestro portal en línea Imagine Healthy y se les darán actividades para llevar a casa, denominadas acciones IMAGINE. Estas asignaciones de tareas se centrarán en el establecimiento de metas para la nutrición, la actividad física y la reducción del estrés. Los componentes nutricionales de esta intervención se basarán en el DII y se centrarán en alimentos y componentes antiinflamatorios. Algunos aspectos más específicos de la dieta incluyen aumentar el consumo de alimentos integrales (frutas y verduras en general, legumbres y cereales integrales) y disminuir las grasas (especialmente las grasas saturadas y trans) que se sabe que influyen en la inflamación. Los ejemplos de alimentos fuertemente antiinflamatorios incluyen vegetales de hoja verde oscuro, bayas, especias y hierbas, y batatas, entre otros. La sandía es un alimento antiinflamatorio (es decir, tiene un puntaje DII bajo) y se incorporará a nuestro componente de nutrición.

Se diseñarán planes de comidas débiles para proporcionar a los participantes 2 comidas por día que incorporen sandía. En cada sesión de clase semanal, se demostrará y preparará una receta con sandía como ingrediente. Estas demostraciones prácticas de cocina se llevarán a cabo para que las personas aprendan a preparar platos saludables y sabrosos. Como es nuestra práctica con nuestras otras intervenciones dietéticas, los investigadores centrarán la parte experiencial en las sensaciones del gusto y el olfato, así como en las sensaciones táctiles, incluidas cosas como cortar y lavar verduras. Los investigadores se basarán en alimentos que son familiares para los habitantes de Carolina del Sur y que están disponibles en los mercados locales mientras exploran diferentes métodos de cocción que incorporan especias de otras partes del mundo. Los investigadores han tenido una amplia experiencia con este tipo de diseño de intervención dietética. Al final de cada sesión, los participantes recibirán 1 sandía entera y una bolsa de 1 galón de sandía precortada por semana durante la clase. Para un refuerzo continuo, los participantes en el grupo de asesoramiento basado en DII tendrán acceso a nuestro portal en línea Imagine Healthy. El portal en línea proporcionará publicaciones de blog semanales, una base de datos de recetas de 84 recetas que incorporarán sandía en sus planes de comidas, módulos interactivos y viñetas breves de tutoriales de cocina. La información se referirá a la nutrición, la actividad física, la reducción del estrés y la realización de cambios significativos en el comportamiento. Cierta información permanecerá en el sitio web desde el comienzo de la intervención y se agregará información adicional semanalmente. Se enviarán notificaciones a los participantes cuando se agregue nueva información. Además, los participantes del brazo de intervención recibirán un boletín semanal en su correo electrónico.

Los objetivos de actividad física para esta intervención serán consistentes con las recomendaciones de actividad física para adultos. Se alentará a los participantes a obtener al menos 150 minutos de actividad física de intensidad moderada (equivalente a una caminata rápida) por semana y participar en al menos dos sesiones de entrenamiento de fuerza cada semana. Para garantizar la seguridad, se alentará a los participantes a progresar muy gradualmente en el aumento de la intensidad y la duración de la actividad física desde su línea de base. Para la reducción del estrés, se emplearán varias técnicas, incluidos ejercicios de respiración y actividades similares a la reducción del estrés basadas en la atención plena (MBSR).

Mediciones: La principal exposición de interés será el estado del brazo de intervención. Sin embargo, un enfoque de IMAGINE es reducir las fuentes de inflamación dietética. El DII se compone de varios micro y macronutrientes, así como de varios alimentos individuales, conocidos colectivamente como parámetros alimentarios (las puntuaciones más negativas representan dietas más antiinflamatorias y las puntuaciones más positivas representan dietas más proinflamatorias). Los participantes informarán su dieta utilizando el Recordatorio de dieta de 24 horas autoadministrado automatizado (ASA24™). El ASA24TM fue creado por el Instituto Nacional del Cáncer e incluye un sitio web para informar a los participantes y un sitio web correspondiente para que los investigadores obtengan la información dietética (http://epi.grants.cancer.gov/asa24/). El DII se calculará a partir de los datos ASA24TM. Previamente, los investigadores calcularon el DII a partir de esta herramienta y encontraron asociaciones con CRP. Estas autoevaluaciones se llevarán a cabo en cada momento de recopilación de datos (es decir, línea de base y 12 semanas) donde los participantes informarán su ingesta dietética durante dos días durante el fin de semana. y dos durante la semana. Todo el proceso de desarrollo del DII se describe en otra parte.9 En resumen, se revisaron casi 2000 artículos de investigación, publicados entre 1950 y 2010, que examinaron la relación entre 45 parámetros alimentarios diferentes (principalmente micro y macronutrientes) y la inflamación para obtener puntajes de efectos inflamatorios. Además, el cálculo de DII está vinculado a una base de datos mundial representativa regionalmente. La base de datos mundial contiene medias y desviaciones estándar para los 45 parámetros alimentarios de 11 poblaciones de todo el mundo.9 Se crea una puntuación z para cada parámetro alimentario restando la media estándar mundial de la ingesta estimada de los participantes y luego dividiéndola por su desviación estándar. Esto luego se convierte a un percentil y se centra duplicando el valor y restando 1. El producto de la puntuación del efecto inflamatorio derivado de la literatura y el percentil centrado para cada parámetro alimentario se suma en todos los parámetros alimentarios para crear la puntuación DII general. Las puntuaciones más altas (es decir, más positivas) indican dietas más proinflamatorias y los valores negativos son más antiinflamatorios.9 Para controlar el efecto de la ingesta total de energía, se calculó el DII por 1000 calorías de alimentos consumidos.

El resultado primario de interés incluirá el marcador inflamatorio hs-CRP. Todas las muestras de sangre serán extraídas de una vena antecubital o una vena dorsal de la mano por un flebotomista capacitado mientras los sujetos están sentados. La sangre se recolectará utilizando dos tubos separadores de suero (SST) con una capacidad de 8 mililitros y un tubo EDTA de sangre completa. Las SST se procesarán y se almacenarán tantas alícuotas de un mililitro (alrededor de 5) como sea posible para la caracterización de CRP, lípidos e insulina. La sangre total será para HbA1c%. Todas las muestras de sangre se recolectarán por la mañana después de un ayuno nocturno y se obtendrá información sobre el ayuno y la hora exacta de extracción de sangre. Una proteína de fase aguda, la CRP es un marcador serológico de inflamación que es producido principalmente por el hígado en respuesta a la estimulación por IL-6. La CRP se correlaciona con la magnitud y la gravedad de la inflamación. La PCR se ha asociado con la patogenia de varias enfermedades crónicas, incluida la diabetes tipo 2, el cáncer y las enfermedades cardiovasculares. Es uno de los marcadores de inflamación más comúnmente utilizados debido a su estabilidad química, vida media prolongada y falta relativa de variación diurna. Las concentraciones plasmáticas totales de citocinas inflamatorias se determinarán utilizando kits ELISA tipo sándwich cuantitativos proporcionados por R&D Systems, Inc. (Minneapolis, MN) para proteína c reactiva (Catálogo #DCRP00); sensibilidad = 0,022 ng/mL. Las muestras y los estándares proporcionados se analizarán por duplicado, de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Se evaluará la variabilidad interensayo e intraensayo.

Los resultados secundarios incluirán HbA1c%, insulina y lípidos. La HbA1c se medirá en sangre entera recolectada en el tubo EDTA utilizando un analizador y kit de prueba DCA™ Siemens/Bayer DCA 2000+ (SEMDIA-10311134), que realiza pruebas de hemoglobina A1c de manera eficiente en minutos. El análisis de lípidos incluirá lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), lipoproteínas de baja densidad (LDL), lipoproteínas de alta densidad (HDL), colesterol total y triglicéridos utilizando un protocolo estandarizado. Por último, las concentraciones de insulina se determinarán utilizando kits de ELISA sándwich cuantitativo proporcionados por Mercodia, INC (Winston Salem, NC, catálogo n.º 10-1113-01); sensibilidad = 1,0 mU/L.

PA y sueño basados ​​en Actigraph GT3X-BT: El GT3x-BT producido por Actigraph es liviano (es decir, un poco menos de 1 onza) y tiene aproximadamente el tamaño de un reloj de pulsera. Se les pedirá a los participantes que usen el GT3X-BT durante 24 horas en la muñeca, excepto durante actividades acuáticas, durante 10 días alrededor de las fechas de la clínica. Los requisitos mínimos de tiempo de uso serán 7 días (incluidos sábado y domingo) con al menos 20 horas por día. Durante los períodos en que no se use el GT3x-BT, los participantes informarán sus actividades en un registro. El gasto de energía durante el tiempo de no uso se estimará con base en el Compendio de Actividades Físicas.168 El software ActiLife 6 proporciona los siguientes parámetros de actividad física mediante algoritmos exclusivos para la actividad física: recuentos de actividad, gasto de energía, equivalentes metabólicos (MET), pasos, intensidad de la actividad física, períodos de actividad y períodos sedentarios. Los productos Actigraph GT3X han sido validados en numerosos estudios. El sueño también estará caracterizado por el GT3X y se ha demostrado que es válido para dormir cuando se lleva en la muñeca. Específicamente, se usarán la duración del sueño, la eficiencia, el inicio (es decir, la hora de acostarse) y el desplazamiento (es decir, la hora de despertar).

Las medidas antropométricas tomadas durante cada una de las dos visitas a la clínica incluirán la altura (cm), el peso corporal (kg) y el porcentaje de grasa corporal se evaluará de acuerdo con los procedimientos estándar utilizando un estadiómetro montado en la pared (Modelo S100, Ayerton Corp., Prior Lake , MN) y balanza electrónica (Healthometer® modelo 500 KL, McCook, IL) en pies descalzos. El IMC (kg/m2) se calculará a partir del peso y la altura medidos. La circunferencia de la cintura (cm) y la circunferencia de la cadera (cm) se medirán con una cinta métrica calibrada con resorte por técnicos capacitados. La presión arterial se medirá de acuerdo con los procedimientos estándar utilizando un estetoscopio y un esfigmomanómetro manual después de que el participante haya estado sentado durante 5 minutos.

Las covariables medidas incluirán datos sobre demografía básica, ingresos, educación, tabaquismo, otros comportamientos de salud y medicamentos actuales. Los investigadores también medirán los sesgos conocidos como deseabilidad social y aprobación social utilizando la escala de deseabilidad social de Marlowe-Crowne (MCSD) de 33 ítems y la escala de motivación de aprobación de Martin-Larson (MLAM) de 20 ítems. Los investigadores medirán el efecto de las creencias de autoeficacia (confianza en la capacidad de cambiar en situaciones problemáticas) sobre la dieta y la actividad física mediante adaptaciones de cuestionarios previamente validados. La depresión y el estrés también se medirán utilizando la Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos (escala) y la Escala de Estrés Percibido, respectivamente.

Análisis estadísticos: Todos los análisis se realizarán utilizando SAS® versión 9.4 (Cary, NC). Las diferencias en las covariables descriptivas entre los brazos del estudio se evaluarán mediante pruebas de chi-cuadrado para covariables categóricas y la prueba t (normalmente distribuida) o las pruebas de sumas de rangos de Wilcoxon (no normales) para medidas continuas. Los investigadores emplearán modelos mixtos lineales (LMM) para determinar si los brazos de intervención están asociados con el resultado primario (es decir, PCR). Específicamente, los valores de resultado (p. ej., PCR) en el momento 2 (es decir, 12 semanas) se modelarán como el resultado. El estado de la intervención, las covariables adicionales y la medida de resultado al inicio estarán en el lado derecho de la ecuación. Las selecciones de factores de confusión comenzarán con una serie de análisis multivariables (es decir, punto de tiempo dos resultado = exposición + covariable + resultado inicial). Si una covariable tiene un valor p de ≤0,20, se agregará a un modelo completo. Los factores de confusión incluirán aquellos que conducen a un cambio del 10 % en el coeficiente beta del estado de la intervención cuando se elimina el factor de confusión; covariables significativas (p≤0.05) también se incluirán en los modelos finales. Los residuos de todos los modelos finales se examinarán para determinar si se adhieren a los supuestos de la regresión lineal. Si no se cumplen los supuestos, se pueden tomar otros enfoques analíticos. Por ejemplo, la regresión por cuantiles es una técnica analítica que permite una evaluación de las asociaciones a lo largo de la distribución del resultado de interés. Además, la CRP tiene un punto de corte estándar de 3,0 mg/L para referencia clínica. Por lo tanto, se puede utilizar la regresión logística para obtener los odds-ratios [OR] y los IC del 95 % para los diferentes brazos de intervención en función de este punto de corte.