Efecto de la transferencia DIRECTA a ANGIOsuite sobre el resultado funcional en el accidente cerebrovascular agudo grave (DIRECTANGIO)

Métodos:

Diseño: El ensayo DIRECT ANGIO es un ensayo clínico francés académico, iniciado por un investigador, multicéntrico, controlado, abierto, con criterio de valoración ciego, aleatorizado de dos brazos para comparar la eficacia y la seguridad de la admisión directa a la sala de angiografía versus el estándar radiológico o Manejo basado en el servicio de urgencias en pacientes ≤ 85 años con sospecha de lesión de oclusión arterial proximal.

Población de pacientes: Los pacientes serán reclutados en una situación de emergencia por neurólogos y/o neurorradiólogos después de un examen neurológico rápido por parte del neurólogo que haga sospechar un accidente cerebrovascular isquémico por oclusión proximal a la llegada del paciente y antes de cualquier imagen.

Criterios de inclusión y exclusión: Se inscriben todos los pacientes consecutivos con las siguientes características, bajo la condición de disponibilidad inmediata del angio-suite y del equipo (los criterios de inclusión y exclusión se detallan a continuación).

De acuerdo con las leyes francesas, se solicitará el consentimiento por escrito del paciente si puede recibir información y consentimiento expreso, de lo contrario, el consentimiento por escrito de los familiares presentes. En caso de imposibilidad de consentir y ausencia de los familiares, inclusión en situación de emergencia por parte del neurólogo o neurorradiólogo, luego se obtendrá el consentimiento informado para seguir. Si el paciente fallece antes de la recogida del o los consentimientos para la continuación, se solicitará a los familiares la no objeción al uso de sus datos.

Aleatorización: después de la inclusión, los pacientes se aleatorizan en los dos brazos de tratamiento utilizando un sistema centralizado basado en la web con una proporción de 1: 1 para el manejo directo de la sala de angiografía o el manejo estándar, y se estratifican según el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la llegada al hospital (

Tratamiento e Intervención

Brazo de intervención: Al llegar a la sala de angiografía y después del examen neurológico con puntuación de la escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud (NIHSS) y la escala de Rankin modificada antes del accidente cerebrovascular (mRS), y la realización de muestras de sangre, electrocardiograma y estimación de peso, el paciente se somete a una tomografía computarizada de haz de cono rotacional (CBCT) para excluir hemorragia intracerebral. Inmediatamente se realiza angiografía cerebral para confirmar oclusión arterial proximal y posteriormente se realiza trombectomía mecánica y trombólisis endovenosa en ausencia de contraindicaciones.

Si no se visualiza oclusión arterial intracraneal proximal o distal, el paciente será redirigido al manejo estándar como en el brazo de control. Por lo tanto, se beneficiarán de la resonancia magnética / tomografía computarizada cerebral y la estrategia de tratamiento se determinará luego de acuerdo con los resultados de las imágenes.

Brazo de control: La llegada es a la sala de resonancia magnética/tomografía computarizada o al departamento de emergencias. Inmediatamente después del examen neurológico y la muestra de sangre, el paciente se somete a una imagen. Si es necesario, el paciente se somete a trombólisis intravenosa directamente en la sala de resonancia magnética/TC o después de la transferencia en la unidad de ictus o en el servicio de emergencia, según las prácticas de los centros involucrados.

En un segundo paso, el paciente es admitido en la sala de angiografía si está indicada la trombectomía mecánica. El traslado a angio-suite se realizará lo antes posible.

Todos los datos de los pacientes se registrarán en un formulario de informe de caso electrónico (e-CRF) y las imágenes se registrarán en una base de datos centralizada, ubicada en el Centro de Investigación Clínica-Innovación Tecnológica de Nancy, para una lectura radiológica centralizada por el Núcleo de Imágenes. Laboratorio.

Población de pacientes: Los pacientes serán reclutados en una situación de emergencia por neurólogos y/o neurorradiólogos después de un examen neurológico rápido por parte del neurólogo que haga sospechar un ictus isquémico por oclusión proximal a la llegada del paciente y antes de cualquier examen de imagen.

Evaluación clínica

La valoración clínica se realiza de forma precoz, a la llegada del paciente al centro participante con una exploración neurológica rápida por parte del neurólogo para validar la fuerte sospecha de oclusión de grandes vasos por ictus isquémico y confirmar que los pacientes cumplen los criterios de inclusión.

La evaluación clínica incluye datos demográficos y recopilación de información clínica de rutina (comorbilidades, síntomas, constantes vitales), contraindicaciones de alergia. El déficit neurológico se evaluará utilizando la puntuación NIHSS y la discapacidad previa al accidente cerebrovascular con mRS por parte de un neurólogo.

El tiempo de flujo de trabajo de atención registrará todos los retrasos entre cada tiempo de estrategia (tiempo de inicio a admisión en sala de angiografía/departamento de radiología; tiempo de inicio a trombólisis intravenosa, inicio a punción inguinal, tiempo de inicio a reperfusión).

Protocolo de imagen Las características de imagen de referencia en el grupo de tratamiento estándar son imágenes de resonancia magnética con secuencia 3D-Time of Flight (TOF) o tomografía computarizada con angiografía intracraneal y secuencia de perfusión por tomografía computarizada. En el grupo de angio-suite, se realizarán CBCT rotacional y CBCT-angiografía.

Se armonizará el protocolo de imagen en angio-suite entre los centros y se evaluará la calidad de las imágenes antes de implementar el estudio.

Además, si está indicada la trombectomía mecánica, la perfusión angiográfica se evaluará con la puntuación modificada de Treatment In Cerebral Ischemia (mTICI) en los angiogramas inicial y final y el estado colateral con la puntuación Grading Collateral System (GCS) en el angiograma inicial, en los dos grupos.

A los 3 meses (±15 días) y a los 12 meses (±1 mes), la puntuación mRS será recopilada de forma centralizada por una enfermera de investigación clínica capacitada que ignora el grupo de aleatorización a través de una conversación telefónica.

La evaluación de resultados a los 12 meses comprende el tratamiento médico en curso, el estado vital y el cuestionario EQ-5D-5L.

Resultados primarios El resultado primario es la tasa de pacientes con independencia funcional de 3 meses definida como una puntuación de la escala de Rankin modificada ≤2 a los 3 meses (±15 días), independientemente de la patología que realmente condujo a la hospitalización y del tratamiento realmente recibido. Se recopilará de forma centralizada a través de conversaciones telefónicas con los pacientes y sus familiares por una enfermera de investigación clínica certificada con cegamiento del grupo aleatorizado.

Resultados secundarios

Los resultados secundarios de factibilidad incluirán

• la frecuencia y el sitio del accidente cerebrovascular confirmado de grandes vasos,
• la tasa de oclusión intracraneal proximal de la circulación anterior,
• el tiempo de ingreso hospitalario a la imagen / el tiempo de ingreso a la trombolisis / el tiempo de ingreso a la punción / el tiempo de ingreso a la reperfusión,
• el tiempo de obtención de imágenes hasta la punción / el tiempo de obtención de imágenes hasta la reperfusión,
• el tiempo de punción-reperfusión.

Los resultados secundarios de eficacia incluirán:

• la calidad de la perfusión final según la puntuación mTICI: porcentaje de pacientes con reperfusión definida por mTICI 0, 1, 2a, 2b, 2c y 3 (tratamiento modificado en infarto cerebral) al final de la trombectomía,
• la tasa de complicaciones por procedimiento: émbolo en territorio nuevo, perforación arterial, disección arterial
• la mejoría clínica de 24 horas (±6 horas) escalonada con el puntaje NIHSS, el NIHSS a los 5-7 días (o al alta hospitalaria si dentro de los 5 días) y el NIHSS a los 3 meses,
• el resultado funcional ciego de 12 meses (± 1 mes) valorado por la puntuación mRS evaluado de forma independiente, central y ciega por una enfermera de investigación clínica calificada y certificada,
• la tasa de hemorragia cerebral al ingreso,
• la tasa de pacientes sin oclusión arterial intracraneal proximal,
• la tasa de conversión a la gestión estándar

Los resultados de seguridad secundarios comprenderán:

• la tasa de transformación hemorrágica intracerebral asintomática y sintomática de 24 horas (±6 horas) según lo definido por el Estudio de implementación segura de trombólisis en el monitoreo de accidentes cerebrovasculares (SITS-MOST y ECASS III),
• la tasa de mortalidad general (puntaje mRS 6) a los 3 meses (±15 días) y a los 12 meses (±1 mes),
• la tasa de pacientes con accidente cerebrovascular hemorrágico,
• la tasa hospitalaria de procedimiento neuroquirúrgico (accidente cerebrovascular maligno o hemorragia intracerebral grande con efecto de masa).
• la tasa de accidentes cerebrovasculares (isquémicos o hemorrágicos), de accidentes cerebrovasculares no relacionados con la oclusión de grandes vasos,
• la tasa de pacientes tratados solo con trombólisis intravenosa y que requirieron imágenes adicionales (IRM o tomografía computarizada),
• la tasa de accidentes cerebrovasculares imita (tumor, epilepsia).

Los análisis médico-económicos evaluarán los costos de atención médica evitados desde la perspectiva del seguro médico y proporcionarán una evaluación de costo-utilidad utilizando el Cuestionario de calidad de vida relacionada con la salud (EQ-5D-5L) a los 12 meses (± 1 mes) desde la inclusión. . Los costos de salud se recopilarán de una base de datos nacional (el Instituto Nacional de Datos de Salud) utilizando un método de comparación.

Órgano de control de datos: Para garantizar que se dé la consideración ética adecuada al bienestar de los pacientes inscritos en el estudio, se formó un DSMB. Los miembros de la DSMB no son participantes del consorcio DIRECT ANGIO y no participan en el ensayo clínico. El DSMB está compuesto por un neurorradiólogo, un especialista en farmacovigilancia y un metodólogo, que no participan en el estudio y no están afiliados al patrocinador.

Además, se planea un análisis intermedio una vez que se haya incluido al 50 % de los pacientes, para que el estudio se detenga antes de tiempo debido a evidencia convincente de eficacia (usando un límite de eficacia Haybittle-Peto preespecificado con un nivel alfa de 0.001) o de futilidad

Estimaciones del tamaño de la muestra:

El error tipo I se especifica en 0,05 con una potencia del 80%. Suponiendo que el 30 % de los pacientes aleatorizados en el brazo de control alcancen una puntuación mRS de 3 meses ≤2 y una diferencia absoluta del 20 % entre los dos brazos, necesitaremos un tamaño de muestra de 93 pacientes por grupo para una prueba bilateral. Para hacer frente al 10% de abandono, incluiremos un total de 208 pacientes.

Análisis estadístico:

El análisis estadístico se describe en nuestra publicación doi: 10.1136/bmjopen-2020-040522.

El protocolo de estudio fue aprobado por la Comisión Nacional de Informática y Libertades (CNIL), el Comité de Protection des Personnes (CPP).