Effekt af DIRECT overførsel til ANGIOsuite på funktionelt resultat ved alvorligt akut slagtilfælde (DIRECTANGIO)

Metoder:

Design: DIRECT ANGIO-studiet er et fransk akademisk, investigator-initieret, multicenter, kontrolleret, åbent, blindet endepunkt, to-armet randomiseret, klinisk forsøg for at sammenligne effektiviteten og sikkerheden af ​​direkte angio-suite indlæggelse versus standard radiologisk eller akutafdelingsbaseret behandling hos ≤85-årige patienter med mistanke om proksimal arteriel okklusionslæsion.

Patientpopulation: Patienter vil i en nødsituation blive rekrutteret af neurologer og/eller neuroradiologer efter en hurtig neurologisk undersøgelse af neurologen, der rejser mistanke om iskæmisk slagtilfælde ved proksimal okklusion ved patientens ankomst og før enhver billeddiagnostik.

Inklusions- og eksklusionskriterier: Alle på hinanden følgende patienter med følgende funktioner tilmeldes under forudsætning af øjeblikkelig tilgængelighed af angiosuiten og teamet (inklusions- og eksklusionskriterier er beskrevet nedenfor).

I henhold til de franske love vil patientens skriftlige samtykke blive søgt, hvis han kan modtage information og udtrykkeligt samtykke, ellers skriftligt samtykke fra tilstedeværende pårørende. I tilfælde af manglende samtykke og fravær af de pårørende, vil der blive indhentet inklusion i en nødsituation af neurologen eller neuroradiologen, derefter informeret samtykke til at følge. Hvis patienten dør inden indhentning af samtykke(r) til fortsættelse, vil den manglende indsigelse mod brugen af ​​hans data blive søgt hos de pårørende.

Randomisering: Efter inklusion randomiseres patienterne i de to behandlingsarme ved hjælp af et webbaseret centraliseret system med et 1:1-forhold til enten direkte angio-suitebehandling eller standardbehandling, og stratificeres efter tiden fra symptomdebut til hospitalsankomst (

Behandling og intervention

Interventionsarm: Ved ankomst til angio-suite og efter neurologisk undersøgelse med scoring af National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) og præ-slagmodificeret Rankin Scale (mRS) og udfører blodprøvetagning, elektrokardiogram og vægtestimering, gennemgår patienten rotations Cone Beam CT (CBCT) for at udelukke intracerebral blødning. En cerebral angiografi blev straks udført for at bekræfte proksimal arteriel okklusion og mekanisk trombektomi udføres derefter samt intravenøs trombolyse i fravær af kontraindikationer.

Hvis ingen proksimal eller distal intrakraniel arteriel okklusion blev visualiseret, vil patienten blive omdirigeret til standardbehandlingen som i kontrolarmen. De vil således have gavn af cerebral MR/CT-scanning, og behandlingsstrategien vil derefter blive fastlagt i henhold til resultaterne af billeddiagnostik.

Kontrolarm: Ankomst sker i MR/CT-scanningsstuen eller på skadestuen. Direkte efter neurologisk undersøgelse og blodprøve gennemgår patienten billeddiagnostik. Hvis det er nødvendigt, gennemgår patienten intravenøs trombolyse direkte i MR/CT-scanningsrummet eller efter forflytning i slagtilfælde eller i akuttjenesten, i henhold til praksis på de involverede centre.

I et andet trin indlægges patienten i angio-suiten, hvis mekanisk trombektomi er indiceret. Overførslen til angio-suite vil blive gennemført hurtigst muligt.

Alle patientdata vil blive registreret i en elektronisk case-rapportformular (e-CRF), og billedbilleder vil blive registreret i en centraliseret database, placeret i Clinical Investigation Centre-Technological Innovation of Nancy, for at foretage en centraliseret radiologisk aflæsning af Imaging Core Lab.

Patientpopulation: Patienter vil i en nødsituation blive rekrutteret af neurologer og/eller neuroradiologer efter en hurtig neurologisk undersøgelse af neurologen, der rejser mistanke om iskæmisk slagtilfælde ved proksimal okklusion ved patientens ankomst og før enhver billeddiagnostisk undersøgelse.

Klinisk vurdering

Klinisk vurdering udføres tidligt, efter patientens ankomst til det deltagende center med en hurtig neurologisk undersøgelse hos neurologen for at validere den stærke mistanke om iskæmisk slagtilfælde storkarokklusion og bekræfte, at patienterne opfylder inklusionskriterierne.

Klinisk vurdering omfatter derefter demografi og indsamling af rutinemæssig klinisk information (komorbiditeter, symptomer, vitale konstanter), allergikontraindikationer. Neurologisk deficit vil blive vurderet ved hjælp af NIHSS-score og pre-stroke handicap med mRS af en neurolog.

Plejearbejdsgangstid vil registrere alle forsinkelser mellem hvert strategitidspunkt (start-til-indlæggelse i angio-suite/radiologiafdelingstid; start-til-intravenøs trombolyse, start-til-lyskepunktur, start-til-reperfusionstider).

Billeddannelsesprotokol Baseline billeddannelseskarakteristika i standardbehandlingsgruppen er enten magnetisk resonansbilleddannelse med 3D-Time of Flight (TOF) sekvens eller CT-scanning med intrakraniel angiografi og CT-perfusionssekvens. I angio-suite-gruppen vil der blive udført rotations-CBCT og CBCT-angiografi.

Billeddannelsesprotokollen i angio-suite vil blive harmoniseret mellem centrene og kvaliteten af ​​billederne evalueret før undersøgelsen implementeres.

Endvidere, hvis mekanisk trombektomi er indiceret, vil angiografisk perfusion blive vurderet med den modificerede Treatment In Cerebral Ischemia (mTICI) score på initiale og afsluttende angiogrammer og collateral status med Grading Collateral System (GCS) score på initial angiogram, i de to grupper.

Efter 3 måneder (±15 dage) og 12 måneder (±1 måned) vil mRS-scoren blive centraliseret indsamlet af en uddannet klinisk forskningssygeplejerske blindet til randomiseringsgruppe via en telefonsamtale.

Den 12-måneders udfaldsvurdering omfatter medicinsk igangværende behandling, vital status og EQ-5D-5L spørgeskema.

Primære resultater Det primære resultat er frekvensen af ​​patienter med 3-måneders funktionel uafhængighed defineret som modificeret Rankin Scale-score ≤2 efter 3 måneder (±15 dage), uanset den patologi, der faktisk førte til hospitalsindlæggelsen, og af den faktisk modtagne behandling. Det vil blive centraliseret indsamlet via telefonsamtaler med patienter og deres pårørende af en certificeret klinisk forskningssygeplejerske med blinding til den randomiserede gruppe.

Sekundære resultater

Sekundære gennemførlighedsresultater vil omfatte

• hastigheden og stedet for bekræftet slagtilfælde af store kar,
• hastigheden af ​​proksimal intrakraniel okklusion af den forreste cirkulation,
• hospitalsindlæggelses-til-billeddannelsestiden / indlæggelsen-til-trombolyse-tiden / indlæggelsen-til-punktur-tiden / indlæggelsen-til-reperfusionstiden,
• billeddannelse-til-punktur-tiden / billeddannelse-til-reperfusion-tiden,
• punktering-til-reperfusionstiden.

Sekundære effektivitetsresultater vil omfatte:

• kvaliteten af ​​den endelige perfusion i henhold til mTICI-scoren: procentdel af patienter med reperfusion defineret ved mTICI 0, 1, 2a, 2b, 2c og 3 (modificeret behandling ved hjerneinfarkt) ved slutningen af ​​trombektomi,
• frekvensen af ​​komplikationer pr. procedure: embolus i nyt territorium, arteriel perforation, arteriel dissektion
• den 24-timers (±6 timer) kliniske forbedring iscenesat med NIHSS-score, NIHSS efter 5-7 dage (eller ved hospitalsudskrivning, hvis inden for 5 dage) og NIHSS efter 3 måneder,
• det blindede 12-måneders (±1 måned) funktionelle resultat vurderet af mRS-scoren uafhængigt, centralt og blindt evalueret af en kvalificeret og certificeret klinisk forskningssygeplejerske,
• hastigheden af ​​hjerneblødning ved indlæggelse,
• frekvensen af ​​patienter uden proksimal intrakraniel arteriel okklusion,
• konverteringshastigheden til standardstyringen

Sekundære sikkerhedsresultater vil omfatte:

• hastigheden af ​​24-timers (±6 timer) asymptomatisk og symptomatisk intracerebral hæmoragisk transformation som defineret af Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST og ECASS III),
• den samlede dødelighed (mRS-score 6) efter 3 måneder (±15 dage) og efter 12 måneder (±1 måned),
• antallet af patienter med hæmoragisk slagtilfælde,
• den inhospitale frekvens af neurokirurgisk indgreb (malignt slagtilfælde eller stor intracerebral blødning med masseeffekt).
• frekvensen af ​​slagtilfælde (iskæmisk eller hæmoragisk), af slagtilfælde, der ikke er relateret til okklusion af store kar,
• antallet af patienter, der behandles med intravenøs trombolyse alene, og som krævede yderligere billeddannelse (MRI eller CT-scanning),
• frekvensen af ​​apopleksimimik (tumor, epilepsi).

Mediko-økonomiske analyser vil vurdere de undgåede sundhedsomkostninger i et sygesikringsperspektiv og give en cost-utility-evaluering ved hjælp af Health-Related Quality of Life Questionnaire (EQ-5D-5L) 12 måneder (±1 måned) fra inklusion . Sundhedsomkostninger vil blive indsamlet fra en national database (National Institute of Health Data) ved hjælp af en matchningsmetode.

Dataovervågningsorgan: For at sikre, at der tages passende etiske hensyn til velfærden for de patienter, der er indskrevet i undersøgelsen, blev der dannet en DSMB. Medlemmerne af DSMB er ikke deltagere i DIRECT ANGIO-konsortiet og er ikke involveret i det kliniske forsøg. DSMB er sammensat af en neuroradiolog, en lægemiddelovervågningsspecialist og en metodolog, som ikke deltager i undersøgelsen og ikke er tilknyttet sponsoren.

Derudover er der planlagt en foreløbig analyse, når 50 % af patienterne er blevet inkluderet, for at undersøgelsen skal stoppes tidligt på grund af enten overbevisende bevis for effekt (ved at bruge en forudspecificeret Haybittle-Peto-effektivitetsgrænse med et alfa-niveau på 0,001) eller af nytteløshed.

Anslået prøvestørrelse:

Type I-fejlen er angivet til 0,05 med en potens på 80%. Forudsat at 30 % af patienterne randomiseret i kontrolarmen opnår 3-måneders mRS-score ≤2 og en absolut forskel på 20 % mellem de to arme, vil vi have brug for en stikprøvestørrelse på 93 patienter pr. gruppe til en tosidet test. For at håndtere 10 % frafald vil vi inkludere i alt 208 patienter.

Statistiske analyser:

Statistisk analyse er beskrevet i vores publikation doi: 10.1136/bmjopen-2020-040522.

Studieprotokollen blev godkendt af National Commission for Informatics and Liberties (CNIL), Comité de Protection des Personnes (CPP).