Carga Preoperatoria de Carbohidratos en Pacientes Diabéticos Sometidos a Cirugía Abdominal Electiva (CARB-DM)

Introducción El trauma y el estrés causados por la cirugía pueden conducir a un estado catabólico. Los estudios han demostrado que los pacientes pueden perder aproximadamente 2 kg de peso corporal durante la recuperación, incluso después de una cirugía electiva no complicada.(1) La desnutrición postoperatoria es más común en aproximadamente el 40% de los pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal debido a reacciones inflamatorias, disfunción gastrointestinal y pérdida de la función de reserva gastrointestinal.(2) La deficiencia nutricional después de la cirugía gastrointestinal se considera uno de los factores de riesgo importantes para complicaciones postoperatorias y morbilidad, lo que puede no solo aumentar la duración de la estancia hospitalaria (LOS) y el costo del tratamiento, sino también afectar la supervivencia de los pacientes con cáncer debido al retraso en la terapia adyuvante después de la operación.(3) Los médicos han estado tratando de mejorar el pronóstico de los pacientes quirúrgicos reduciendo las complicaciones causadas por deficiencias nutricionales. Aunque los protocolos de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS) y la administración preoperatoria de suplementos nutricionales orales (ONS) pueden mejorar el estado nutricional de los pacientes, algunos pacientes sometidos a cirugía abdominal sufren de desnutrición.(4) La aspiración pulmonar que resulta en insuficiencia respiratoria ha sido documentada tanto en procedimientos quirúrgicos de emergencia como electivos, con una tasa de incidencia de tres casos por cada 100,000 procedimientos. Se ha reportado que la regurgitación pasiva, a diferencia del vómito activo, conduce a aspiración en un número sustancial de casos. Muchos de los pacientes que aspiraron fueron encontrados con síntomas preexistentes de reflujo o condiciones que contribuyen al vaciamiento gástrico retardado, como la diabetes. Para reducir el riesgo de aspiración pulmonar, se han abogado pautas estrictas de ayuno antes de la cirugía.(5) Típicamente, se ha encontrado que los pacientes preoperatorios sin comorbilidades tienen volúmenes de líquido gástrico que oscilan entre 10 y 30 ml, mientras que los pacientes con comorbilidades como enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y diabetes mellitus pueden tener volúmenes de hasta 200 ml. Si bien algunos estudios han sugerido que un umbral de 200 ml o más de contenido gástrico puede aumentar el riesgo de regurgitación y aspiración durante la inducción, es importante reconocer que este umbral no es un valor absoluto y puede variar entre individuos.(6) El ayuno preoperatorio y la cirugía causan estrés metabólico y resistencia a la insulina, que se caracteriza por hiperglucemia y disminución de la respuesta de los tejidos (principalmente músculo esquelético e hígado) a las acciones biológicas de la insulina. El desarrollo de resistencia a la insulina se asocia con mayor morbilidad, mortalidad y duración de la estancia hospitalaria. Por lo tanto, las medidas para atenuar el desarrollo de resistencia a la insulina, como el tratamiento oral preoperatorio con carbohidratos complejos, pueden ser clínicamente beneficiosas. Varios estudios han examinado los efectos del tratamiento con carbohidratos preoperatorios sobre la resistencia a la insulina postoperatoria y la cinética de glucosa, el balance proteico y la composición corporal, las respuestas hormonales y metabólicas postprandiales, la función inmune, la expresión génica y proteica, el volumen gástrico residual, las complicaciones relacionadas con la bebida, el bienestar del paciente y la duración de la estancia hospitalaria.(7) La prevalencia de DM oscila entre el 20 y el 40% en pacientes quirúrgicos, con algunas de las tasas más altas reportadas por cohortes bariátricas. La diabetes se asocia con mayor riesgo de complicaciones postoperatorias, estancia hospitalaria prolongada y mortalidad. Múltiples mecanismos pueden ser responsables de los malos resultados, incluyendo (pero no limitados a) la variabilidad glucémica y la hiperglucemia, aunque aún no se ha establecido la causalidad. A pesar de este mecanismo poco claro, los protocolos que mejoran la recuperación postoperatoria parecerían ser especialmente útiles en esta población vulnerable, sin embargo, las pautas de recuperación mejorada específicamente para pacientes con DM son escasas.(8) La carga de carbohidratos en pacientes con DM es controvertida debido a un puñado de preocupaciones teóricas y prácticas. Primero, los pacientes con DM pueden tener vaciamiento gástrico retardado, por lo tanto, algunos cuestionan si las bebidas que contienen carbohidratos permanecen más tiempo en el estómago y aumentan el riesgo de aspiración. En segundo lugar, los pacientes con DM experimentan una mayor respuesta de glucosa en sangre a los carbohidratos que sus contrapartes sin DM, por lo tanto, algunos están preocupados de que ocurra hiperglucemia durante todo el período quirúrgico. Esto conduce a una tercera preocupación, si la carga de carbohidratos preoperatoria puede conducir a malos resultados quirúrgicos en pacientes con DM.(8) La ecografía gástrica (US) es una herramienta válida y confiable para la evaluación no invasiva junto a la cama de la naturaleza y volumen del contenido gástrico. Varios estudios han sugerido que el área de sección transversal del antro gástrico puede predecir el volumen gástrico residual.(9)

Objetivo del Trabajo

El objetivo de este estudio es evaluar el efecto de la Carga de Carbohidratos Preoperatoria en la recuperación después de cirugía abdominal electiva en pacientes diabéticos.

Resultado primario: medición ecográfica preoperatoria del volumen gástrico residual.

Resultados secundarios:

• La respuesta metabólica e inflamatoria postoperatoria medida por la puntuación pronóstica de Glasgow (GPS).
• Glucosa en sangre aleatoria antes de la carga de carbohidratos, 2 horas (preinducción), 6 horas después de la carga de carbohidratos.
• Náuseas y vómitos postoperatorios (PONV).
• Duración de la estancia hospitalaria.
• Tiempo de deambulación independiente.

Pacientes y Métodos

Este estudio prospectivo aleatorizado controlado doble ciego se llevará a cabo en 120 pacientes ingresados para cirugía abdominal electiva en los Hospitales Universitarios de Tanta desde junio de 2024 hasta junio de 2025 y la recolección de datos será por un mínimo de 6 meses que puede extenderse hasta completar el tamaño de muestra, comenzando inmediatamente después de la aprobación del Comité Ético Institucional.

• Consideraciones éticas Después de la aprobación del comité de ética institucional, se tomará el consentimiento informado de cada paciente. Todos los datos de los pacientes serán confidenciales con códigos secretos y archivo privado para cada paciente, todos los datos proporcionados se utilizarán solo para la investigación médica actual. Cualquier riesgo inesperado encontrado durante la investigación será aclarado a los pacientes y al comité ético a tiempo.

Habrá supervisión adecuada para mantener la privacidad de los pacientes y la confidencialidad de los datos. No habrá conflicto de intereses, ni conflicto con la religión, la ley, los estándares sociales.

• Riesgos y puntos finales del estudio No se esperan riesgos del estudio.
• Tamaño de la muestra:

El cálculo del tamaño de muestra se realizó utilizando G.power 3.1.9.2 (Universität Kiel, Alemania).

El tamaño de muestra se calculó basándose en las siguientes consideraciones:

Error α de 0.05 y potencia del estudio del 80% para demostrar un aumento del 20% (diferencia media de 6 ml) en el volumen gástrico (el resultado primario) con el grupo diabético con carga de carbohidratos en comparación con el grupo no diabético con carga de carbohidratos (media 30.4 ml y DE 9.12 ml) y el grupo control no diabético (media 29 ml y DE 11.42 ml) según un estudio previo (5).

Se agregaron tres casos a cada grupo para superar las deserciones. Por lo tanto, se asignarán 40 pacientes en cada grupo.

• Criterios de inclusión: Este estudio se llevará a cabo en 120 pacientes de 21-65 años, ambos géneros, clase I-II de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) sometidos a cirugía abdominal electiva bajo anestesia general.

• Criterios de exclusión:

  1-Rechazo del paciente. 3-Patología hepática o renal que afecte la función gástrica. 4-Disfunción mental o trastornos cognitivos. 5-Aumento del riesgo de aspiración de contenido gástrico. 6-Índice de Masa Corporal por debajo de 20 o por encima de 35 kg/m2 7-Cirugías gastrointestinales superiores previas. 8-Medios que afectan la motilidad gástrica. 9-Diabéticos tipo 1 y diabéticos tipo 2 en insulina y pacientes que presentan síntomas de gastropatía o disfunción autonómica.

• Agrupación y asignación:

Se realizará utilizando software generado por computadora de aleatorización introducido en la técnica de sobre opaco sellado. Una enfermera enmascarada, que no participará en el estudio o la recolección de datos, leerá el número contenido en el sobre y realizará las asignaciones de grupo.

Grupo I: grupo control no diabético (n=40): Los pacientes recibirán una comida de un vaso de yogur (100 ml) con 2 cucharadas de miel (42 gm) a la medianoche antes de la cirugía y 200 ml de agua clara 2 horas antes de la inducción de la anestesia.

Grupo II: grupo no diabético con carga de carbohidratos (n=40): los pacientes recibirán una comida de un vaso de yogur (100 ml) con 2 cucharadas de miel (42 gm) a la medianoche antes de la cirugía y 200 ml de una bebida clara de carbohidratos (200 ml de agua en la que se disuelven dos cucharadas de miel) 2 horas antes de la inducción de la anestesia.

Grupo III: grupo diabético con carga de carbohidratos (n=40): los pacientes recibirán una comida de un vaso de yogur (100 ml) con 2 cucharadas de miel (42 gm) a la medianoche antes de la cirugía y 200 ml de una bebida clara de carbohidratos (200 ml de agua en la que se disuelven dos cucharadas de miel) 2 horas antes de la inducción de la anestesia.

Técnicas anestésicas:

Preinducción:

Se realizará un examen ecográfico del estómago antes de la inducción de la anestesia general.

Técnica de ecografía gástrica:

Se realizará una ecografía abdominal enfocada en la posición semi-sentada y decúbito lateral derecho (RLP). Usando el transductor curvo Mindray a baja frecuencia (2 - 5 MHz), se barre la sonda desde los márgenes subcostales izquierdos a derechos para localizar el antro dentro del epigastrio. Para esta evaluación, el lóbulo hepático izquierdo y la aorta abdominal descendente se utilizarán como puntos de referencia anterior y posterior, respectivamente. Basándose en la forma y contenido antral, un antro plano con paredes anterior y posterior yuxtapuestas se considerará vacío; un antro distendido con contenido hipoecoico y paredes delgadas se considerará que contiene líquido; y un antro distendido con contenido que muestra ecogenicidad mixta se considerará que contiene sólidos.

El área de sección transversal antral (CSA) se medirá utilizando la ecuación:

CSA = π (D1 x D2) / 4 (D1 y D2: dos dimensiones antrales).(10)

Inducción de la anestesia:

Todos los pacientes recibirán midazolam 0.05 mg/kg por vía intravenosa y serán preoxigenados con 100% de oxígeno por mascarilla facial. La anestesia se inducirá con propofol 3 mg/kg, fentanilo 1 ug/kg y besilato de atracurio 0.5 mg/kg. La anestesia balanceada se mantendrá usando sevoflurano y oxígeno, a un flujo total de 2 L/min y con dosis en bolo intermitentes de fentanilo y besilato de atracurio. Todos los pacientes serán monitoreados para trazado de ECG, pulsioxímetro, frecuencia cardíaca, presión arterial no invasiva, co2 al final de la espiración por capnografía de flujo lateral y temperatura esofágica. Al final de la cirugía, el bloqueo neuromuscular se revertirá con neostigmina 0.05 mg/kg y atropina 0.02 mg/kg. Los pacientes serán extubados cuando estén completamente despiertos. El manejo de líquidos intra y postoperatorio se limitará a solución salina normal al 0.9% y no se administrará insulina exógena. Se recomendará la movilización postoperatoria temprana.

Mediciones clínicas:

1. Datos demográficos: Incluyendo edad, sexo, ASA, IMC y duración de la cirugía.
2. Se verificarán los valores de glucosa en sangre aleatoria (RBG) antes de la carga de carbohidratos, 2 horas (preinducción), 6 horas después de la carga de carbohidratos.

3. Volumen gástrico residual: El GRV se calculará antes de la inducción de la anestesia. El cálculo se realizará en cada posición del paciente utilizando las siguientes ecuaciones:

   • volumen gástrico residual (mL) = 215 + 57 log CSA (cm2) - 0.78 edad (año) - 0.16 altura (cm) - 0.25 peso (kg) - 0.80 ASA (ecuación de Bouvet y colegas para posición semi-sentada).(11)
   • volumen gástrico residual (mL) = 27.0 + 14.6 x CSA en decúbito lateral derecho - 1.28 x edad (ecuación de Perlas y colegas para RLP).(12)

4. El riesgo de aspiración: El riesgo de aspiración se categorizará utilizando el sistema propuesto por Ven de Putte y Perlas. Como:

   • pacientes con antro vacío y volumen gástrico residual < 1.5 mL/kg: bajo riesgo.
   • pacientes con contenido sólido o volumen gástrico residual > 1.5 mL/kg: alto riesgo.
   • Los hallazgos del antro se clasificarán como antro vacío: grado 0; líquido mínimo solo en RLP: grado 1; distensión del antro tanto en posición semi-sentada como en RLP: grado 2.(13)
5. La GPS (puntuación pronóstica de Glasgow)(14) se calculará antes de la carga de carbohidratos, 6 horas después de la carga de carbohidratos y en la mañana del primer día postoperatorio. como sigue: un nivel elevado de PCR 10 mg/L e hipoalbuminemia <35 g/L se asignará una puntuación de 2, y una o ninguna de estas anormalidades bioquímicas se asignará una puntuación de 1 o 0, respectivamente.
6. Las náuseas y vómitos se evaluarán antes de la inducción de la anestesia y se repetirán a las 4, 8, 12 y 24 horas después de la cirugía.
7. Se registrará la duración de la estancia hospitalaria.
8. Se registrará el tiempo de deambulación independiente. Resultados

Los resultados de este estudio serán tabulados y analizados estadísticamente posteriormente.

Discusión

Los resultados del estudio se discutirán posteriormente.

Referencias

1. Tian F, Zhou X, Wang J, Wang M, Shang Z, Li L, et al. La administración intravenosa de dexametasona durante la inducción de la anestesia puede mejorar la tolerancia nutricional postoperatoria de los pacientes después de cirugía gastrointestinal electiva: Un análisis post-hoc. Front Nutr. 2023;10:1093662. Epub 20230302. doi: 10.3389/fnut.2023.1093662. PubMed PMID: 36937339; PubMed Central PMCID: PMC10018170.
2. Phillips BE, Smith K, Liptrot S, Atherton PJ, Varadhan K, Rennie MJ, et al. Efecto del cáncer de colon y la resección quirúrgica sobre la actividad de la enzima mitocondrial del músculo esquelético en pacientes con cáncer de colon: un estudio piloto. Journal of cachexia, sarcopenia and muscle. 2013;4:71-7.
3. Choi WJ, Kim J. Cuidado nutricional de pacientes con cáncer gástrico con resultados clínicos y complicaciones: una revisión. Clinical nutrition research. 2016;5(2):65.
4. Gustafsson U, Scott M, Schwenk W, Demartines N, Roulin D, Francis N, et al. Pautas para el cuidado perioperatorio en cirugía de colon electiva: recomendaciones de la Sociedad de Recuperación Mejorada Después de la Cirugía (ERAS®). Clinical nutrition. 2012;31(6):783-800.
5. Vishak M, Gayathri B, Chandrasekhar G, Ramani S, Chandrasekhar GK, RAMANI S. Ensayo Controlado Aleatorizado Comparando los Efectos de la Carga de Carbohidratos y No Carbohidratos Preoperatorios en el Vaciamiento Gástrico en Pacientes Diabéticos y No Diabéticos Programados para Cirugía Electiva. Cureus. 2023;15(11).
6. Søreide E, Eriksson L, Hirlekar G, Eriksson H, Henneberg S, Sandin R, Raeder J. Pautas de ayuno preoperatorio: una actualización. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2005;49(8):1041-7.
7. Awad S, Varadhan KK, Ljungqvist O, Lobo DN. Un metaanálisis de ensayos controlados aleatorios sobre el tratamiento con carbohidratos orales preoperatorios en cirugía electiva. Clinical nutrition. 2013;32(1):34-44.
8. Robinson KN, Cassady BA, Hegazi RA, Wischmeyer PE. Carga de carbohidratos preoperatoria en pacientes quirúrgicos con diabetes tipo 2: ¿Las preocupaciones están respaldadas por datos? Clinical Nutrition ESPEN. 2021;45:1-8.
9. Srinivasareddy S. Ecografía Gástrica para Evaluación del Contenido Gástrico. Turkish Journal of Anaesthesiology and Reanimation. 2023;51(6):465.
10. Gl O. Aspiración durante la anestesia: un estudio asistido por computadora de 185 358 anestesias. Acta Anaesthesiol Scand. 1986;30:84-92.
11. Van de Putte P, Perlas A. Evaluación ecográfica del contenido y volumen gástrico. British journal of anaesthesia. 2014;113(1):12-22.
12. Khandekar SS, Doctor JR, Awaskar SK, Alex NK, Medha LR, Ranganathan P. Estimación guiada por ecografía del volumen gástrico residual usando la fórmula de Perlas: un estudio de validación en pacientes. Indian Journal of Anaesthesia. 2022;66(4):255-9.
13. Khalil AM, Ragab SG, Botros JM, Abd-Aal HA, Boules ML. Evaluación del volumen gástrico residual por ecografía gástrica en pacientes obesos en ayunas: un estudio comparativo. Anesthesiology and Pain Medicine. 2021;11(1).
14. Costa MDdS, Vieira de Melo CYS, Amorim ACRd, Cipriano Torres DdO, Dos Santos ACO. Asociación entre el estado nutricional, la condición inflamatoria y los índices pronósticos con complicaciones postoperatorias y resultado clínico de pacientes con neoplasia gastrointestinal. Nutrition and cancer. 2016;68(7):1108-14.