Предоперационная углеводная нагрузка у пациентов с диабетом при плановых абдоминальных операциях (CARB-DM)

Введение Травма и стресс, вызванные хирургическим вмешательством, могут привести к катаболическому состоянию. Исследования показали, что пациенты могут терять ~2 кг массы тела во время восстановления, даже после неосложненной плановой операции.(1) Послеоперационное недоедание чаще встречается примерно у 40% пациентов, перенесших желудочно-кишечную хирургию, из-за воспалительных реакций, дисфункции желудочно-кишечного тракта и потери резервной функции желудочно-кишечного тракта.(2) Дефицит питания после желудочно-кишечной хирургии считается одним из важных факторов риска послеоперационных осложнений и заболеваемости, что может не только увеличить продолжительность пребывания в стационаре (LOS) и стоимость лечения, но и повлиять на выживаемость онкологических пациентов из-за отсроченной адъювантной терапии после операции. (3) Клиницисты пытались улучшить прогноз хирургических пациентов, уменьшая осложнения, вызванные дефицитом питания. Хотя протоколы ускоренного восстановления после операции (ERAS) и предоперационное введение пероральных пищевых добавок (ONS) могут улучшить нутритивный статус пациентов, некоторые пациенты, перенесшие абдоминальную хирургию, страдают от недоедания.(4) Аспирация в легкие, приводящая к дыхательной недостаточности, была зафиксирована как при экстренных, так и при плановых хирургических процедурах, с частотой три случая на 100 000 процедур. Сообщалось, что пассивная регургитация, в отличие от активной рвоты, приводит к аспирации в значительном числе случаев. У многих пациентов с аспирацией были обнаружены ранее существовавшие симптомы рефлюкса или состояния, способствующие замедленному опорожнению желудка, такие как диабет. Для снижения риска легочной аспирации были предложены строгие рекомендации по голоданию перед операцией.(5) Обычно у предоперационных пациентов без сопутствующих заболеваний объем желудочной жидкости составляет от 10 до 30 мл, в то время как у пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и сахарный диабет, объем может достигать 200 мл. Хотя некоторые исследования предполагают, что порог в 200 мл или более желудочного содержимого может увеличить риск регургитации и аспирации во время индукции, важно признать, что этот порог не является абсолютным значением и может варьироваться среди людей.(6) Предоперационное голодание и хирургия вызывают метаболический стресс и инсулинорезистентность, которая характеризуется гипергликемией и сниженной чувствительностью тканей (в основном скелетных мышц и печени) к биологическим действиям инсулина. Развитие инсулинорезистентности связано с повышенной заболеваемостью, смертностью и продолжительностью пребывания в стационаре. Меры, направленные на ослабление развития инсулинорезистентности, такие как предоперационное пероральное лечение сложными углеводами, могут, следовательно, быть клинически полезными. Несколько исследований изучили влияние предоперационного углеводного лечения на послеоперационную инсулинорезистентность и кинетику глюкозы, белковый баланс и состав тела, постпрандиальные гормональные и метаболические реакции, иммунную функцию, экспрессию генов и белков, остаточный объем желудка, осложнения, связанные с питьем, самочувствие пациента и продолжительность пребывания в стационаре.(7) Распространенность СД колеблется от 20 до 40% среди хирургических пациентов, причем одни из самых высоких показателей сообщаются бариатрическими когортами. Диабет ассоциирован с более высоким риском послеоперационных осложнений, увеличенной продолжительностью пребывания в стационаре и смертностью. Несколько механизмов могут быть ответственны за плохие исходы, включая (но не ограничиваясь) вариабельность гликемии и гипергликемию, хотя причинно-следственная связь еще не установлена. Несмотря на этот неясный механизм, протоколы, улучшающие послеоперационное восстановление, казались бы особенно полезными в этой уязвимой популяции, однако, руководства по ускоренному восстановлению, специально для пациентов с СД, скудны.(8) Углеводная нагрузка у пациентов с СД является спорной из-за нескольких теоретических и практических опасений. Во-первых, у пациентов с СД может быть замедленное опорожнение желудка, поэтому некоторые задаются вопросом, остаются ли напитки, содержащие углеводы, в желудке дольше и увеличивают ли риск аспирации. Во-вторых, пациенты с СД испытывают более выраженный ответ глюкозы крови на углеводы, чем их коллеги без СД, таким образом, некоторые обеспокоены, что гипергликемия будет возникать на протяжении всего хирургического периода. Это приводит к третьему опасению: может ли предоперационная углеводная нагрузка привести к плохим хирургическим исходам у пациентов с СД.(8) Ультразвук желудка (УЗИ) является валидным, надежным инструментом для неинвазивной оценки характера и объема желудочного содержимого у постели больного. Несколько исследований предположили, что площадь поперечного сечения антрального отдела желудка может предсказывать остаточный объем желудка.(9)

Цель работы

Целью данного исследования является оценка влияния предоперационной углеводной нагрузки на восстановление после плановой абдоминальной хирургии у пациентов с диабетом.

Первичный исход: предоперационное ультразвуковое измерение остаточного объема желудка.

Вторичные исходы:

• Послеоперационный метаболический и воспалительный ответ, измеряемый по шкале Глазго (GPS).
• Случайный уровень сахара в крови до углеводной нагрузки, за 2 часа (перед индукцией), через 6 часов после углеводной нагрузки.
• Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР).
• Продолжительность пребывания в стационаре.
• Время самостоятельной амбулации.

Пациенты и методы

Это проспективное рандомизированное контролируемое двойное слепое исследование будет проведено на 120 пациентах, поступивших на плановую абдоминальную хирургию в Университетских больницах Танты с июня 2024 по июнь 2025 года, и сбор данных будет проводиться минимум 6 месяцев, что может быть продлено до завершения размера выборки, начатого сразу после одобрения Институционального этического комитета.

• Этические соображения После одобрения институционального этического комитета, информированное согласие будет получено от каждого пациента. Все данные пациентов будут конфиденциальными с секретными кодами и личным файлом для каждого пациента, все предоставленные данные будут использоваться только для текущего медицинского исследования. Любые непредвиденные риски, возникшие в ходе исследования, будут своевременно разъяснены пациентам, а также этическому комитету.

Будет обеспечен адекватный надзор для сохранения конфиденциальности пациентов и данных. Не будет конфликта интересов, а также конфликта с религией, законом, общественными стандартами.

• Риски и конечные точки исследования Ожидаемых рисков от исследования нет.
• Размер выборки:

Расчет размера выборки был выполнен с использованием G.power 3.1.9.2 (Университет Киля, Германия).

Размер выборки был рассчитан на основе следующих соображений:

0,05 α-ошибка и 80% мощность исследования для демонстрации 20% увеличения (средняя разница 6 мл) объема желудка (первичный исход) в группе диабетиков с углеводной нагрузкой по сравнению с группой недиабетиков с углеводной нагрузкой (среднее 30,4 мл и SD 9,12 мл) и контрольной группой недиабетиков (среднее 29 мл и SD 11,42 мл) согласно предыдущему исследованию (5).

Три случая были добавлены в каждую группу для компенсации выбывших. Таким образом, 40 пациентов будут распределены в каждую группу.

• Критерии включения: Данное исследование будет проведено на 120 пациентах в возрасте 21-65 лет, оба пола, класс I-II по Американскому обществу анестезиологов (ASA), переносящих плановую абдоминальную хирургию под общей анестезией.

• Критерии исключения:

  1- Отказ пациента. 3- Патология печени или почек, влияющая на функцию желудка. 4- Психическая дисфункция или когнитивные расстройства. 5- Повышенный риск аспирации желудочного содержимого. 6- Индекс массы тела ниже 20 или выше 35 кг/м2 7- Предыдущие операции на верхних отделах ЖКТ. 8- Лекарства, влияющие на моторику желудка. 9- Пациенты с диабетом 1 типа и диабетом 2 типа на инсулине, а также пациенты с симптомами гастропатии или вегетативной дисфункции.

• Группировка и распределение:

Это будет сделано с использованием программного обеспечения для рандомизации, генерируемого компьютером, внедренного в технику запечатанных непрозрачных конвертов. Ослепленная медсестра, которая не будет участвовать в исследовании или сборе данных, прочитает номер, содержащийся в конверте, и произведет распределение по группам.

Группа I: контрольная группа недиабетиков (n=40): Пациенты получат прием пищи из чашки йогурта (100 мл) с 2 ложками меда (42 г) в полночь перед операцией и 200 мл чистой воды за 2 часа до индукции анестезии.

Группа II: группа недиабетиков с углеводной нагрузкой (n=40): пациенты получат прием пищи из чашки йогурта (100 мл) с 2 ложками меда (42 г) в полночь перед операцией и 200 мл прозрачного углеводного напитка (200 мл воды, в которой растворены две ложки меда) за 2 часа до индукции анестезии.

Группа III: группа диабетиков с углеводной нагрузкой (n=40): пациенты получат прием пищи из чашки йогурта (100 мл) с 2 ложками меда (42 г) в полночь перед операцией и 200 мл прозрачного углеводного напитка (200 мл воды, в которой растворены две ложки меда) за 2 часа до индукции анестезии.

Анестезиологические техники:

Перед индукцией:

Ультразвуковое исследование желудка будет выполнено перед индукцией общей анестезии.

Техника ультразвука желудка:

Сфокусированная абдоминальная сонография будет выполнена в положении полусидя и на правом боку (RLP). Используя изогнутый датчик Mindray на низкой частоте (2 - 5 МГц), датчик перемещают от левого к правому подреберью, чтобы локализовать антральный отдел в эпигастрии. Для этой оценки левая доля печени и нисходящая брюшная аорта будут использоваться в качестве переднего и заднего ориентиров соответственно. На основе формы антрального отдела и содержимого, плоский антральный отдел с соприкасающимися передней и задней стенками будет считаться пустым; растянутый антральный отдел с гипоэхогенным содержимым и тонкими стенками будет считаться содержащим жидкость; а растянутый антральный отдел с содержимым смешанной эхогенности будет считаться содержащим твердые вещества.

Площадь поперечного сечения антрального отдела (CSA) будет измерена с использованием уравнения:

CSA = π (1) (D1 x D2) /4 (D1 и D2: два размера антрального отдела).(10)

Индукция анестезии:

Все пациенты получат мидазолам 0,05 мг/кг внутривенно и будут преоксигенированы 100% кислородом через лицевую маску. Анестезия будет индуцирована пропофолом 3 мг/кг, фентанилом 1 мкг/кг и атракуриум безилатом 0,5 мг/кг. Сбалансированная анестезия будет поддерживаться с использованием севофлурана и кислорода, при общем потоке 2 л/мин и с интермиттирующими болюсными дозами фентанила и атракуриум безилата. Все пациенты будут мониторироваться по ЭКГ, пульсоксиметру, частоте сердечных сокращений, неинвазивному артериальному давлению, конечному приливному CO2 с помощью бокового потока капнографии и пищеводной температуре. В конце операции нервно-мышечный блок будет разблокирован неостигмином 0,05 мг/кг и атропином 0,02 мг/кг. Пациенты будут экстубированы при полном пробуждении. Внутри- и послеоперационное управление жидкостями будет ограничено 0,9% физиологическим раствором, и экзогенное введение инсулина не будет применяться. Будет рекомендована ранняя послеоперационная мобилизация.

Клинические измерения:

1. Демографические данные: включая возраст, пол, ASA, ИМТ и продолжительность операции.
2. Случайный уровень глюкозы в крови (СЛГ) будет проверяться до углеводной нагрузки, за 2 часа (перед индукцией), через 6 часов после углеводной нагрузки.

3. Остаточный объем желудка: ОРЖ будет рассчитан перед индукцией анестезии. Расчет будет выполнен для каждого положения пациента с использованием следующих уравнений:

   • остаточный объем желудка (мл) = 215 + 57 log CSA (см2) - 0,78 возраст (год) - 0,16 рост (см) - 0,25 вес (кг) - 0,80 ASA (уравнение Буве и коллег для положения полусидя).(11)
   • остаточный объем желудка (мл) = 27,0 + 14,6 x CSA на правом боку - 1,28 x возраст (уравнение Перласа и коллег для RLP).(12)

4. Риск аспирации: Риск аспирации будет категоризирован с использованием системы, предложенной Ван де Пютте и Перласом. Как:

   • пациенты с пустым антральным отделом и остаточным объемом желудка < 1,5 мл/кг: низкий риск.
   • пациенты с твердым содержимым или остаточным объемом желудка > 1,5 мл/кг: высокий риск.
   • Находки в антральном отделе будут оценены как пустой антральный отдел: степень 0; минимальная жидкость только в RLP: степень 1; растяжение антрального отдела как в положении полусидя, так и в RLP: степень 2.(13)
5. Шкала Глазго (GPS)(14) будет рассчитана до углеводной нагрузки, через 6 часов после углеводной нагрузки и утром первого послеоперационного дня. следующим образом: повышенный уровень СРБ 10 мг/л и гипоальбуминемия <35 г/л будут оценены в 2 балла, а одно или ни одно из этих биохимических отклонений будет оценено в 1 или 0 баллов соответственно.
6. Тошнота и рвота будут оценены перед индукцией анестезии и повторены через 4, 8, 12 и 24 часа после операции.
7. Продолжительность пребывания в стационаре будет зафиксирована.
8. Время самостоятельной амбулации будет зафиксировано. Результаты

Результаты этого исследования будут сведены в таблицы и статистически проанализированы позже.

Обсуждение

Результаты исследования будут обсуждены позже.

Литература

1. Tian F, Zhou X, Wang J, Wang M, Shang Z, Li L, et al. Внутривенное введение дексаметазона во время индукции анестезии может улучшить послеоперационную нутритивную толерантность пациентов после плановой желудочно-кишечной хирургии: пост-хок анализ. Front Nutr. 2023;10:1093662. Epub 20230302. doi: 10.3389/fnut.2023.1093662. PubMed PMID: 36937339; PubMed Central PMCID: PMC10018170.
2. Phillips BE, Smith K, Liptrot S, Atherton PJ, Varadhan K, Rennie MJ, et al. Влияние рака толстой кишки и хирургической резекции на активность митохондриальных ферментов скелетных мышц у пациентов с раком толстой кишки: пилотное исследование. Journal of cachexia, sarcopenia and muscle. 2013;4:71-7.
3. Choi WJ, Kim J. Нутритивная помощь пациентам с раком желудка с клиническими исходами и осложнениями: обзор. Clinical nutrition research. 2016;5(2):65.
4. Gustafsson U, Scott M, Schwenk W, Demartines N, Roulin D, Francis N, et al. Рекомендации по периоперационному уходу при плановой колоректальной хирургии: рекомендации Общества ускоренного восстановления после операции (ERAS®). Clinical nutrition. 2012;31(6):783-800.
5. Vishak M, Gayathri B, Chandrasekhar G, Ramani S, Chandrasekhar GK, RAMANI S. Рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее эффекты предоперационной углеводной и неуглеводной нагрузки на опорожнение желудка у диабетических и недиабетических пациентов, запланированных на плановую операцию. Cureus. 2023;15(11).
6. Søreide E, Eriksson L, Hirlekar G, Eriksson H, Henneberg S, Sandin R, Raeder J. Предоперационные рекомендации по голоданию: обновление. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2005;49(8):1041-7.
7. Awad S, Varadhan KK, Ljungqvist O, Lobo DN. Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований по предоперационному пероральному углеводному лечению при плановой хирургии. Clinical nutrition. 2013;32(1):34-44.
8. Robinson KN, Cassady BA, Hegazi RA, Wischmeyer PE. Предоперационная углеводная нагрузка у хирургических пациентов с диабетом 2 типа: Подтверждаются ли опасения данными? Clinical Nutrition ESPEN. 2021;45:1-8.
9. Srinivasareddy S. Ультразвук желудка для оценки желудочного содержимого. Turkish Journal of Anaesthesiology and Reanimation. 2023;51(6):465.
10. Gl O. Аспирация во время анестезии: компьютерное исследование 185 358 анестезий. Acta Anaesthesiol Scand. 1986;30:84-92.
11. Van de Putte P, Perlas A. Ультразвуковая оценка желудочного содержимого и объема. British journal of anaesthesia. 2014;113(1):12-22.
12. Khandekar SS, Doctor JR, Awaskar SK, Alex NK, Medha LR, Ranganathan P. Ультразвуковая оценка остаточного объема желудка с использованием формулы Перласа: валидационное исследование у пациентов. Indian Journal of Anaesthesia. 2022;66(4):255-9.
13. Khalil AM, Ragab SG, Botros JM, Abd-Aal HA, Boules ML. Оценка остаточного объема желудка с помощью ультразвука желудка у голодающих пациентов с ожирением: сравнительное исследование. Anesthesiology and Pain Medicine. 2021;11(1).
14. Costa MDdS, Vieira de Melo CYS, Amorim ACRd, Cipriano Torres DdO, Dos Santos ACO. Ассоциация между нутритивным статусом, воспалительным состоянием и прогностическими индексами с послеоперационными осложнениями и клиническим исходом у пациентов с желудочно-кишечными неоплазиями. Nutrition and cancer. 2016;68(7):1108-14.