Carga de Hidratos de Carbono Pré-operatória em Doentes Diabéticos Submetidos a Cirurgia Abdominal Electiva (CARB-DM)

Introdução O trauma e o stress causados pela cirurgia podem levar a um estado catabólico. Estudos demonstraram que os doentes podem perder aproximadamente 2 kg de peso corporal durante a recuperação, mesmo após uma cirurgia eletiva sem complicações.(1) A desnutrição pós-operatória é mais comum em aproximadamente 40% dos doentes submetidos a cirurgia gastrointestinal devido a reações inflamatórias, disfunção gastrointestinal e perda da função de reserva gastrointestinal.(2) A deficiência nutricional após cirurgia gastrointestinal é considerada um dos importantes fatores de risco para complicações e morbilidade pós-operatórias, o que pode não só aumentar o tempo de internamento hospitalar (LOS) e o custo do tratamento, mas também afetar a sobrevivência de doentes com cancro devido ao atraso na terapia adjuvante após a operação.(3) Os clínicos têm tentado melhorar o prognóstico dos doentes cirúrgicos, reduzindo as complicações causadas por deficiências nutricionais. Embora os protocolos de recuperação melhorada após cirurgia (ERAS) e a administração pré-operatória de suplementos nutricionais orais (ONSs) possam melhorar o estado nutricional dos doentes, alguns doentes submetidos a cirurgia abdominal sofrem de desnutrição.(4) A aspiração pulmonar resultando em insuficiência respiratória tem sido documentada em procedimentos cirúrgicos de emergência e eletivos, com uma taxa de incidência de três casos por 100.000 procedimentos. Foi relatado que a regurgitação passiva, em oposição ao vómito ativo, leva à aspiração num número substancial de casos. Muitos dos doentes que aspiraram foram encontrados com sintomas pré-existentes de refluxo ou condições que contribuem para o esvaziamento gástrico retardado, como a diabetes. Para reduzir o risco de aspiração pulmonar, têm sido defendidas orientações rigorosas de jejum antes da cirurgia.(5) Tipicamente, os doentes pré-operatórios sem quaisquer comorbilidades foram encontrados com volumes de fluido gástrico variando entre 10 a 30 ml, enquanto doentes com comorbilidades como doença de refluxo gastroesofágico (DRGE) e diabetes mellitus podem ter volumes de até 200 ml. Embora alguns estudos sugiram que um limiar de 200 ml ou mais de conteúdo gástrico pode aumentar o risco de regurgitação e aspiração durante a indução, é importante reconhecer que este limiar não é um valor absoluto e pode variar entre indivíduos.(6) O jejum pré-operatório e a cirurgia causam stress metabólico e resistência à insulina, caracterizados por hiperglicemia e diminuição da responsividade dos tecidos (principalmente músculo esquelético e fígado) às ações biológicas da insulina. O desenvolvimento de resistência à insulina está associado ao aumento da morbilidade, mortalidade e tempo de internamento hospitalar. Medidas para atenuar o desenvolvimento de resistência à insulina, como o tratamento oral pré-operatório com hidratos de carbono complexos, podem, portanto, ser clinicamente benéficas. Vários estudos examinaram os efeitos do tratamento com hidratos de carbono pré-operatórios na resistência à insulina pós-operatória e cinética da glucose, balanço proteico e composição corporal, respostas hormonais e metabólicas pós-prandiais, função imunitária, expressão génica e proteica, volume gástrico residual, complicações relacionadas com a bebida, bem-estar do doente e tempo de internamento hospitalar.(7) A prevalência de DM varia de 20 a 40% em doentes cirúrgicos, com algumas das taxas mais elevadas relatadas por coortes bariátricas. A diabetes está associada a um maior risco de complicações pós-operatórias, tempo de internamento hospitalar prolongado e mortalidade. Múltiplos mecanismos podem ser responsáveis por maus resultados, incluindo (mas não se limitando a) variabilidade glicémica e hiperglicemia, embora a causalidade ainda não tenha sido estabelecida. Apesar deste mecanismo pouco claro, protocolos que melhorem a recuperação pós-operatória parecem ser especialmente úteis nesta população vulnerável, no entanto, orientações de recuperação melhorada especificamente para doentes com DM são escassas.(8) A carga de hidratos de carbono em doentes com DM é controversa devido a um punhado de preocupações teóricas e práticas. Em primeiro lugar, os doentes com DM podem ter esvaziamento gástrico retardado, portanto, alguns questionam se as bebidas contendo hidratos de carbono permanecem no estômago por mais tempo e aumentam o risco de aspiração. Em segundo lugar, os doentes com DM experimentam uma maior resposta glicémica aos hidratos de carbono do que os seus homólogos sem DM, assim, alguns estão preocupados que a hiperglicemia ocorra durante todo o período cirúrgico. Isto leva a uma terceira preocupação, se a carga de hidratos de carbono pré-operatória pode levar a maus resultados cirúrgicos em doentes com DM.(8) A ecografia gástrica (US) é uma ferramenta válida e fiável para avaliação não invasiva à beira do leito da natureza e volume do conteúdo gástrico. Vários estudos sugeriram que a área de secção transversal do antro gástrico pode prever o volume gástrico residual.(9)

Objetivo do Trabalho

O objetivo deste estudo é avaliar o efeito da Carga de Hidratos de Carbono Pré-Operatória na recuperação após cirurgia abdominal eletiva em doentes diabéticos.

Resultado primário: medição ecográfica pré-operatória do volume gástrico residual.

Resultados secundários:

• A resposta metabólica e inflamatória pós-operatória medida pela pontuação prognóstica de Glasgow (GPS).
• Glicemia aleatória antes da carga de hidratos de carbono, 2 horas (pré-indução), 6 horas após a carga de hidratos de carbono.
• Náuseas e vómitos pós-operatórios (PONV).
• Tempo de internamento hospitalar.
• Tempo de deambulação independente.

Doentes e Métodos

Este estudo prospetivo randomizado controlado duplamente cego será realizado em 120 doentes admitidos para cirurgia abdominal eletiva nos Hospitais Universitários de Tanta de junho de 2024 a junho de 2025 e a recolha de dados será por um mínimo de 6 meses que pode ser estendido até à conclusão do tamanho da amostra iniciada imediatamente após a aprovação do Comité Ético Institucional.

• Considerações éticas Após aprovação do comité de ética institucional, será obtido consentimento informado de cada doente. Todos os dados dos doentes serão confidenciais com códigos secretos e ficheiro privado para cada doente, todos os dados fornecidos serão utilizados apenas para a presente investigação médica. Quaisquer riscos inesperados encontrados durante a investigação serão esclarecidos aos doentes, bem como ao comité ético, atempadamente.

Haverá supervisão adequada para manter a privacidade dos doentes e a confidencialidade dos dados. Não haverá conflito de interesses, nem conflito com religião, lei, normas sociais.

• Riscos e endpoints do estudo Não se esperam riscos do estudo.
• Tamanho da amostra:

O cálculo do tamanho da amostra foi realizado utilizando G.power 3.1.9.2 (Universität Kiel, Alemanha).

O tamanho da amostra foi calculado com base nas seguintes considerações:

0.05 erro α e 80% poder do estudo para demonstrar um aumento de 20% (diferença média 6 ml) no volume gástrico (o resultado primário) com o grupo diabético com carga de hidratos de carbono em comparação com o grupo não diabético com carga de hidratos de carbono (média 30.4 ml e DP 9.12 ml) e grupo de controlo não diabético (média 29 ml e DP 11.42 ml) de acordo com um estudo anterior (5).

Três casos foram adicionados a cada grupo para superar desistências. Portanto, 40 doentes serão alocados em cada grupo.

• Critérios de inclusão: Este estudo será realizado em 120 doentes com idades entre 21-65 anos, ambos os sexos, classe I-II da Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) submetidos a cirurgia abdominal eletiva sob anestesia geral.

• Critérios de exclusão:

  1-Recusa do doente. 3-Patologia hepática ou renal que afete a função gástrica. 4-Disfunção mental ou distúrbios cognitivos. 5-Risco aumentado de aspiração de conteúdo gástrico. 6-Índice de Massa Corporal abaixo de 20 ou acima de 35 kg/m2 7-Cirurgias gastrointestinais superiores anteriores. 8-Medicamentos que afetam a motilidade gástrica. 9-Diabéticos tipo 1 e diabéticos tipo 2 em insulina e doentes que exibam sintomas de gastropatia ou disfunção autonómica.

• Agrupamento e alocação:

Será feito utilizando software gerado por computador de randomização introduzido na técnica de envelope opaco selado. Uma enfermeira cega, que não participará no estudo ou recolha de dados, lerá o número contido no envelope e fará as atribuições de grupo.

Grupo I: grupo de controlo não diabético (n=40): Os doentes receberão uma refeição de um copo de iogurte (100 ml) com 2 colheres de mel (42 gm) à meia-noite antes da cirurgia e 200 ml de água límpida 2 horas antes da indução da anestesia.

Grupo II: grupo não diabético com carga de hidratos de carbono (n=40): os doentes receberão uma refeição de um copo de iogurte (100 ml) com 2 colheres de mel (42 gm) à meia-noite antes da cirurgia e 200 ml de uma bebida límpida de hidratos de carbono (200 ml de água em que duas colheres de mel são dissolvidas) 2 horas antes da indução da anestesia.

Grupo III: grupo diabético com carga de hidratos de carbono (n=40): os doentes receberão uma refeição de um copo de iogurte (100 ml) com 2 colheres de mel (42 gm) à meia-noite antes da cirurgia e 200 ml de uma bebida límpida de hidratos de carbono (200 ml de água em que duas colheres de mel são dissolvidas) 2 horas antes da indução da anestesia.

Técnicas anestésicas:

Pré-indução:

Será realizado um exame ecográfico do estômago antes da indução da anestesia geral.

Técnica de ecografia gástrica:

Será realizada sonografia abdominal focada na posição semi-sentada e de decúbito lateral direito (RLP). Utilizando o transdutor curvo Mindray a uma baixa frequência (2 - 5 MHz), a sonda é varrida das margens subcostais esquerda para direita para localizar o antro dentro do epigástrio. Para esta avaliação, o lobo hepático esquerdo e a aorta abdominal descendente serão utilizados como marcos anteriores e posteriores, respetivamente. Com base na forma e conteúdo antral, um antro plano com paredes anterior e posterior justapostas será considerado vazio; um antro distendido com conteúdo hipoecogénico e paredes finas será considerado contendo fluido; e um antro distendido com conteúdo mostrando ecogenicidade mista será considerado contendo sólido.

A área de secção transversal antral (CSA) será medida usando a equação:

CSA = π (D1 x D2) / 4 (D1 e D2: duas dimensões antrals).(10)

Indução da anestesia:

Todos os doentes receberão midazolam 0.05 mg/kg por via intravenosa e serão pré-oxigenados com 100% de oxigénio por máscara facial. A anestesia será induzida com propofol 3 mg/kg, fentanil 1 ug/kg e besilato de atracúrio 0.5 mg/kg. A anestesia balanceada será mantida usando sevoflurano e oxigénio, a um fluxo total de 2 L/min e com doses intermitentes em bolus de fentanil e besilato de atracúrio. Todos os doentes serão monitorizados para traçado de ECG, oxímetro de pulso, frequência cardíaca, pressão arterial não invasiva, co2 expirado por capnografia de fluxo lateral e temperatura esofágica. No final da cirurgia, o bloqueio neuromuscular será revertido com neostigmina 0.05 mg/kg e atropina 0.02 mg/kg. Os doentes serão extubados quando totalmente acordados. A gestão de fluidos intra e pós-operatória será limitada a soro fisiológico 0.9 e sem administração de insulina exógena. Será recomendada mobilização pós-operatória precoce.

Medidas clínicas:

1. Dados demográficos: Incluindo idade, sexo, ASA, IMC e duração da cirurgia.
2. Valores de glicemia aleatória (RBG) serão verificados antes da carga de hidratos de carbono, 2 horas (pré-indução), 6 horas após a carga de hidratos de carbono.

3. Volume gástrico residual: GRV será calculado antes da indução da anestesia. O cálculo será realizado em cada posição do doente usando as seguintes equações:

   • volume gástrico residual (mL) = 215 + 57 log CSA (cm2) - 0.78 idade (ano) - 0.16 altura (cm) - 0.25 peso (kg) - 0.80 ASA (equação de Bouvet e colegas para posição semi-sentada).(11)
   • volume gástrico residual (mL) = 27.0 + 14.6 x CSA lateral direito - 1.28 x idade (equação de Perlas e colegas para RLP).(12)

4. O risco de aspiração: O risco de aspiração será categorizado usando o sistema proposto por Van de Putte e Perlas. Como:

   • doentes com antro vazio e volume gástrico residual < 1.5 mL/kg: baixo risco.
   • doentes com conteúdo sólido ou volume gástrico residual > 1.5 mL/kg: alto risco.
   • Os achados do antro serão classificados como antro vazio: grau 0; fluido mínimo apenas no RLP: grau 1; distensão do antro em ambas as posições semi-sentada e RLP: grau 2.(13)
5. A GPS (pontuação prognóstica de Glasgow)(14) será calculada antes da carga de hidratos de carbono, 6 horas após a carga de hidratos de carbono e na manhã do primeiro dia pós-operatório. como segue: um nível elevado de PCR 10 mg/L e hipoalbuminemia <35 g/L será atribuída uma pontuação de 2, e uma ou nenhuma destas anormalidades bioquímicas será atribuída uma pontuação de 1 ou 0, respetivamente.
6. Náuseas e vómitos serão avaliados antes da indução da anestesia e serão repetidos às 4, 8, 12 e 24 horas após a cirurgia.
7. O tempo de internamento hospitalar será registado.
8. O tempo de deambulação independente será registado. Resultados

Os resultados deste estudo serão tabelados e analisados estatisticamente posteriormente.

Discussão

Os resultados do estudo serão discutidos posteriormente.

Referências

1. Tian F, Zhou X, Wang J, Wang M, Shang Z, Li L, et al. Intravenous dexamethasone administration during anesthesia induction can improve postoperative nutritional tolerance of patients following elective gastrointestinal surgery: A post-hoc analysis. Front Nutr. 2023;10:1093662. Epub 20230302. doi: 10.3389/fnut.2023.1093662. PubMed PMID: 36937339; PubMed Central PMCID: PMC10018170.
2. Phillips BE, Smith K, Liptrot S, Atherton PJ, Varadhan K, Rennie MJ, et al. Effect of colon cancer and surgical resection on skeletal muscle mitochondrial enzyme activity in colon cancer patients: a pilot study. Journal of cachexia, sarcopenia and muscle. 2013;4:71-7.
3. Choi WJ, Kim J. Nutritional care of gastric cancer patients with clinical outcomes and complications: a review. Clinical nutrition research. 2016;5(2):65.
4. Gustafsson U, Scott M, Schwenk W, Demartines N, Roulin D, Francis N, et al. Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. Clinical nutrition. 2012;31(6):783-800.
5. Vishak M, Gayathri B, Chandrasekhar G, Ramani S, Chandrasekhar GK, RAMANI S. Randomized Controlled Trial Comparing the Effects of Preoperative Carbohydrate and Non-carbohydrate Loading on Gastric Emptying in Diabetic and Non-diabetic Patients Posted for Elective Surgery. Cureus. 2023;15(11).
6. Søreide E, Eriksson L, Hirlekar G, Eriksson H, Henneberg S, Sandin R, Raeder J. Pre-operative fasting guidelines: an update. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2005;49(8):1041-7.
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8. Robinson KN, Cassady BA, Hegazi RA, Wischmeyer PE. Preoperative carbohydrate loading in surgical patients with type 2 diabetes: Are concerns supported by data? Clinical Nutrition ESPEN. 2021;45:1-8.
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11. Van de Putte P, Perlas A. Ultrasound assessment of gastric content and volume. British journal of anaesthesia. 2014;113(1):12-22.
12. Khandekar SS, Doctor JR, Awaskar SK, Alex NK, Medha LR, Ranganathan P. Ultrasound-guided estimation of gastric residual volume using Perlas's formula: a validation study in patients. Indian Journal of Anaesthesia. 2022;66(4):255-9.
13. Khalil AM, Ragab SG, Botros JM, Abd-Aal HA, Boules ML. Gastric residual volume assessment by gastric ultrasound in fasting obese patients: a comparative study. Anesthesiology and Pain Medicine. 2021;11(1).
14. Costa MDdS, Vieira de Melo CYS, Amorim ACRd, Cipriano Torres DdO, Dos Santos ACO. Association between nutritional status, inflammatory condition, and prognostic indexes with postoperative complications and clinical outcome of patients with gastrointestinal neoplasia. Nutrition and cancer. 2016;68(7):1108-14.