Caricamento Preoperatorio di Carboidrati in Pazienti Diabetici Sottoposti a Chirurgia Addominale Elettiva (CARB-DM)

Introduzione Il trauma e lo stress causati dall'intervento chirurgico possono portare a uno stato catabolico. Gli studi hanno dimostrato che i pazienti possono perdere ~2 kg di peso corporeo durante il recupero, anche dopo un intervento chirurgico elettivo non complicato.(1) La malnutrizione postoperatoria è più comune in circa il 40% dei pazienti sottoposti a chirurgia gastrointestinale a causa di reazioni infiammatorie, disfunzione gastrointestinale e perdita della funzione di riserva gastrointestinale.(2) La carenza nutrizionale dopo la chirurgia gastrointestinale è considerata uno dei fattori di rischio importanti per le complicanze postoperatorie e la morbilità, che può non solo aumentare la durata della degenza ospedaliera (LOS) e il costo del trattamento, ma anche influenzare la sopravvivenza dei pazienti oncologici a causa del ritardo della terapia adiuvante dopo l'intervento. (3) I clinici hanno cercato di migliorare la prognosi dei pazienti chirurgici riducendo le complicanze causate da carenze nutrizionali. Sebbene i protocolli di recupero accelerato dopo la chirurgia (ERAS) e la somministrazione preoperatoria di integratori nutrizionali orali (ONS) possano migliorare lo stato nutrizionale dei pazienti, alcuni pazienti sottoposti a chirurgia addominale soffrono di malnutrizione.(4) L'aspirazione polmonare che porta a insufficienza respiratoria è stata documentata sia in procedure chirurgiche d'emergenza che elettive, con un tasso di incidenza di tre casi ogni 100.000 procedure. È stato riportato che la rigurgitazione passiva, a differenza del vomito attivo, porta all'aspirazione in un numero sostanziale di casi. Molti dei pazienti che hanno aspirato sono stati trovati con sintomi preesistenti di reflusso o condizioni che contribuiscono allo svuotamento gastrico ritardato, come il diabete. Per ridurre il rischio di aspirazione polmonare, sono state sostenute linee guida rigorose di digiuno prima dell'intervento chirurgico.(5) Tipicamente, i pazienti preoperatori senza comorbilità hanno dimostrato di avere volumi di liquido gastrico compresi tra 10 e 30 ml, mentre pazienti con comorbilità come malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) e diabete mellito possono avere volumi fino a 200 ml. Sebbene alcuni studi abbiano suggerito che una soglia di 200 ml o più di contenuto gastrico possa aumentare il rischio di rigurgito e aspirazione durante l'induzione, è importante riconoscere che questa soglia non è un valore assoluto e può variare tra gli individui.(6) Il digiuno preoperatorio e l'intervento chirurgico causano stress metabolico e resistenza all'insulina, caratterizzata da iperglicemia e ridotta responsività dei tessuti (principalmente muscolo scheletrico e fegato) alle azioni biologiche dell'insulina. Lo sviluppo della resistenza all'insulina è associato a un aumento della morbilità, della mortalità e della durata della degenza ospedaliera. Misure per attenuare lo sviluppo della resistenza all'insulina, come il trattamento orale preoperatorio con carboidrati complessi, possono quindi essere clinicamente vantaggiose. Diversi studi hanno esaminato gli effetti del trattamento con carboidrati preoperatorio sulla resistenza all'insulina postoperatoria e la cinetica del glucosio, l'equilibrio proteico e la composizione corporea, le risposte ormonali e metaboliche postprandiali, la funzione immunitaria, l'espressione genica e proteica, il volume gastrico residuo, le complicanze legate alla bevanda, il benessere del paziente e la durata della degenza ospedaliera.(7) La prevalenza del DM varia dal 20 al 40% nei pazienti chirurgici, con alcuni dei tassi più alti riportati da coorti bariatriche. Il diabete è associato a un rischio più elevato di complicanze postoperatorie, prolungamento della degenza ospedaliera e mortalità. Molteplici meccanismi possono essere responsabili dei risultati sfavorevoli, inclusi (ma non limitati a) variabilità glicemica e iperglicemia, sebbene la causalità non sia ancora stata stabilita. Nonostante questo meccanismo non chiaro, i protocolli che migliorano il recupero postoperatorio sembrerebbero essere particolarmente utili in questa popolazione vulnerabile, tuttavia, le linee guida per il recupero accelerato specifiche per i pazienti con DM sono scarse.(8) Il carico di carboidrati nei pazienti con DM è controverso a causa di una manciata di preoccupazioni teoriche e pratiche. In primo luogo, i pazienti con DM possono avere uno svuotamento gastrico ritardato, pertanto, alcuni si chiedono se le bevande contenenti carboidrati rimangano nello stomaco più a lungo e aumentino il rischio di aspirazione. In secondo luogo, i pazienti con DM sperimentano una risposta glicemica maggiore ai carboidrati rispetto alle controparti senza DM, quindi, alcuni sono preoccupati che l'iperglicemia si verifichi durante tutto il periodo chirurgico. Ciò porta a una terza preoccupazione, se il carico di carboidrati preoperatorio possa portare a risultati chirurgici sfavorevoli nei pazienti con DM.(8) L'ecografia gastrica (US) è uno strumento valido e affidabile per la valutazione non invasiva al letto del paziente della natura e del volume del contenuto gastrico. Diversi studi hanno suggerito che l'area della sezione trasversale dell'antro gastrico può prevedere il volume gastrico residuo.(9)

Obiettivo del Lavoro

L'obiettivo di questo studio è valutare l'effetto del Carico di Carboidrati Preoperatorio sul recupero dopo chirurgia addominale elettiva in pazienti diabetici.

Esito primario: misurazione ecografica preoperatoria del volume gastrico residuo.

Esiti secondari:

• La risposta metabolica e infiammatoria postoperatoria misurata dal punteggio prognostico di Glasgow (GPS).
• Glicemia casuale prima del carico di carboidrati, 2 ore (pre-induzione), 6 ore dopo il carico di carboidrati.
• Nausea e vomito postoperatori (PONV).
• Durata della degenza ospedaliera.
• Tempo di deambulazione indipendente.

Pazienti e Metodi

Questo studio prospettico randomizzato controllato in doppio cieco sarà condotto su 120 pazienti ricoverati per chirurgia addominale elettiva negli Ospedali Universitari di Tanta da giugno 2024 a giugno 2025 e la raccolta dei dati avverrà per un minimo di 6 mesi che può essere esteso fino al completamento della dimensione del campione, iniziando immediatamente dopo l'approvazione del Comitato Etico Istituzionale.

• Considerazioni etiche Dopo l'approvazione del comitato etico istituzionale, verrà ottenuto il consenso informato da ciascun paziente. Tutti i dati dei pazienti saranno confidenziali con codici segreti e file privato per ogni paziente, tutti i dati forniti saranno utilizzati solo per la ricerca medica attuale. Qualsiasi rischio imprevisto incontrato durante la ricerca sarà comunicato tempestivamente ai pazienti e al comitato etico.

Ci sarà un'adeguata supervisione per mantenere la privacy dei pazienti e la riservatezza dei dati. Non ci sarà conflitto di interessi, né conflitto con religione, legge, standard sociali.

• Rischi e endpoint dello studio Non sono previsti rischi dallo studio.
• Dimensione del campione:

Il calcolo della dimensione del campione è stato eseguito utilizzando G.power 3.1.9.2 (Universität Kiel, Germania).

La dimensione del campione è stata calcolata sulla base delle seguenti considerazioni:

0.05 errore α e potenza dello studio dell'80% per dimostrare un aumento del 20% (differenza media 6 ml) nel volume gastrico (l'esito primario) nel gruppo diabetico con carico di carboidrati rispetto al gruppo non diabetico con carico di carboidrati (media 30.4 ml e DS 9.12 ml) e al gruppo di controllo non diabetico (media 29 ml e DS 11.42 ml) secondo uno studio precedente (5).

Sono stati aggiunti tre casi a ciascun gruppo per compensare i drop-out. Pertanto, 40 pazienti saranno assegnati a ciascun gruppo.

• Criteri di inclusione: Questo studio sarà condotto su 120 pazienti di età compresa tra 21-65 anni, entrambi i sessi, classe I-II della società americana di anestesiologia (ASA) sottoposti a chirurgia addominale elettiva in anestesia generale.

• Criteri di esclusione:

  1-Rifiuto del paziente. 3- Patologia epatica o renale che influisce sulla funzione gastrica. 4-Disfunzione mentale o disturbi cognitivi. 5-Rischio aumentato di aspirazione del contenuto gastrico. 6-Indice di Massa Corporea inferiore a 20 o superiore a 35 kg/m2 7-Precedenti interventi chirurgici gastrointestinali superiori. 8-Farmaci che influenzano la motilità gastrica. 9-Diabetici di tipo 1 e diabetici di tipo 2 in terapia insulinica e pazienti che presentano sintomi di gastropatia o disfunzione autonomica.

• Raggruppamento e assegnazione:

Sarà effettuato utilizzando un software di randomizzazione generato al computer introdotto nella tecnica della busta opaca sigillata. Un infermiere in cieco, che non parteciperà allo studio o alla raccolta dei dati, leggerà il numero contenuto nella busta e effettuerà le assegnazioni di gruppo.

Gruppo I: gruppo di controllo non diabetico (n=40): I pazienti riceveranno un pasto di una tazza di yogurt (100 ml) con 2 cucchiai di miele (42 gm) a mezzanotte prima dell'intervento e 200 ml di acqua chiara 2 ore prima dell'induzione dell'anestesia.

Gruppo II: gruppo non diabetico con carico di carboidrati (n=40): i pazienti riceveranno un pasto di una tazza di yogurt (100 ml) con 2 cucchiai di miele (42 gm) a mezzanotte prima dell'intervento e 200 ml di una bevanda chiara di carboidrati (200 ml di acqua in cui sono disciolti due cucchiai di miele) 2 ore prima dell'induzione dell'anestesia.

Gruppo III: gruppo diabetico con carico di carboidrati (n=40): i pazienti riceveranno un pasto di una tazza di yogurt (100 ml) con 2 cucchiai di miele (42 gm) a mezzanotte prima dell'intervento e 200 ml di una bevanda chiara di carboidrati (200 ml di acqua in cui sono disciolti due cucchiai di miele) 2 ore prima dell'induzione dell'anestesia.

Tecniche anestesiologiche:

Pre-induzione:

Un esame ecografico dello stomaco sarà eseguito prima dell'induzione dell'anestesia generale.

Tecnica dell'ecografia gastrica:

L'ecografia addominale mirata sarà eseguita in posizione semi-seduta e laterale destra (RLP). Utilizzando il trasduttore curvo Mindray a bassa frequenza (2 - 5 MHz), la sonda viene spazzata dai margini sottocostali sinistri a quelli destri per localizzare l'antro all'interno dell'epigastrio. Per questa valutazione, il lobo epatico sinistro e l'aorta addominale discendente saranno utilizzati come punti di riferimento anteriori e posteriori, rispettivamente. In base alla forma e al contenuto antrale, un antro piatto con pareti anteriore e posteriore giustapposte sarà considerato vuoto; un antro disteso con contenuti ipoecogeni e pareti sottili sarà considerato contenente liquido; e un antro disteso con contenuti che mostrano ecogenicità mista sarà considerato contenente solido.

L'area della sezione trasversale dell'antro (CSA) sarà misurata utilizzando l'equazione:

CSA = π (D1 x D2) / 4 (D1 e D2: due dimensioni antrali).(10)

Induzione dell'anestesia:

Tutti i pazienti riceveranno midazolam 0.05 mg/kg per via endovenosa e saranno preossigenati con ossigeno al 100% tramite maschera facciale. L'anestesia sarà indotta con propofol 3 mg/kg, fentanil 1 µg/kg e besilato di atracurio 0.5 mg/kg. L'anestesia bilanciata sarà mantenuta utilizzando sevoflurano e ossigeno, con un flusso totale di 2 L/min e con dosi intermittenti in bolo di fentanil e besilato di atracurio. Tutti i pazienti saranno monitorati per tracciato ECG, pulsossimetro, frequenza cardiaca, pressione arteriosa non invasiva, CO2 tele-espiratoria mediante capnografia laterale e temperatura esofagea. Alla fine dell'intervento, il blocco neuromuscolare sarà invertito con neostigmina 0.05 mg/kg e atropina 0.02 mg/kg. I pazienti saranno estubati quando completamente svegli. La gestione dei fluidi intra e postoperatoria sarà limitata a soluzione fisiologica 0.9 e nessuna somministrazione esogena di insulina. Sarà raccomandata la mobilizzazione postoperatoria precoce.

Misure cliniche:

1. Dati demografici: inclusi età, sesso, ASA, BMI e durata dell'intervento.
2. I valori di glicemia casuale (RBG) saranno controllati prima del carico di carboidrati, 2 ore (pre-induzione), 6 ore dopo il carico di carboidrati.

3. Volume gastrico residuo: il GRV sarà calcolato prima dell'induzione dell'anestesia. Il calcolo sarà eseguito in ciascuna posizione del paziente utilizzando le seguenti equazioni:

   • volume gastrico residuo (ml) = 215 + 57 log CSA (cm2) - 0.78 età (anno) - 0.16 altezza (cm) - 0.25 peso (kg) - 0.80 ASA (equazione di Bouvet e colleghi per la posizione semi-seduta).(11)
   • volume gastrico residuo (ml) = 27.0 + 14.6 x CSA laterale destra - 1.28 x età (equazione di Perlas e colleghi per RLP).(12)

4. Il rischio di aspirazione: Il rischio di aspirazione sarà categorizzato utilizzando il sistema proposto da Ven de Putte e Perlas. Come:

   • pazienti con antro vuoto e volume gastrico residuo < 1.5 ml/kg: basso rischio.
   • pazienti con contenuti solidi o volume gastrico residuo > 1.5 ml/kg: alto rischio.
   • I reperti antrali saranno classificati come antro vuoto: grado 0; liquido minimo solo in RLP: grado 1; distensione dell'antro sia in posizione semi-seduta che in RLP: grado 2.(13)
5. Il GPS (punteggio prognostico di Glasgow)(14) sarà calcolato prima del carico di carboidrati, 6 ore dopo il carico di carboidrati e al mattino del primo giorno postoperatorio. Come segue: un livello elevato di PCR 10 mg/L e ipoalbuminemia <35 g/L riceverà un punteggio di 2, e una o nessuna di queste anomalie biochimiche sarà assegnata rispettivamente un punteggio di 1 o 0.
6. La nausea e il vomito saranno valutati prima dell'induzione dell'anestesia e ripetuti a 4, 8, 12 e 24 ore dopo l'intervento.
7. La durata della degenza ospedaliera sarà registrata.
8. Il tempo di deambulazione indipendente sarà registrato. Risultati

I risultati di questo studio saranno tabulati e analizzati statisticamente in seguito.

Discussione

I risultati dello studio saranno discussi in seguito.

Riferimenti

1. Tian F, Zhou X, Wang J, Wang M, Shang Z, Li L, et al. La somministrazione endovenosa di desametasone durante l'induzione dell'anestesia può migliorare la tolleranza nutrizionale postoperatoria dei pazienti dopo chirurgia gastrointestinale elettiva: un'analisi post-hoc. Front Nutr. 2023;10:1093662. Epub 20230302. doi: 10.3389/fnut.2023.1093662. PubMed PMID: 36937339; PubMed Central PMCID: PMC10018170.
2. Phillips BE, Smith K, Liptrot S, Atherton PJ, Varadhan K, Rennie MJ, et al. Effetto del cancro del colon e della resezione chirurgica sull'attività enzimatica mitocondriale del muscolo scheletrico nei pazienti con cancro del colon: uno studio pilota. Journal of cachexia, sarcopenia and muscle. 2013;4:71-7.
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