Efectos Reversibles de la Suspensión de Anticonceptivos Orales sobre la Neurotransmisión Serotoninérgica (REVERSE)

• Antecedentes:

Grandes estudios basados en registros han demostrado que el inicio de anticonceptivos orales combinados (AOC) se asocia con un mayor riesgo de desarrollar episodios depresivos. Los mecanismos biológicos subyacentes a esta asociación siguen sin estar claros, pero las alteraciones en el sistema cerebral serotoninérgico pueden desempeñar un papel. Los investigadores han demostrado que el uso de AOC reduce los niveles globales del receptor de serotonina 4 cerebral (5-HT4R) en mujeres sanas. La magnitud de esta diferencia es comparable a lo observado en personas con depresión en comparación con controles sanos.

Este estudio tiene como objetivo determinar si la discontinuación de AOC (AOCd) resulta en la recuperación de los niveles cerebrales de 5-HT4R y en qué período de tiempo puede ocurrir esto. Además, investiga otros posibles efectos neurobiológicos de la AOCd y cómo estos se relacionan con firmas relevantes de estados mentales, incluyendo el estado de ánimo, la función de memoria y el deseo sexual. Anticipamos que este trabajo avanzará sustancialmente en la comprensión de si los efectos de los AOC sobre la biología cerebral serotoninérgica son reversibles y si tales conocimientos podrían proporcionar nuevas oportunidades preventivas y terapéuticas en la depresión.

- Diseño del estudio: Los investigadores realizarán un ensayo controlado aleatorizado que evaluará los cambios cerebrales después de la AOCd en un período de hasta un año. Los investigadores incluirán hasta 60 mujeres sanas (o hasta que 25 mujeres hayan completado el seguimiento en cada grupo) de 18 a 39 años que utilicen un AOC de segunda generación (que contenga 150 ug de levonorgestrel y 30 ug de etinilestradiol), y lo hayan hecho durante un mínimo de tres meses. Las participantes se someterán al mismo programa de investigación en la línea de base y en el seguimiento, que consiste en tomografías por emisión de positrones (PET) (solo para las que discontinuan AOC) y resonancias magnéticas/fMRI del cerebro, prueba de tolerancia oral a la glucosa, pruebas neuropsicológicas, recolección de muestras de sangre, saliva y heces, y completar cuestionarios sobre diversas medidas relacionadas con rasgos y estados, incluyendo un mes en la línea de base y seguimiento de cuestionarios diarios que miden psicometrías del estado de ánimo/afecto, deseo sexual y calidad del sueño.

El momento de la evaluación de seguimiento se determina mediante un diseño secuencial grupal adoptado; las primeras 15 discontinuadoras de AOC y 15 continuadoras de AOC se distribuirán entre la semana 8 y 24 después de la discontinuación/continuación. Posteriormente, una evaluación planificada del resultado de PET determinará si las últimas 10 discontinuadoras de AOC y 10 continuadoras tendrán su seguimiento distribuido dentro de la semana 1-7 o semana 8-52 después de la discontinuación (ver más detalles en "Plan de análisis estadístico"). Este procedimiento permitirá un momento informado de los últimos escaneos para capturar mejor una estimación del tiempo de recuperación de los niveles de 5-HT4R. A las mujeres asignadas a la continuación de AOC (AOCc) se les emparejará aproximadamente el momento de seguimiento con una discontinuadora de AOC. Adicionalmente, el momento del seguimiento será durante la fase activa de la píldora para las continuadoras de AOC y durante la fase folicular para las discontinuadoras de AOC si ha regresado el ciclo menstrual. Esto se planificará en base al ciclo de píldoras (continuadoras de AOC) y al primer día de sangrado reportado, la longitud del ciclo menstrual y las pruebas de LH durante el seguimiento (discontinuadoras de AOC). Para este último caso, puede ocurrir un ajuste de la fecha de seguimiento debido a ciclos irregulares. Dado que el momento de la evaluación de seguimiento de cada participante también debe coincidir con el calendario personal y la disponibilidad de horarios de escaneo, permitimos que el seguimiento se desvíe de los días planificados del ciclo.

- Aleatorización: Las participantes serán aleatorizadas 1:1 en tamaños de bloque aleatorios (por ejemplo, 2, 4, 6 y 8) a AOCd o AOCc. La aleatorización será realizada por un miembro del personal administrativo de la Unidad de Investigación en Neurobiología (Rigshospitalet, Dinamarca), que no estará involucrado de otro modo en el estudio o la inscripción.

- Evaluación del cumplimiento: Se realizará un recuento de píldoras en cada ciclo de píldoras. Las participantes deben informar a los investigadores si olvidan tomar una píldora durante el estudio. El incumplimiento se define como >2 píldoras omitidas en un ciclo. Si se omiten más de dos píldoras durante el ciclo de píldoras de la línea de base o del seguimiento, se preguntará a la participante si está dispuesta a posponer su evaluación hasta el siguiente ciclo de píldoras.

- Plan de análisis estadístico: Los investigadores utilizan un diseño secuencial grupal donde planean realizar dos análisis secuenciales, incluyendo un análisis intermedio después de adquirir el 60% de los escaneos PET (es decir, después de que 15 participantes hayan sido escaneadas con PET en la línea de base y seguimiento semana 8-24) para decidir si las últimas 10 deben ser reescaneadas dentro de la semana 1-7 o semana 8-52. Si se rechaza la hipótesis nula (es decir, observan un cambio desde la línea de base) en el análisis intermedio, entonces las últimas 10 serán escaneadas dentro de la semana 1-7 después de AOCd, pero si no se rechaza (es decir, no observan cambio desde la línea de base), serán escaneadas dentro de la semana 8-52 después de AOCd. Solo en este último caso se incluirán todos los escaneos en la prueba del objetivo primario, es decir, para determinar si hay un aumento en la unión de 5-HT4R en el caudado, putamen e hipocampo desde la línea de base hasta la semana 8 o más después de AOCd (en el primer caso, la hipótesis nula ya sería rechazada con 15 participantes). Para tener en cuenta el error tipo I inflado debido a dos pruebas planificadas, corregirán el nivel alfa (nivel de significancia) para cada prueba usando la función de gasto alfa (α*(t) = α ln(1 + (e - 1)t), que es similar a la corrección de Pocock, pero el momento del análisis no necesita especificarse de antemano, es decir, es más flexible en caso de problemas imprevistos con la adquisición de datos. A partir de la decisión de distribuir los últimos 10 escaneos temprano o tarde, pueden optimizar el momento de los escaneos para permitirnos determinar en qué período de tiempo el nivel de 5-HT4R está volviendo al nivel corregido por edad observado en aproximadamente 18 mujeres premenopáusicas que nunca usaron anticoncepción hormonal (hipótesis secundaria).

Para probar la hipótesis primaria, realizarán una prueba unilateral usando un modelo de variable latente en los potenciales de unión de 5-HT4R transformados logarítmicamente en el caudado, putamen e hipocampo para estimar el cambio desde la línea de base después de AOCd ajustado por el cambio en la masa de trazador inyectada por kg de peso corporal. Se calcularán valores p ajustados, intervalos de confianza y estimaciones medianas no sesgadas de acuerdo con el orden por etapas.

Para probar la hipótesis secundaria, primero modelarán dos modelos de variables latentes, uno determinando el cambio transformado inversamente en el logaritmo de la unión global de 5-HT4R entre el seguimiento y la línea de base y el otro determinando la diferencia transformada inversamente en el logaritmo de la unión global de 5-HT4R entre mujeres premenopáusicas que nunca usaron anticoncepción hormonal (es decir, otra cohorte) y la línea de base (es decir, de la cohorte actual). Ambas variables latentes se estimarán a través del caudado, putamen e hipocampo, lo que en el primer modelo se ajustará por el cambio en la masa de trazador inyectada por kg de peso corporal, y en el segundo modelo por la masa de trazador inyectada por kg de peso corporal y la edad centrada en la media alrededor de la edad media en el seguimiento (es decir, para la cohorte actual). Posteriormente, evaluarán el cambio en la unión global de 5-HT4R a lo largo del tiempo usando las estimaciones transformadas inversamente del cambio (denotado Y) como una función del tiempo desde la discontinuación (denotado x) usando el siguiente modelo logarítmico: Y(x)=(Ymax*Y0)/((Ymax-Y0)*e^((-k*x))+Y0), donde solo la constante de tasa k se ajusta usando el 'cambio en la unión global' y mínimos cuadrados no lineales. Los otros dos parámetros Y0 e Ymax se establecen, respectivamente, en 1 y en la diferencia media global de 5-HT4R transformada inversamente del segundo modelo de variable latente. Basándose en el modelo ajustado, estimaremos el tiempo x tal que el cambio medio modelado, Y(x), sea igual al 90% de la diferencia global media observada en el segundo modelo de variable latente (Y0+0.9∙(Ymax-Y0)/Y0) para dar una estimación de cuándo la unión de 5-HT4R se ha "recuperado". Si el ajuste del modelo es pobre, se evaluarán modelos alternativos, incluyendo el modelo logarítmico sin usar un Ymax predefinido (es decir, será estimado por el modelo) o un modelo lineal con el tiempo en escala logarítmica o no. Si se usa un modelo lineal, el tiempo hasta la recuperación será en el punto donde la función lineal es igual a Ymax.

Para las hipótesis específicas de dominio (ver hipótesis a continuación), compararemos puntuaciones de cambio ajustadas por los valores basales (excepto para el dominio de codificación de memoria fMRI donde solo se recopilarán datos de seguimiento). Si resulta relevante desviarse del plan estadístico original, lo reportaremos en detalle en todas las publicaciones de este estudio.

- Cálculo del tamaño de muestra: Los cálculos basados en la variabilidad intra-sujeto de la unión de 5-HT4R de 40 mujeres premenopáusicas con escaneo-reescaneo muestran que con dos análisis secuenciales planificados, incluyendo el 60% y 100% de los escaneos planificados, respectivamente, y con un poder del 80%, una tasa de error tipo I general deseada de 0.05 (unilateral), los niveles alfa serían 0.035 y 0.028 para el análisis intermedio y final, respectivamente. Con estos, podemos detectar una diferencia del 8.2-9.5% (análisis intermedio) y 6.5-7.5% (análisis final) en el potencial de unión en el caudado, putamen e hipocampo para el análisis intermedio y final, respectivamente. Incluiremos hasta 60 participantes (o hasta que al menos 25 hayan completado la línea de base y seguimiento en ambos grupos) para permitir una tasa de abandono del 20%. Los análisis primarios se manejarán como análisis de casos completos. Los datos faltantes así como los abandonos se reportarán en las publicaciones relevantes.

• Hipótesis:

• Hipótesis primaria:

  La unión de 5-HT4R en el caudado, putamen e hipocampo aumenta desde la línea de base hasta el seguimiento ≥ semana 8 después de AOCd.

• Hipótesis secundarias:

  La unión de 5-HT4R en el caudado, putamen e hipocampo se ha 'restaurado' dentro de los 12 meses después de AOCd al nivel observado en mujeres premenopáusicas que nunca usaron anticoncepción hormonal.

• Hipótesis adicionales específicas de dominio
• Codificación de memoria I. AOCd en comparación con AOCc mejora el rendimiento de la memoria verbal. II. AOCd en comparación con AOCc resulta en una mayor activación cerebral hipocampal durante la tarea de codificación de memoria.
• Sensibilidad a la insulina III. AOCd en comparación con AOCc mejora la sensibilidad a la insulina periférica y cerebral. IV. AOCd en comparación con AOCc resulta en una mayor reducción de la señal BOLD hipotalámica después de la carga oral de glucosa.
• Salud hedónica V. AOCd en comparación con AOCc aumenta la respuesta de recompensa estriatal VI. AOCd en comparación con AOCc aumenta el deseo sexual
• Ansiedad VII. AOCd en comparación con AOCc disminuye los niveles de ansiedad.
• Dinámica del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal VIII. AOCd en comparación con AOCc aumenta la respuesta de cortisol al despertar.
• Sistema inflamatorio IX. AOCd en comparación con AOCc disminuye la difusividad media extra-neuronal. XI: AOCd en comparación con AOCc aumenta, el ácido quinurénico, y la relación ácido quinurénico/ácido quinolinico y disminuye los marcadores proinflamatorios.
• Estructura cerebral XII. AOCd en comparación con AOCc resulta en un aumento en los volúmenes de materia gris del (para)hipocampo y la corteza prefrontal.
• Organización de la red cerebral no orientada a objetivos XIII. AOCd en comparación con AOCc cambia las redes cerebrales de conectividad funcional en estado de reposo.
• Microbioma intestinal XIV. AOCd en comparación con AOCc cambia el microbioma intestinal y los metabolitos derivados de la microbiota intestinal.
• Sueño:

XV: AOCd en comparación con AOCc mejora el sueño.

• Consideraciones éticas:

Exposición a la radiactividad durante los escaneos PET: La exposición total no excederá 10 mSv, equivalente a 3 años de radiación natural de fondo en Dinamarca, lo que debe verse a la luz del nuevo conocimiento que este estudio puede generar.

Riesgo de embarazos no deseados en el grupo AOCd. Aquellas que discontinuen AOC pueden tomar otras precauciones y serán informadas exhaustivamente para usar protección durante las relaciones sexuales. Para esto, ofreceremos condones de forma gratuita durante el período de estudio.

El estudio se llevará a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki.