Efeitos Reversíveis da Remoção de Contraceptivos Orais na Neurotransmissão Serotoninérgica (REVERSE)

• Antecedentes:

Estudos de base registral de grande dimensão demonstraram que o início da toma de contraceptivos orais combinados (COC) está associado a um risco aumentado de desenvolver episódios depressivos. Os mecanismos biológicos subjacentes a esta associação permanecem pouco claros, mas alterações no sistema cerebral serotoninérgico podem desempenhar um papel. Os investigadores demonstraram que o uso de COC reduz os níveis globais do recetor de serotonina 4 cerebral (5-HT4R) em mulheres saudáveis. A magnitude desta diferença é comparável à observada em indivíduos com depressão em relação a controlos saudáveis.

Este estudo tem como objetivo determinar se a descontinuação de COC (COCd) resulta na recuperação dos níveis cerebrais de 5-HT4R e em que período de tempo isso pode ocorrer. Além disso, investiga outros potenciais efeitos neurobiológicos da COCd e como estes se relacionam com assinaturas relevantes de estados mentais, incluindo o humor, a função da memória e o desejo sexual. Antecipamos que este trabalho avançará substancialmente a compreensão de se os efeitos dos COC na biologia cerebral serotoninérgica são reversíveis e se tais insights poderão fornecer novas oportunidades preventivas e terapêuticas na depressão.

- Desenho do estudo: Os investigadores realizarão um ensaio controlado aleatorizado que avalia as alterações cerebrais após a COCd num período de até um ano. Os investigadores incluirão até 60 mulheres saudáveis (ou até que 25 mulheres tenham completado o seguimento em cada braço) com idades entre os 18 e os 39 anos que utilizam um COC de segunda geração (contendo 150 ug de levonorgestrel e 30 ug de etinilestradiol), e o tenham feito durante um mínimo de três meses. As participantes serão submetidas ao mesmo programa de investigação na linha de base e no seguimento, que consiste em PET (apenas para as que descontinuam o COC) e ressonâncias magnéticas/fMRI do cérebro, teste de tolerância à glicose oral, testes neuropsicológicos, recolha de amostras de sangue, saliva e fezes, preenchimento de questionários sobre várias medidas relacionadas com traços e estados, incluindo um mês na linha de base e no seguimento de questionários diários que medem psicometrias do humor/afeto, desejo sexual e qualidade do sono.

O momento da avaliação de seguimento é determinado por um desenho sequencial de grupo adotado; as primeiras 15 mulheres que descontinuam o COC e 15 que continuam o COC serão distribuídas entre a semana 8 e a 24 após a descontinuação/continuação. Posteriormente, uma avaliação planeada do resultado do PET determinará se as últimas 10 mulheres que descontinuam o COC e 10 que continuam o COC terão o seu seguimento distribuído dentro da semana 1-7 ou da semana 8-52 após a descontinuação (ver mais detalhes em "Plano de análise estatística"). Este procedimento permitirá um momento informado para as últimas ressonâncias, para melhor capturar uma estimativa do tempo de recuperação dos níveis de 5-HT4R. As mulheres alocadas à continuação do COC (COCc) terão o seu momento de seguimento aproximadamente correspondente ao de uma mulher que descontinua o COC. Além disso, o momento do seguimento será durante a fase ativa da pílula para as que continuam o COC e durante a fase folicular para as que descontinuam o COC, se o ciclo menstrual tiver retornado. Isto será planeado com base no ciclo da pílula (COCc) e no primeiro dia de hemorragia reportado, comprimento do ciclo menstrual e testes de LH durante o seguimento (COCd). Para este último caso, pode ocorrer ajuste da data de seguimento devido a ciclos irregulares. Como o momento da avaliação de seguimento de cada participante também precisa de corresponder ao calendário pessoal e à disponibilidade de horários para as ressonâncias, permitimos que o seguimento se desvie dos dias planeados do ciclo.

- Aleatorização: As participantes serão aleatorizadas numa proporção de 1:1 em blocos aleatórios de tamanhos variados (por exemplo, 2, 4, 6 e 8) para COCd ou COCc. A aleatorização será realizada por um membro do pessoal administrativo da Unidade de Investigação em Neurobiologia (Rigshospitalet, Dinamarca), que não estará de outra forma envolvido no estudo ou no recrutamento.

- Avaliação da adesão: A contagem de pílulas será realizada em cada ciclo de pílulas. As participantes têm de informar os investigadores se se esquecerem de tomar uma pílula durante o estudo. A não adesão é definida como >2 pílulas esquecidas num ciclo. Se mais de duas pílulas forem esquecidas durante o ciclo de pílulas da linha de base ou do seguimento, será perguntado à participante se está disposta a adiar a sua avaliação até ao próximo ciclo de pílulas.

- Plano de análise estatística: Os investigadores utilizam um desenho sequencial de grupo em que planeiam realizar duas análises sequenciais, incluindo uma análise intercalar após 60% das ressonâncias PET terem sido adquiridas (ou seja, após 15 participantes terem sido submetidas a PET na linha de base e no seguimento entre as semanas 8-24) para decidir se as últimas 10 devem ser reexaminadas dentro da semana 1-7 ou da semana 8-52. Se a hipótese nula for rejeitada (ou seja, se observarem uma alteração em relação à linha de base) na análise intercalar, então as últimas 10 serão examinadas dentro da semana 1-7 após a COCd, mas se não for rejeitada (ou seja, se não observarem alteração em relação à linha de base), serão examinadas dentro da semana 8-52 após a COCd. Apenas neste último caso é que todas as ressonâncias serão incluídas no teste do objetivo primário, ou seja, para determinar se há um aumento na ligação do 5-HT4R no caudado, putamen e hipocampo da linha de base até 8 semanas ou mais após a COCd (no primeiro caso, a hipótese nula já teria sido rejeitada com 15 participantes). Para contabilizar o erro do tipo I inflacionado devido aos dois testes planeados, corrigirão o nível alfa (nível de significância) para cada teste utilizando a função de gasto alfa (α*(t) = α ln(1 + (e - 1)t), que é semelhante à correção de Pocock, mas o momento da análise não precisa de ser especificado antecipadamente, ou seja, é mais flexível no caso de problemas imprevistos com a aquisição de dados. A partir da decisão de distribuir as últimas 10 ressonâncias cedo ou tarde, são capazes de otimizar o momento das ressonâncias para nos permitir determinar em que período de tempo o nível de 5-HT4R está a retornar ao nível corrigido por idade observado em aproximadamente 18 mulheres pré-menopáusicas que nunca usaram contraceção hormonal (hipótese secundária).

Para testar a hipótese primária, conduzirão um teste unilateral utilizando um modelo de variável latente nos potenciais de ligação do 5-HT4R transformados em log no caudado, putamen e hipocampo para estimar a alteração em relação à linha de base após a COCd, ajustada para a alteração na massa do traçador injetado por kg de peso corporal. Valores-p ajustados, intervalos de confiança e estimativas medianas não enviesadas serão calculados de acordo com a ordenação por estágios.

Para testar a hipótese secundária, primeiro modelarão dois modelos de variável latente, um determinando a alteração retrotransformada no log da ligação global do 5-HT4R entre o seguimento e a linha de base e o outro determinando a diferença retrotransformada no log da ligação global do 5-HT4R entre mulheres pré-menopáusicas que nunca usaram contraceção hormonal (ou seja, outra coorte) e a linha de base (ou seja, da coorte atual). Ambas as variáveis latentes serão estimadas através do caudado, putamen e hipocampo, que no primeiro modelo serão ajustadas para a alteração na massa do traçador injetado por kg de peso corporal, e no segundo modelo para a massa do traçador injetado por kg de peso corporal e idade centrada na média em torno da idade média no seguimento (ou seja, para a coorte atual). Posteriormente, avaliarão a alteração na ligação global do 5-HT4R ao longo do tempo utilizando as estimativas retrotransformadas da alteração (denotada Y) como uma função do tempo desde a descontinuação (denotado x) usando o seguinte modelo logarítmico: Y(x)=(Ymax*Y0)/((Ymax-Y0)*e^((-k*x))+Y0), onde apenas a constante de taxa k é ajustada usando a 'alteração na ligação global' e mínimos quadrados não lineares. Os outros dois parâmetros Y0 e Ymax são definidos, respetivamente, como 1 e como a diferença média global retrotransformada do 5-HT4R do segundo modelo de variável latente. Com base no modelo ajustado, estimaremos o tempo x tal que a alteração média modelada, Y(x), seja igual a 90% da diferença global média observada no segundo modelo de variável latente (Y0+0,9∙(Ymax-Y0)/Y0) para dar uma estimativa de quando a ligação do 5-HT4R se "recuperou". Se o ajuste do modelo for fraco, serão avaliados modelos alternativos, incluindo o modelo logarítmico sem usar um Ymax pré-definido (ou seja, será estimado pelo modelo) ou um modelo linear com o tempo em escala logarítmica ou não. Se for usado um modelo linear, o tempo até à recuperação será no ponto em que a função linear é igual a Ymax.

Para hipóteses específicas de domínio (ver hipóteses abaixo), compararemos pontuações de alteração ajustadas para valores basais (exceto para o domínio de codificação de memória fMRI, onde apenas serão recolhidos dados de seguimento). Se se revelar relevante desviar do plano estatístico original, reportaremos isso em detalhe em todas as publicações deste estudo.

- Cálculo do tamanho da amostra: Cálculos baseados na variabilidade intra-sujeito da ligação do 5-HT4R de 40 mulheres pré-menopáusicas com ressonância-ressonância mostram que, com duas análises sequenciais planeadas, incluindo 60% e 100% das ressonâncias planeadas, respetivamente, e com um poder de 80%, uma taxa global desejada de erro do tipo I de 0,05 (unilateral), os níveis alfa seriam 0,035 e 0,028 para a análise intercalar e final, respetivamente. Com estes, somos capazes de detetar uma diferença de 8,2-9,5% (análise intercalar) e 6,5-7,5% (análise final) no potencial de ligação no caudado, putamen e hipocampo para a análise intercalar e final, respetivamente. Incluiremos até 60 participantes (ou até pelo menos 25 terem completado a linha de base e o seguimento em ambos os braços) para permitir uma taxa de desistência de 20%. As análises primárias serão tratadas como análise de casos completos. Dados em falta, bem como desistências, serão reportados nas publicações relevantes.

• Hipóteses:

• Hipótese primária:

  A ligação do 5-HT4R no caudado, putamen e hipocampo aumenta da linha de base para o seguimento ≥ semana 8 após COCd.

• Hipóteses secundárias:

  A ligação do 5-HT4R no caudado, putamen e hipocampo está 'restaurada' dentro de 12 meses após COCd para o nível observado em mulheres pré-menopáusicas que nunca usaram contraceção hormonal.

• Hipóteses adicionais específicas de domínio
• Codificação de memória I. COCd comparado com COCc melhora o desempenho da memória verbal. II. COCd comparado com COCc resulta em maior ativação cerebral hipocampal durante a tarefa de codificação de memória.
• Sensibilidade à insulina III. COCd comparado com COCc melhora a sensibilidade à insulina periférica e cerebral. IV. COCd comparado com COCc resulta em maior redução do sinal BOLD hipotalâmico após carga oral de glucose.
• Saúde hedónica V. COCd comparado com COCc aumenta a resposta de recompensa estriatal VI. COCd comparado com COCc aumenta o desejo sexual
• Ansiedade VII. COCd comparado com COCc diminui os níveis de ansiedade.
• Dinâmica do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal VIII. COCd comparado com COCc aumenta a resposta de cortisol ao despertar.
• Sistema inflamatório IX. COCd comparado com COCc diminui a difusividade média extra-neurítica. XI: COCd comparado com COCc aumenta, ácido quinurénico, e rácio ácido quinurénico/ácido quinolinico e diminui marcadores pró-inflamatórios.
• Estrutura cerebral XII. COCd comparado com COCc resulta em aumento dos volumes de matéria cinzenta do (para)hipocampo e córtex pré-frontal.
• Organização da rede cerebral não orientada para objetivos XIII. COCd comparado com COCc altera as redes cerebrais de conectividade funcional em estado de repouso.
• Microbioma intestinal XIV. COCd comparado com COCc altera o microbioma intestinal e metabolitos derivados da microbiota intestinal.
• Sono:

XV: COCd comparado com COCc melhora o sono.

• Considerações éticas:

Exposição à radioatividade durante as ressonâncias PET: A exposição total não excederá 10 mSv, equivalente a 3 anos de radiação natural de fundo na Dinamarca, o que deve ser visto à luz do novo conhecimento que este estudo pode gerar.

Risco de gravidezes não intencionais no grupo COCd. Aquelas que descontinuam o COC são capazes de tomar outras precauções e serão minuciosamente informadas para usar proteção durante a relação sexual. Para isso, ofereceremos preservativos gratuitamente durante o período do estudo.

O estudo será conduzido de acordo com a Declaração de Helsínquia.