Pletysmografian vaihteluindeksi esikuormituksen riittävyyden indikaattorina

TAUSTA

Optimaalinen leikkauksensisäisen tilavuuden hallinta on yleisanestesian peruspilari. Riittävä intraoperatiivinen nesteannostus lisää esikuormitusta ja tukee optimaalista sydämen minuuttitilavuutta. Sydämen minuuttitilavuuden leikkauksensisäinen optimointi tilavuuden lisäämisellä vähentää leikkauksen jälkeistä sairastavuutta ja sairaalahoidon kestoa.1 Leikkauksensisäisen sydämen minuuttitilavuuden optimointi riippuu kyvystä arvioida sen esikuormitusriippuvuutta ja nestevastetta. Nesteherkkyyden staattiset indikaattorit, kuten keskuslaskimopaine (CVP), keuhkokapillaarin kiilapaine (PCWP) tai vasemman kammion pään diastolinen alueindeksi, ovat invasiivisia tai niitä ei ole helposti saatavilla, ja niiden on osoitettu olevan huonoja nestevasteen ennustajia.2- 9

Dynaamiset indikaattorit, kuten hengitysvaihtelut valtimopulssin paineessa (PPV)3 tai aivohalvaustilavuuden vaihtelut (SVV)5, jotka perustuvat hengitysvaihteluihin aivohalvauksen tilavuudessa tai sen korvikkeissa mekaanisesti ventiloiduilla potilailla, on osoitettu olevan parempia kuin staattiset indikaattorit ennustamisessa. nestevasteesta. 8,10-12 Molemmat tekniikat perustuvat pulssin muoto- tai pulssitehoanalyysiin, joka on johdettu valtimolinjasta ja ovat invasiivisia. Esikuormituksen hengityksen vaihtelut voidaan arvioida myös pulssi-Doppler-aortan virtausnopeudella2,11 tai ruokatorven Dopplerilla.13

Äskettäin on osoitettu, että hengitysvaihtelut pulssioksimetrin pletysmografian aaltomuodon amplitudissa (∆POP) ovat herkkiä esikuormituksen muutoksille14 ja voivat ennustaa nestevasteen mekaanisesti ventiloiduilla potilailla.15 Pulssioksimetrin pletysmografian aaltomuodon amplitudit liittyvät vahvasti valtimopulssin paineen (PPV) 16,17 hengitysvaihteluihin ja ovat herkkiä kammion esikuormituksen muutoksille.14

Äskettäin julkaistut tutkimukset ovat osoittaneet lupaavia tuloksia ∆POP:n kyvystä ennustaa nestevastetta tehohoidossa15 ja leikkaussalissa.18

Pulssioksimetrin pletysmografian aaltomuodon amplitudivaihteluita ei voida helposti laskea vuodemonitorista. Siten on luotu pletysmografian vaihteluindeksi (PVI, Masimo Corp.). PVI on uusi algoritmi, joka laskee automaattisesti ∆POP:n. PVI on perfuusioindeksin (PI) dynaamisen muutoksen mitta, joka tapahtuu tietyn ajanjakson aikana, joka on riittävän pitkä sisältämään ainakin yhden täydellisen hengityssyklin. PI-laskennassa infrapuna sykkivä signaali indeksoidaan ei-sykkivää infrapunasignaalia vastaan ​​ja ilmaistaan ​​prosentteina (PI- (AC/DC × 100), joka heijastaa pulssioksimetrin aaltomuodon amplitudia. PVI-laskenta suoritetaan mittaamalla PI:n muutokset ajan myötä PVI = (Pimax-Pimin/Pimax) - 100.

Potilailla, joille suoritetaan robottitoimenpiteitä, jotka tarvitsevat pneumoperitoneumin ja jyrkän Trendelenburg-asennon, ei tiedetä, pieneneekö sydämen minuuttitilavuus ennustettavasti pneumoperitoneumin aikana ja missä määrin jyrkkä Trendelenburg-asento kompensoi sydämen tilavuuden laskua. Lisäksi pulssin paineen vaihtelun (PPV) on osoitettu ennustavan luotettavasti vastetta nesteen antoon eläinmallissa pneumoperitoneumissa.20 Ihmisiä koskevia tietoja ei kuitenkaan ole saatavilla tässä asetuksessa.

Siten tutkimuksemme tavoitteena on testata hypoteesia, että aivohalvauksen tilavuus laskee merkittävästi pneumoperitoneumin aloituksen jälkeen ja että se kasvaa Trendelenburg-asentoon asettamisen jälkeen potilailla, joilla on robottigynekologisia toimenpiteitä. Toiseksi tutkijat testaavat hypoteesia, jonka mukaan PVI-muutokset korreloivat iskutilavuuden ja pulssin painevaihtelun (PPV) muutosten kanssa ja voivat ennustaa iskuntilavuuden kasvun nesteboluksen jälkeen. Kolmas hypoteesi on, että delta-PVI on riippumaton esikapillaarien verisuontilasta mitatussa kohdassa.

MENETELMÄT

Tutkijat ehdottavat tulevaa havainnointikoetta Louisvillen yliopiston Human Studies -komiteoiden ja University Hospital Research Integrity Officen hyväksynnällä. Kaikkien koehenkilöiden tai heidän laillisten edustajiensa on annettava tietoinen kirjallinen suostumus ennen tutkimukseen ilmoittautumista. Tutkimus suoritetaan hyvän kliinisen käytännön ohjeiden mukaisesti.

Mukaanottokriteerit Tutkijat aikovat ottaa mukaan 40 naispuolista koehenkilöä, jotka on suunniteltu valittavaan gynekologiseen robottileikkaukseen yleisanestesiassa.

Poissulkemiskriteerit

Potilaat, joilla on eteisvärinä tai muu merkittävä rytmihäiriö (alhainen aste 3 tai suurempi), ja potilaat, joilla on aortan regurgitaatio, suljetaan pois.

pöytäkirja

Anestesia indusoidaan propofolilla (2 mg/kg), rokuronilla (0,6 mg/kg) ja fentanyylillä (2 µg/kg) intuboinnin helpottamiseksi. #8 endotrakeaalinen putki työnnetään henkitorveen ja kiinnitetään 22 cm:iin. Anestesiaa ylläpidetään sevofluraanilla, jotta BIS-arvo pysyy välillä 40-60. Fentanyyliä annetaan infuusiona nopeudella 2 µg/kg/h. Hengityslaite asetetaan paineohjattuun tilaan ja potilaat ventiloidaan hengityspaineella, joka vastaa hengityksen tilavuutta 8 ml/kg aina 35 cmH20:n enimmäishengityspaineeseen. Hengitettyä happea pidetään lähellä 50 %, mutta sitä lisätään tarvittaessa hemoglobiinin happisaturaation ylläpitämiseksi > 95 %. PEEP asetetaan arvoon 5 cmH20. Hengitystiheys on 12 hengitystä minuutissa.

Jokainen potilas saa valtimokatetrin (säteittäinen valtimo), johon on kiinnitetty anturi ja jatkuva reaaliaikainen sydän- ja verisuonimonitori (LiDCO rapid, LiDCO Ltd, Lontoo, UK). Pulssioksimetri (LNOP Adt, Masimo Corp, Irvine, CA) kiinnitetään potilaan saman käden etusormeen ja liitetään vuodemonitoriin (Radical 7, Masimo Corp, Irvine, CA); oksimetri kääritään ulkovalon aiheuttamien häiriöiden estämiseksi. PVI laskee hengitysvaihtelut pletysmografian aaltomuodon amplitudissa (perfuusioindeksi [PI]) käyttämällä maksimi- ja vähimmäisPI-arvoja tietyn ajanjakson aikana. Valtimoaaltomuoto tallennetaan jatkuvasti.

Leikkauksensisäinen nesteenhallinta suoritetaan plasmolyytillä 2 ml/kg/h. Nestebolukset annetaan SVV:n ohjeiden mukaan. Hetastarchista annetaan boluksena 250 ml:n erissä enintään 50 ml/kg. Nestebolus annetaan 5 minuutin aikana. Virtsarakon (foley) katetri asetetaan anestesian induktion jälkeen. Tämä on osa tavanomaista hoitoa ja mahdollistaa tarkemman nestemäärän seurannan.

Kun potilas on Trendelenburg-asennossa ja mittaus osoittaa, että SVV tai PVI pysyy yli 10 %:ssa, nestemäisiä boluksia, joissa on 250 ml hetatärkkelystä, annetaan 5 minuutin aikana, kunnes SVV tai PVI laskee alle 10 %. Nestebolus toistetaan myös, jos iskutilavuus kasvaa 10 %.

Anestesia jatkuu, kunnes leikkaus on valmis. Halvausta jatketaan koko anestesian ajan tavoitteena ylläpitää neljän hengen juna (TOF) 1–2 nykimisen kohdalla. Leikkauksen lopussa potilaan henkitorvi ekstuboidaan rutiininomaisten ekstubaatiokriteerien mukaisesti.

Vatsan CO2-suihkutuksen aikana vatsansisäinen paine pidetään 15 cmH2O:ssa. Trendelenburgin asento on 30º, mikä vastaa OR-taulukon suurinta kaltevuutta.

Mitat

Hemodynaamiset tiedot (verenpaine, sydänindeksi, pulssin paineen vaihtelu) mitataan pulssitehoanalyysillä. PVI mitataan pulssioksimetrialla. Hemodynaamiset tiedot (MAP, SVV, PPV, CO, PI ja PVI) tallennetaan seuraavin aikavälein: anestesian induktion jälkeen (perustilanne), pneumoperitoneumin aloittamisen jälkeen, potilaan asettamisen Trendelenburg-asentoon ja sen jälkeen 15 minuutin välein. Leikkauksen lopussa mittaukset tallennetaan Trendelenburg-asennon kääntämisen ja vatsakalvon tyhjennyksen jälkeen.

Kyynärvarren ja sormenpään lämpötilagradientit mitataan Mon-a-termometrillä (Mallinckrodt Medical, Inc. St. Louis, MO) ja kertakäyttöisiä Mon-a-therm lämpöpareja. Vasokonstriktio tunnistetaan, kun kyynärvarren ja sormenpään lämpötilagradientti on ≥ 00C ja PI <1.

Vatsansisäiset paineet kirjataan jokaisen hemodynaamisten parametrien mittauksen aikana. Trendelenburgin asema mitataan kulmaviivaimella.

Tietojen analyysi Näytteen kokoanalyysi: Alustavat tiedot ovat osoittaneet 75 %:n todennäköisyydellä aivohalvauksen tilavuuden lisääntymisen sen jälkeen, kun potilas on asetettu Trendelenburg-asentoon. Kun otetaan huomioon vuotuinen 200 potilaan potilaspopulaatio ja oletetaan 65-80 %:n luottamusväli 0,05 merkitsevyystasolla, tarvitaan yhteensä 35 potilasta. Näin ollen tutkijat aikovat tutkia 40 potilasta. Välianalyysi tehdään 20 potilaan jälkeen.

Tutkijat käyttävät parillisia t-testejä ja toistuvia mittauksia ANOVA kaikissa numeerisissa mittauksissa, kun vertaillaan tietoja (BP, HR ja SV), ennen ja jälkeen interventioita (perustasta sisäänsufflaatioon, insufflaatio Trendelenburg-asentoon ja iskutilavuus ennen ja jälkeen nesteen bolus). Khin neliötestejä käytetään kategorisille tiedoille, kuten SVV:n ja PPV:n muutoksille. Logistista regressiota, Bland-Altmann-kaaviota ja ROC-käyriä käytetään ennustamaan SVV- ja PVI-muutosten yhtäpitävyyttä ja tarkkuutta. Tuloksia pidetään tilastollisesti merkitsevinä, kun P < 0,05.

Merkitys

Hemodynamiikan muutosta ei-fysiologisten (iatrogeenisten) tapahtumien, kuten vatsan sisäänpuhalluksen ja potilaan asettamisen jyrkkään Trendelenburg-asentoon, aikana ei ole selvitetty. Hemodynaamisten poikkeamien valottaminen voi auttaa lääkäriä optimoimaan aivohalvauksen tilavuuden ja sydämen minuuttitilavuuden varhaisessa robottikirurgian prosessissa. Ei-invasiivisen laitteen (perfuusion vaihteluindeksin) arviointi toteutettavuuden määrittämiseksi voi mahdollistaa dynaamisten hemodynaamisten parametrien mittaamisen ei-invasiivisesti tulevaisuudessa.

Tämä havainnointikoe ei aiheuta potilaalle lisäriskejä. Valtimokanylointi invasiivisia verenpainemittauksia varten on tavanomaista hoitoa robottikirurgian aikana; käytetyt laitteet (LiDCO, pulsoksimetria ja iholämpömittarit) ovat ei-invasiivisia laitteita.

Sukupuoli ja vähemmistöjen osallisuus

Ei ole tietoa siitä, että etnisyys vaikuttaisi hemodynaamisiin muutoksiin robottileikkauksen aikana. Tämän mukaisesti tutkijat ottavat vastaan ​​potilaita kaikista vähemmistöryhmistä. Suur-Louisvillen väestön perusteella tutkijat odottavat, että 85 % koehenkilöistä on valkoihoisia. Tutkijat ottavat tutkimukseen vain naispotilaita, sillä tutkijat rekisteröivät vain gynekologisten sairauksien potilaita.

Mahdolliset riskit

Ehdotettu tutkimus suoritetaan Louisvillen yliopiston Human Studies -komiteoiden hyväksynnällä. Tutkijoiden on saatava kirjallinen, tietoinen suostumus osallistuvilta potilailta tai valtuutetuilta edustajilta. Päätutkija ja kaikki yhteistyökumppanit ovat suorittaneet IRB-sertifioidun ihmisainesuojakoulutuksen.

Tutkijat ottavat mukaan vain robottileikkaukseen varatut potilaat, joille tehdään jyrkkä Trendelenburg-asema. Jyrkän Trendelenburg-asennon riskit ovat ylävartalon, erityisesti silmien, sekä kurkunpään ja nielun rakenteiden turvotus. Turvotus voi aiheuttaa riskin viivästyneestä ekstubaatiosta tai hyvin harvoin anestesian jälkeisestä uudelleenintubaatiosta. Lisääntynyt aivopaine voi aiheuttaa päänsärkyä.

Vatsan insufflaatio voi aiheuttaa ihonalaista emfyseemaa ja olkapääkipua, joka johtuu phrenic hermon ärsytyksestä.

Valtimokanylaatio voi harvoin aiheuttaa hematooman ranteessa ja valtimotromboosia ja kanylointikohdan infektiota.

Kaikki mahdolliset komplikaatiot selitetään potilaalle kahdesti. Ensin potilas saa tiedot, jotka hänelle esitetään osana tavanomaista hoitoa koskevaa suostumusta leikkaukseen ja anestesiaan. Toiseksi, kun tutkijat käyvät suostuvaisen keskustelun mahdollisten koehenkilöiden kanssa tutkimusprotokollasta.