Índice de variabilidade da pletismografia como indicador de adequação da pré-carga

FUNDO

O gerenciamento ideal do volume intraoperatório é um dos pilares durante a anestesia geral. A administração adequada de fluido intraoperatório aumenta a pré-carga e suporta o débito cardíaco ideal. A otimização intraoperatória do débito cardíaco usando expansão de volume diminui a morbidade pós-operatória e a duração da internação hospitalar.1 A otimização do débito cardíaco intraoperatório depende da capacidade de avaliar sua dependência de pré-carga e capacidade de resposta a fluidos. Indicadores estáticos de responsividade a fluidos, como pressão venosa central (CVP), pressão capilar pulmonar (PCWP) ou índice de área diastólica final do ventrículo esquerdo, são invasivos ou não estão facilmente disponíveis e demonstraram ser preditores ruins de responsividade a fluidos.2- 9

Indicadores dinâmicos, como variações respiratórias na pressão de pulso arterial (PPV)3 ou variações do volume sistólico (SVV)5, com base nas variações respiratórias no volume sistólico ou seus substitutos em pacientes sob ventilação mecânica, demonstraram ser superiores aos indicadores estáticos para previsão de responsividade a fluidos. 8,10-12 Ambas as técnicas dependem do contorno do pulso ou da análise da potência do pulso derivada de uma linha arterial e são invasivas. As variações respiratórias da pré-carga também podem ser avaliadas no pulso Doppler da velocidade do fluxo aórtico2,11 ou pelo Doppler esofágico.13

Recentemente, foi demonstrado que as variações respiratórias na amplitude da forma de onda da pletismografia do oxímetro de pulso (∆POP) são sensíveis a mudanças na pré-carga14 e podem prever a capacidade de resposta a fluidos em pacientes sob ventilação mecânica.15 As amplitudes da forma de onda da pletismografia do oxímetro de pulso estão fortemente relacionadas às variações respiratórias na pressão de pulso arterial (PPV) 16,17 e são sensíveis a mudanças na pré-carga ventricular.14

Estudos publicados recentemente mostraram resultados promissores em relação à capacidade do ∆POP de prever a responsividade a fluidos na unidade de terapia intensiva15 e na sala de cirurgia.18

As variações de amplitude da forma de onda da pletismografia do oxímetro de pulso não podem ser facilmente calculadas a partir de um monitor de cabeceira. Assim, um índice de variabilidade de pletismografia (PVI, Masimo Corp.) foi criado. PVI é um novo algoritmo que calcula automaticamente ∆POP. PVI é uma medida da mudança dinâmica no índice de perfusão (IP) que ocorre durante um período de tempo específico, suficientemente longo para incluir pelo menos um ciclo respiratório completo. Para o cálculo do PI, o sinal infravermelho pulsátil é indexado em relação ao sinal infravermelho não pulsátil e expresso como uma porcentagem (PI- (AC/DC×100) refletindo a amplitude da forma de onda do oxímetro de pulso). O cálculo do PVI é realizado medindo as mudanças no PI ao longo do tempo como PVI = (Pimax-Pimin/Pimax) - 100.

Em pacientes submetidos a procedimentos robóticos que necessitam de pneumoperitônio e posição de Trendelenburg íngreme, não se sabe se o débito cardíaco diminui previsivelmente durante o pneumoperitônio e até que ponto a posição de Trendelenburg inclinada compensa a diminuição do débito cardíaco. Além disso, a variação da pressão de pulso (PPV) demonstrou prever com segurança a resposta à administração de fluidos em um modelo animal em pneumoperitônio.20 No entanto, nenhum dado humano está disponível nesta configuração.

Assim, o objetivo do nosso estudo é testar a hipótese de que o volume sistólico diminuirá significativamente após o início do pneumoperitônio e aumentará após a colocação na posição de Trendelenburg em pacientes submetidas a procedimentos ginecológicos robóticos. Em segundo lugar, os investigadores testarão a hipótese de que as alterações do PVI se correlacionam com as alterações no volume sistólico e na variação da pressão de pulso (PPV) e podem prever um aumento no volume sistólico após um bolus de fluido. A terceira hipótese é que o delta PVI é independente do vaso-status dos pré-capilares no local medido.

MÉTODOS

Os investigadores propõem um ensaio observacional prospectivo com a aprovação dos Comitês de Estudos Humanos da Universidade de Louisville e do Escritório de Integridade de Pesquisa do Hospital Universitário. Todos os sujeitos ou seus representantes legais devem dar consentimento informado e por escrito antes de serem incluídos no estudo. O estudo será conduzido de acordo com as Diretrizes de Boas Práticas Clínicas.

Critérios de inclusão Os investigadores planejam inscrever 40 mulheres agendadas para cirurgia ginecológica robótica eletiva sob anestesia geral.

Critério de exclusão

Serão excluídos pacientes com fibrilação atrial ou outra arritmia significativa (baixo grau 3 ou superior) e pacientes com regurgitação aórtica.

Protocolo

A anestesia será induzida com propofol (2 mg/kg), rocurônio (0,6 mg/kg) e fentanil (2 µg/kg) para facilitar a intubação. Um tubo endotraqueal nº 8 será inserido na traqueia e fixado a 22 cm. A anestesia será mantida com sevoflurano para manter o valor do BIS entre 40 e 60. O fentanil será administrado como uma infusão a uma taxa de 2 µg/kg/h. O ventilador será ajustado para o modo de pressão controlada e os pacientes serão ventilados com uma pressão nas vias aéreas correspondente a um volume corrente de 8 mL/kg até uma pressão máxima nas vias aéreas de 35 cmH20. O oxigênio inspirado será mantido próximo a 50%, mas será aumentado se necessário para manter a saturação de oxigênio da hemoglobina > 95%. A PEEP será ajustada para 5 cmH20. A frequência respiratória será de 12 respirações por minuto.

Cada paciente receberá um cateter arterial (artéria radial) com um transdutor e um monitor cardiovascular contínuo em tempo real (LiDCO rapid, LiDCO Ltd, Londres, Reino Unido) acoplado a ele. Um oxímetro de pulso (LNOP Adt, Masimo Corp, Irvine, CA) será anexado ao dedo indicador da mesma mão do paciente e conectado a um monitor de cabeceira (Radical 7, Masimo Corp, Irvine, CA); o oxímetro será embrulhado para evitar a interferência da luz externa. O PVI calcula as variações respiratórias na amplitude da forma de onda da pletismografia (Índice de perfusão [PI]) usando os valores máximo e mínimo de PI durante um determinado período de tempo. A forma de onda arterial será registrada continuamente.

A gestão intraoperatória de fluidos será realizada com plasmólito 2 mL/kg/h. Bolus de fluidos serão administrados conforme guiado por SVV. Hetastarch será administrado em bolus em incrementos de 250 mL até um máximo de 50 mL/kg. O bolus de fluido será administrado em 5 minutos. Um cateter vesical (foley) será inserido após a indução da anestesia. Isso faz parte do tratamento convencional e permitirá um rastreamento mais preciso do volume de fluido.

Uma vez que o paciente esteja na posição de Trendelenburg e uma medição mostre que SVV ou PVI permanece acima de 10%, fluidos em bolus de 250 mL de hetastarch serão administrados durante 5 minutos até que SVV ou PVI caia abaixo de 10%. O bolus de fluido também será repetido se houver um aumento no volume sistólico de 10%.

A anestesia continuará até que a cirurgia seja concluída. A paralisia será continuada durante todo o período de anestesia com o objetivo de manter um trem de quatro (TOF) em 1 a 2 contrações. Ao final da cirurgia, a traquéia do paciente será extubada de acordo com os critérios de extubação de rotina.

Durante a insuflação abdominal de CO2 a pressão intra-abdominal será mantida em 15 cmH2O. A posição de Trendelenburg será de 30º, que corresponde à inclinação máxima da mesa cirúrgica.

Medidas

Os dados hemodinâmicos (pressão arterial, índice cardíaco, variação da pressão de pulso) serão medidos por análise de potência de pulso. O PVI será medido por oximetria de pulso. Os dados hemodinâmicos (PAM, SVV, PPV, CO, PI e PVI) serão registrados nos seguintes intervalos: após a indução da anestesia (Baseline), após o início do pneumoperitônio, após posicionar o paciente na posição de Trendelenburg e a cada 15 minutos a partir de então. Ao final da cirurgia, as medidas serão registradas após a reversão da posição de Trendelenburg e após a deflação do peritônio.

Gradientes de temperatura antebraço - ponta do dedo serão medidos por Mon-a-termômetro (Mallinckrodt Medical, Inc. St. Louis, MO) e termopares Mon-a-therm descartáveis. A vasoconstrição será identificada quando o gradiente de temperatura antebraço - ponta do dedo for ≥ 00C e PI <1.

As pressões intra-abdominais serão registradas durante cada medição dos parâmetros hemodinâmicos. A posição de Trendelenburg será medida com uma régua angular.

Análise de dados Análise do tamanho da amostra: Os dados preliminares mostraram uma probabilidade de 75% de ver um aumento do volume sistólico após o posicionamento do paciente na posição de Trendelenburg. Levando em consideração a população anual de 200 pacientes e assumindo um intervalo de confiança de 65-80% no nível de significância de 0,05, será necessário um total de 35 pacientes. Assim, os pesquisadores planejam estudar 40 pacientes. Uma análise interina será realizada após 20 pacientes.

Os investigadores usarão testes t pareados e ANOVA de medidas repetidas para todas as medições numéricas, ao comparar dados (PA, FC e SV), antes e depois das intervenções (linha de base para insuflação, insuflação para a posição de Trendelenburg e volume sistólico antes e depois do fluido bolo). Testes de qui-quadrado serão usados ​​para dados categóricos, como mudança em SVV e PPV. A regressão logística, o gráfico de Bland-Altmann e as curvas ROC serão usadas para prever a concordância e a precisão das mudanças de SVV e PVI. Os resultados serão considerados estatisticamente significativos quando P < 0,05.

Significado

A alteração da hemodinâmica durante os eventos não fisiológicos (iatrogênicos) de insuflação abdominal e colocação do paciente em posição de Trendelenburg íngreme não foi elucidada. Esclarecer os distúrbios hemodinâmicos pode ajudar o clínico a otimizar o volume sistólico e o débito cardíaco no início do processo de cirurgia robótica. A avaliação de um dispositivo não invasivo (índice de variabilidade de perfusão) para determinar a viabilidade pode permitir a medição de parâmetros hemodinâmicos dinâmicos de forma não invasiva no futuro.

Este estudo observacional não impõe nenhum risco adicional ao paciente. A canulação arterial para medidas invasivas da pressão arterial é um cuidado convencional durante a cirurgia robótica; os dispositivos aplicados (LiDCO, oximetria de pulso e termômetros de pele) são dispositivos não invasivos.

Inclusão de Gênero e Minorias

Não há dados indicando que a etnia afeta as alterações hemodinâmicas durante a cirurgia robótica. Os investigadores aceitarão pacientes de todos os grupos minoritários. Com base na população da grande Louisville, os investigadores esperam que 85% dos indivíduos sejam caucasianos. Os investigadores incluirão apenas pacientes do sexo feminino no estudo, pois os investigadores só inscreverão pacientes para patologias ginecológicas.

Riscos potenciais

O estudo proposto será conduzido com a aprovação dos Comitês de Estudos Humanos da Universidade de Louisville. Os investigadores devem receber consentimento informado por escrito dos pacientes participantes ou representantes autorizados. O investigador principal e todos os colaboradores concluíram um curso de treinamento em proteção de seres humanos certificado pelo IRB.

Os investigadores inscreverão apenas pacientes agendados para cirurgia robótica submetidos à posição de Trendelenburg íngreme. Os riscos da posição de Trendelenburg íngreme são inchaço da parte superior do corpo, especificamente olhos, laringe e estruturas faríngeas. O inchaço pode causar o risco de extubação atrasada ou, muito raramente, reintubação pós-anestésica. O aumento da pressão intracerebral pode causar dor de cabeça.

A insuflação do abdome pode causar enfisema subcutâneo e dor no ombro devido à irritação do nervo frênico.

A canulação arterial pode raramente causar hematoma no punho e trombose arterial e infecção do local da canulação.

Todas as possíveis complicações serão explicadas ao paciente duas vezes. Primeiro, o paciente terá as informações apresentadas a ele como parte dos consentimentos de cuidados convencionais para cirurgia e anestesia. Em segundo lugar, quando os investigadores têm uma discussão de consentimento com os possíveis sujeitos sobre o protocolo de pesquisa.