Índice de variabilidad de la pletismografía como indicador de la adecuación de la precarga

FONDO

El manejo óptimo del volumen intraoperatorio es un pilar durante la anestesia general. La administración adecuada de líquidos intraoperatorios mejora la precarga y respalda el gasto cardíaco óptimo. La optimización intraoperatoria del gasto cardíaco mediante la expansión de volumen disminuye la morbilidad posoperatoria y la duración de la estancia hospitalaria.1 La optimización del gasto cardíaco intraoperatorio depende de la capacidad de evaluar su dependencia de la precarga y la respuesta a los líquidos. Los indicadores estáticos de la respuesta a los líquidos, como la presión venosa central (PVC), la presión capilar pulmonar en cuña (PCWP) o el índice de área diastólica final del ventrículo izquierdo, son invasivos o no están fácilmente disponibles y se ha demostrado que son malos predictores de la respuesta a los líquidos.2- 9

Se ha demostrado que los indicadores dinámicos, como las variaciones respiratorias en la presión del pulso arterial (PPV)3 o las variaciones del volumen sistólico (SVV)5, que se basan en las variaciones respiratorias en el volumen sistólico o sus sustitutos en pacientes con ventilación mecánica, son superiores a los indicadores estáticos para la predicción de respuesta a fluidos. 8,10-12 Ambas técnicas se basan en el análisis del contorno del pulso o de la potencia del pulso derivado de una línea arterial y son invasivas. Las variaciones respiratorias de la precarga también se pueden evaluar en la velocidad del flujo aórtico Doppler de pulso2,11 o mediante Doppler esofágico.13

Recientemente, se ha demostrado que las variaciones respiratorias en la amplitud de la forma de onda de la pletismografía del oxímetro de pulso (∆POP) son sensibles a los cambios en la precarga14 y pueden predecir la respuesta a los fluidos en pacientes con ventilación mecánica.15 Las amplitudes de la forma de onda de la pletismografía del oxímetro de pulso están fuertemente relacionadas con las variaciones respiratorias en la presión del pulso arterial (VPP) 16,17 y son sensibles a los cambios en la precarga ventricular.14

Estudios publicados recientemente han mostrado resultados prometedores con respecto a la capacidad de ∆POP para predecir la respuesta a los fluidos en la unidad de cuidados intensivos15 y en la sala de operaciones.18

Las variaciones de amplitud de la forma de onda de la pletismografía del oxímetro de pulso no se pueden calcular fácilmente desde un monitor de cabecera. Así, se ha creado un índice de variabilidad de la pletismografía (PVI, Masimo Corp.). PVI es un nuevo algoritmo que calcula automáticamente ∆POP. PVI es una medida del cambio dinámico en el índice de perfusión (PI) que ocurre durante un período de tiempo específico, lo suficientemente largo como para incluir al menos un ciclo respiratorio completo. Para el cálculo de PI, la señal pulsátil infrarroja se compara con la señal infrarroja no pulsátil y se expresa como un porcentaje (PI- (CA/CC × 100) que refleja la amplitud de la forma de onda del oxímetro de pulso. El cálculo de PVI se logra midiendo los cambios en PI a lo largo del tiempo como PVI = (Pimax-Pimin/Pimax) - 100.

En pacientes sometidos a procedimientos robóticos que necesitan un neumoperitoneo y una posición de Trendelenburg pronunciada, se desconoce si el gasto cardíaco disminuye de manera predecible durante el neumoperitoneo y en qué medida la posición de Trendelenburg pronunciada compensa la disminución del gasto cardíaco. Además, se ha demostrado que la variación de la presión del pulso (VPP) predice de manera confiable la respuesta a la administración de líquidos en un modelo animal en neumoperitoneo.20 Sin embargo, no hay datos humanos disponibles en esta configuración.

Por lo tanto, el objetivo de nuestro estudio es probar la hipótesis de que el volumen sistólico disminuirá significativamente después del inicio del neumoperitoneo y aumentará después de la colocación en posición de Trendelenburg en pacientes sometidas a procedimientos ginecológicos robóticos. En segundo lugar, los investigadores probarán la hipótesis de que los cambios del PVI se correlacionan con los cambios en el volumen sistólico y la variación de la presión del pulso (PPV) y pueden predecir un aumento en el volumen sistólico después de un bolo de líquido. La tercera hipótesis es que el delta PVI es independiente del estado del vaso de los precapilares en el sitio medido.

MÉTODOS

Los investigadores proponen un ensayo observacional prospectivo con la aprobación de los Comités de Estudios Humanos de la Universidad de Louisville y la Oficina de Integridad de Investigación del Hospital Universitario. Todos los sujetos o sus representantes legales deben dar su consentimiento informado por escrito antes de inscribirse en el estudio. El estudio se llevará a cabo bajo las Directrices de Buenas Prácticas Clínicas.

Criterios de inclusión Los investigadores planean inscribir a 40 mujeres programadas para cirugía robótica ginecológica electiva bajo anestesia general.

Criterio de exclusión

Se excluirán los pacientes con fibrilación auricular u otra arritmia significativa (grado Lown 3 o mayor) y los pacientes con insuficiencia aórtica.

Protocolo

La anestesia se inducirá con propofol (2 mg/kg), rocuronio (0,6 mg/kg) y fentanilo (2 µg/kg) para facilitar la intubación. Se insertará un tubo endotraqueal n.º 8 en la tráquea y se fijará a 22 cm. La anestesia se mantendrá con sevoflurano para mantener el valor BIS entre 40 y 60. El fentanilo se administrará en infusión a razón de 2 µg/kg/h. El ventilador se configurará en modo controlado por presión y los pacientes serán ventilados con una presión en las vías respiratorias correspondiente a un volumen tidal de 8 ml/kg hasta una presión máxima en las vías respiratorias de 35 cmH20. El oxígeno inspirado se mantendrá cerca del 50 %, pero se incrementará si es necesario para mantener una saturación de oxígeno en la hemoglobina >95 %. La PEEP se establecerá en 5 cmH20. La frecuencia respiratoria será de 12 respiraciones por minuto.

Cada paciente recibirá un catéter arterial (arteria radial) con un transductor y un monitor cardiovascular continuo en tiempo real (LiDCO rapid, LiDCO Ltd, Londres, Reino Unido) adjunto. Se colocará un oxímetro de pulso (LNOP Adt, Masimo Corp, Irvine, CA) en el dedo índice de la misma mano del paciente y se conectará a un monitor de cabecera (Radical 7, Masimo Corp, Irvine, CA); el oxímetro estará envuelto para evitar la interferencia de la luz exterior. El PVI calcula las variaciones respiratorias en la amplitud de la forma de onda de la pletismografía (índice de perfusión [PI]) utilizando los valores máximo y mínimo de PI durante un período de tiempo determinado. La forma de onda arterial se registrará continuamente.

Se realizará manejo de fluidos intraoperatorios con plasmolito 2 mL/kg/h. Los bolos de líquido se administrarán según lo indique la SVV. Hetastarch se administrará en bolos en incrementos de 250 ml hasta un máximo de 50 ml/kg. El bolo de líquido se administrará durante 5 minutos. Se insertará un catéter vesical (foley) después de la inducción de la anestesia. Esto es parte del cuidado convencional y permitirá un seguimiento más preciso del volumen de líquido.

Una vez que el paciente está en la posición de Trendelenburg y una medición arroja que SVV o PVI se mantienen por encima del 10 %, se administrarán bolos de líquido de 250 ml de hetalmidón durante 5 minutos hasta que SVV o PVI caigan por debajo del 10 %. El bolo de líquido también se repetirá si hay un aumento del volumen sistólico del 10 %.

La anestesia continuará hasta que se complete la cirugía. La parálisis continuará durante todo el período de anestesia con el objetivo de mantener un tren de cuatro (TOF) de 1 a 2 contracciones. Al final de la cirugía se extubará la tráquea del paciente según los criterios de extubación habituales.

Durante la insuflación abdominal de CO2, la presión intraabdominal se mantendrá en 15 cmH2O. La posición de Trendelenburg será de 30º, que corresponde a la inclinación máxima de la mesa de operaciones.

Mediciones

Los datos hemodinámicos (presión arterial, índice cardíaco, variación de la presión del pulso) se medirán mediante un análisis de la potencia del pulso. El PVI se medirá mediante oximetría de pulso. Los datos hemodinámicos (MAP, SVV, PPV, CO, PI y PVI) se registrarán en los siguientes intervalos: después de la inducción de la anestesia (línea de base), después del inicio del neumoperitoneo, después de colocar al paciente en posición de Trendelenburg y cada 15 minutos a partir de entonces. Al final de la cirugía, las mediciones se registrarán después de la inversión de la posición de Trendelenburg y después del desinflado del peritoneo.

Antebrazo: los gradientes de temperatura de la punta de los dedos se medirán con un termómetro Mon-a (Mallinckrodt Medical, Inc. St. Louis, MO) y termopares desechables Mon-a-therm. La vasoconstricción se identificará cuando el gradiente de temperatura entre el antebrazo y la punta de los dedos sea ≥ 00C y el PI <1.

Las presiones intraabdominales se registrarán durante cada medición de los parámetros hemodinámicos. La posición de Trendelenburg se medirá con una regla de ángulo.

Análisis de datos Análisis del tamaño de la muestra: los datos preliminares han mostrado una probabilidad del 75 % de ver un aumento del volumen sistólico después de colocar al paciente en la posición de Trendelenburg. Teniendo en cuenta la población anual de pacientes de 200 pacientes y suponiendo un intervalo de confianza del 65-80 % con un nivel de significación de 0,05, se necesitará un total de 35 pacientes. Por lo tanto, los investigadores planean estudiar a 40 pacientes. Se realizará un análisis intermedio después de 20 pacientes.

Los investigadores utilizarán pruebas t pareadas y ANOVA de medidas repetidas para todas las medidas numéricas, al comparar datos (PA, FC y SV), antes y después de las intervenciones (línea de base a la insuflación, insuflación a la posición de Trendelenburg y volumen sistólico antes y después de la administración de fluidos). bolo). Las pruebas de chi-cuadrado se utilizarán para datos categóricos como el cambio en SVV y PPV. Se utilizarán la regresión logística, el gráfico de Bland-Altmann y las curvas ROC para predecir la concordancia y la precisión de los cambios de SVV y PVI. Los resultados se considerarán estadísticamente significativos cuando P < 0,05.

Significado

No se ha dilucidado el cambio de la hemodinámica durante los eventos no fisiológicos (iatrogénicos) de insuflación abdominal y colocación del paciente en posición de Trendelenburg empinada. Arrojar luz sobre los trastornos hemodinámicos puede ayudar al médico a optimizar el volumen sistólico y el gasto cardíaco en las primeras etapas del proceso de cirugía robótica. La evaluación de un dispositivo no invasivo (índice de variabilidad de la perfusión) para determinar la viabilidad puede permitir medir parámetros hemodinámicos dinámicos de forma no invasiva en el futuro.

Este ensayo observacional no impone ningún riesgo adicional al paciente. La canulación arterial para mediciones invasivas de la presión arterial es un cuidado convencional durante la cirugía robótica; los dispositivos aplicados (LiDCO, pulsoximetría y termómetros de piel) son dispositivos no invasivos.

Inclusión de Género y Minorías

No hay datos que indiquen que el origen étnico afecta los cambios hemodinámicos durante la cirugía robótica. En consecuencia, los investigadores aceptarán pacientes de todos los grupos minoritarios. Con base en la población del área metropolitana de Louisville, los investigadores esperan que el 85 % de los sujetos sean caucásicos. Los investigadores incluirán pacientes femeninas solo en el estudio, ya que los investigadores solo inscribirán pacientes con patologías ginecológicas.

Riesgos potenciales

El estudio propuesto se llevará a cabo con la aprobación de los Comités de Estudios Humanos de la Universidad de Louisville. Los investigadores deben recibir el consentimiento informado por escrito de los pacientes participantes o representantes autorizados. El investigador principal y todos los colaboradores han completado un curso de capacitación en protección de sujetos humanos certificado por el IRB.

Los investigadores solo inscribirán a pacientes programados para cirugía robótica que se sometan a una posición de Trendelenburg empinada. Los riesgos de la posición pronunciada de Trendelenburg son la hinchazón de la parte superior del cuerpo, específicamente los ojos, y la laringe y las estructuras faríngeas. La hinchazón puede ocasionar el riesgo de una extubación tardía o, muy raramente, una reintubación postanestésica. El aumento de la presión intracerebral puede causar dolor de cabeza.

La insuflación del abdomen puede causar enfisema subcutáneo y dolor en el hombro debido a la irritación del nervio frénico.

La canulación arterial rara vez puede causar hematoma en la muñeca y trombosis arterial e infección del sitio de canulación.

Todas las posibles complicaciones se explicarán al paciente dos veces. Primero, al paciente se le presentará la información como parte de los consentimientos de atención convencionales para cirugía y anestesia. En segundo lugar, cuando los investigadores tienen una discusión de consentimiento con los sujetos potenciales sobre el protocolo de investigación.