예압의 적절성을 나타내는 지표인 혈량 측정 변동성 지수

배경

최적의 수술 중 용적 관리는 전신 마취 동안의 중심입니다. 적절한 수술 중 수액 투여는 예압을 향상시키고 최적의 심박출량을 지원합니다. 용적 확장을 사용하여 수술 중 심박출량을 최적화하면 수술 후 이환율과 입원 기간이 감소합니다.1 수술 중 심박출량의 최적화는 사전 부하 의존성과 체액 반응성을 평가하는 능력에 따라 달라집니다. 중심정맥압(CVP), 폐모세혈관쐐기압(PCWP) 또는 좌심실 확장기 말기 영역 지수와 같은 체액 반응의 정적 지표는 침습적이거나 쉽게 사용할 수 없으며 체액 반응을 잘 예측하지 못하는 것으로 나타났습니다.2- 9

기계적 환기를 받는 환자에서 박출량의 호흡 변화 또는 그 대체물에 의존하는 동맥 맥압(PPV)3 또는 박출량 변화(SVV)5의 호흡 변화와 같은 동적 지표는 예측을 위한 정적 지표보다 우수한 것으로 나타났습니다. 유체 반응성. 8,10-12 두 기술 모두 동맥 라인에서 파생된 맥박 윤곽 또는 맥박 전력 분석에 의존하며 침습적입니다. 예압의 호흡 변동은 맥박 도플러 대동맥 유속2,11 또는 식도 도플러13에 의해 평가될 수도 있습니다.

최근 맥박 산소 측정기 혈량 측정 파형 진폭(∆POP)의 호흡 변화가 사전 부하14의 변화에 ​​민감하고 기계 환기 환자의 유체 반응성을 예측할 수 있음이 밝혀졌습니다.15 산소 포화도 측정기 혈량 측정 파형 진폭은 동맥 맥압(PPV)16,17의 호흡 변동과 밀접한 관련이 있으며 심실 예압의 변화에 ​​민감합니다.14

최근 발표된 연구에서는 중환자실15과 수술실18에서 유체 반응을 예측하는 ∆POP의 능력에 관한 유망한 결과를 보여주었습니다.

맥박 산소 측정기 혈량 측정법 파형 진폭 변화는 병상 모니터에서 쉽게 계산할 수 없습니다. 따라서 혈량 측정 변동성 지수(PVI, Masimo Corp.)가 생성되었습니다. PVI는 ∆POP를 자동으로 계산하는 새로운 알고리즘입니다. PVI는 적어도 하나의 전체 호흡 주기를 포함하기에 충분히 긴 특정 기간 동안 발생하는 관류 지수(PI)의 동적 변화를 측정한 것입니다. PI 계산을 위해 적외선 맥동 신호는 무박동 적외선 신호에 대해 인덱스화되고 맥박 산소 측정기 파형의 진폭을 반영하는 백분율(PI-(AC/DC×100))로 표시됩니다. PVI 계산은 시간 경과에 따른 PI의 변화를 PVI = (Pimax-Pimin/Pimax) - 100으로 측정하여 수행됩니다.

기복 및 급경사 Trendelenburg 위치가 필요한 로봇 시술을 받는 환자의 경우, 기복 동안 심박출량이 예측 가능하게 감소하는지와 급경사 Trendelenburg 위치가 심박출량 감소를 어느 정도 상쇄하는지 알 수 없습니다. 또한 맥압 변화(PPV)는 기복막 동물 모델에서 수액 투여에 대한 반응을 안정적으로 예측하는 것으로 나타났습니다.20 그러나 이 설정에서는 인간 데이터를 사용할 수 없습니다.

따라서 본 연구의 목적은 로봇 부인과 시술을 받는 환자에서 기복막 시작 후 뇌졸중 양이 크게 감소하고 트렌델렌버그 자세를 취한 후 증가할 것이라는 가설을 테스트하는 것입니다. 두 번째로, 연구자들은 PVI 변화가 박출량 및 맥압 변화(PPV)의 변화와 상관관계가 있다는 가설을 테스트하고 체액 덩어리 후 박출량 증가를 예측할 수 있습니다. 세 번째 가설은 델타 PVI가 측정된 부위에서 전모세혈관의 혈관 상태와 무관하다는 것입니다.

행동 양식

조사관은 루이빌 대학의 인간 연구 위원회와 대학 병원 연구 무결성 사무소의 승인을 받아 전향적 관찰 실험을 제안합니다. 모든 피험자 또는 법적 대리인은 연구에 등록하기 전에 정보에 입각한 서면 동의를 제공해야 합니다. 연구는 Good Clinical Practice Guidelines에 따라 수행됩니다.

포함 기준 연구자들은 전신 마취 하에 선택적인 로봇 부인과 수술을 받을 예정인 40명의 여성 피험자를 등록할 계획입니다.

제외 기준

심방세동 또는 기타 심각한 부정맥(낮은 등급 3 이상)이 있는 환자 및 대동맥판 역류가 있는 환자는 제외됩니다.

규약

삽관을 용이하게 하기 위해 프로포폴(2 mg/kg), 로쿠로늄(0.6 mg/kg) 및 펜타닐(2 μg/kg)로 마취를 유도합니다. #8 기관내 튜브가 기관에 삽입되고 22cm에 고정됩니다. BIS 값을 40에서 60 사이로 유지하기 위해 sevoflurane으로 마취를 유지합니다. 펜타닐은 2 µg/kg/h의 속도로 주입됩니다. 인공호흡기는 압력 제어 모드로 설정되고 환자는 최대 기도압 35cmH20까지 일회 호흡량 8mL/kg에 해당하는 기도압으로 인공호흡됩니다. 영감 산소는 50% 가까이 유지되지만 헤모글로빈 산소 포화도 >95%를 유지하기 위해 필요한 경우 증가합니다. PEEP는 5cmH20으로 설정됩니다. 호흡률은 분당 12회입니다.

각 환자는 트랜스듀서와 지속적인 실시간 심혈관 모니터(LiDCO rapid, LiDCO Ltd, London, UK)가 부착된 동맥 카테터(요골 동맥)를 받게 됩니다. 산소 포화도 측정기(LNOP Adt, Masimo Corp, Irvine, CA)를 환자의 같은 손 검지에 부착하고 병상 모니터(Radical 7, Masimo Corp, Irvine, CA)에 연결합니다. 산소 농도계는 외부 빛의 간섭을 방지하기 위해 포장됩니다. PVI는 주어진 시간 동안 최대 및 최소 PI 값을 사용하여 혈량 측정법 파형 진폭(관류 지수[PI])의 호흡 변화를 계산합니다. 동맥 파형은 지속적으로 기록됩니다.

수술 중 유체 관리는 2 mL/kg/h의 원형질액으로 수행됩니다. 유체 볼루스는 SVV의 안내에 따라 제공됩니다. Hetastarch는 최대 50mL/kg까지 250mL 증분의 볼루스로 제공됩니다. 유체 볼루스는 5분에 걸쳐 제공됩니다. 마취 유도 후 방광(폴리) 카테터를 삽입합니다. 이것은 기존 치료의 일부이며 보다 정확한 체액량 추적을 허용합니다.

환자가 Trendelenburg 위치에 있고 측정 결과 SVV 또는 PVI가 10% 이상으로 유지되면 SVV 또는 PVI가 10% 미만으로 떨어질 때까지 헤타스타크 250mL의 유체 볼루스를 5분 동안 제공합니다. 박출량이 10% 증가하면 수액 볼루스도 반복됩니다.

마취는 수술이 끝날 때까지 계속됩니다. 마비는 1~2 트위치에서 4열(TOF)을 유지하는 것을 목표로 마취 기간 내내 계속됩니다. 수술이 끝나면 일상적인 발관 기준에 따라 환자의 기관을 발관합니다.

복부 CO2 주입 동안 복강 내압은 15cmH2O로 유지됩니다. Trendelenburg 위치는 OR 테이블의 최대 기울기에 해당하는 30º입니다.

측정

혈역학적 데이터(혈압, 심장 지수, 맥압 변화)는 맥박력 분석으로 측정됩니다. PVI는 맥박 산소 측정법으로 측정됩니다. 혈역학 데이터(MAP, SVV, PPV, CO, PI 및 PVI)는 다음 간격으로 기록됩니다: 마취 유도 후(기준선), 기복막 시작 후, 환자를 Trendelenburg 위치에 배치한 후, 그리고 이후 15분마다. 수술 종료 시 Trendelenburg 위치 반전 후 및 복막 수축 후 측정값이 기록됩니다.

팔뚝 - 손가락 끝 온도 구배는 Mon-a-thermometer(Mallinckrodt Medical, Inc.)로 측정합니다. Louis, MO) 및 일회용 Mon-a-therm 열전대. 팔뚝-손가락 끝 온도 구배가 00C 이상이고 PI <1인 경우 혈관 수축이 식별됩니다.

혈역학적 매개변수를 측정할 때마다 복강 내압을 기록합니다. Trendelenburg 위치는 각도 눈금자로 측정됩니다.

데이터 분석 샘플 크기 분석: 예비 데이터는 환자를 Trendelenburg 위치에 배치한 후 뇌졸중 용적이 증가할 가능성이 75%로 나타났습니다. 200명의 환자의 연간 환자 모집단을 고려하고 0.05 유의 수준에서 65-80%의 신뢰 구간을 가정하면 총 35명의 환자가 필요합니다. 따라서 연구자들은 40명의 환자를 연구할 계획입니다. 중간 분석은 20명의 환자 후에 수행될 것이다.

조사관은 데이터(BP, HR 및 SV)를 비교할 때 모든 수치 측정에 대해 대응 t-테스트 및 반복 측정 ANOVA를 사용할 것입니다. 볼루스). 카이제곱 검정은 SVV 및 PPV의 변화와 같은 범주형 데이터에 사용됩니다. 로지스틱 회귀, Bland-Altmann 플롯 및 ROC 곡선은 SVV 및 PVI 변경의 일치 및 정밀도를 예측하는 데 사용됩니다. 결과는 P < 0.05일 때 통계적으로 유의한 것으로 간주됩니다.

중요성

비생리학적(의인성) 사례인 복부 주입 및 환자를 가파른 Trendelenburg 위치에 배치하는 동안 혈역학의 변화는 해명되지 않았습니다. 혈역학적 이상에 대해 밝히는 것은 임상의가 로봇 수술 과정 초기에 일회 박출량과 심박출량을 최적화하는 데 도움이 될 수 있습니다. 타당성을 결정하기 위한 비침습적 장치(관류 가변성 지수)의 평가는 미래에 비침습적으로 동적 혈류역학 매개변수를 측정할 수 있게 할 것입니다.

이 관찰 시험은 환자에게 추가적인 위험을 부과하지 않습니다. 침습적 혈압 측정을 위한 동맥 삽관은 로봇 수술 중 기존 치료입니다. 적용된 장치(LiDCO, 맥박계 및 피부 온도계)는 비침습적 장치입니다.

성별 및 소수자 포함

인종이 로봇 수술 중 혈역학적 변화에 영향을 준다는 데이터는 없습니다. 따라서 조사관은 모든 소수 집단의 환자를 받아들일 것입니다. 그레이터 루이빌의 인구를 기준으로 조사자들은 대상의 85%가 백인일 것으로 예상합니다. 조사관은 부인과 병리에 대한 환자만 등록하므로 연구에 여성 환자만 포함할 것입니다.

잠재적 위험

제안된 연구는 University of Louisville의 Human Studies Committees의 승인을 받아 수행될 것입니다. 조사자는 참여 환자 또는 권한을 부여받은 대리인으로부터 사전 서면 동의를 받아야 합니다. 수석 조사자와 모든 협력자는 IRB 인증 인간 피험자 보호 교육 과정을 이수했습니다.

조사관은 가파른 트렌델렌버그 자세를 취하는 로봇 수술이 예정된 환자만 등록할 것입니다. 가파른 Trendelenburg 위치의 위험은 상체, 특히 눈, 후두 및 인두 구조의 부종입니다. 부종은 발관 지연 또는 매우 드물게 마취 후 재삽관의 위험을 유발할 수 있습니다. 증가된 뇌압은 두통을 유발할 수 있습니다.

복부 흡입은 횡격막 신경의 자극으로 인해 피하 폐기종 및 어깨 통증을 유발할 수 있습니다.

동맥 삽관은 드물게 손목의 혈종과 삽관 부위의 동맥 혈전증 및 감염을 유발할 수 있습니다.

모든 잠재적 합병증은 환자에게 두 번 설명됩니다. 첫째, 환자는 수술 및 마취에 대한 기존 치료 동의의 일부로 정보를 제공받게 됩니다. 둘째, 조사자가 연구 프로토콜에 대해 잠재적 피험자와 동의한 토론을 할 때.