A pletizmográfia variabilitási indexe, mint az előterhelés megfelelőségének mutatója

HÁTTÉR

Az általános érzéstelenítés során az optimális intraoperatív térfogat-szabályozás alappillére. A megfelelő intraoperatív folyadékbevitel fokozza az előterhelést és támogatja az optimális perctérfogatot. A perctérfogat intraoperatív optimalizálása térfogatnöveléssel csökkenti a posztoperatív morbiditást és a kórházi tartózkodás időtartamát.1 Az intraoperatív perctérfogat optimalizálása attól függ, hogy mennyire tudjuk felmérni a preload-függőségét és a folyadékválaszt. A folyadékérzékenység statikus indikátorai, mint például a centrális vénás nyomás (CVP), a pulmonalis kapilláris éknyomás (PCWP) vagy a bal kamra végi diasztolés terület indexe invazívak, vagy nem könnyen hozzáférhetők, és a folyadékérzékenység rossz előrejelzőinek bizonyultak. 9

A dinamikus indikátorok, például az artériás pulzusnyomás (PPV)3 vagy a stroke volumen változásai (SVV)5, amelyek a légzési térfogatban vagy annak helyettesítőiben támaszkodnak mechanikusan lélegeztetett betegeknél, jobbak a statikus indikátoroknál az előrejelzéshez. folyadékérzékenység. 8,10-12 Mindkét technika egy artériás vonalból származó impulzuskontúr vagy impulzusteljesítmény elemzésen alapul, és invazív. Az előterhelés légzési változásai a pulzus Doppler aorta áramlási sebességével2,11 vagy a nyelőcső Doppler segítségével is értékelhetők.13

A közelmúltban kimutatták, hogy a pulzoximéter pletizmográfia hullámforma amplitúdójának (∆POP) légúti változásai érzékenyek az előterhelés változásaira14, és megjósolhatják a mechanikusan lélegeztetett betegek folyadékérzékenységét.15 A pulzoximéteres pletizmográfia hullámforma amplitúdói erősen összefüggenek az artériás pulzusnyomás (PPV) 16,17 légzési változásaival, és érzékenyek a kamrai előterhelés változásaira.

A közelmúltban publikált tanulmányok ígéretes eredményeket mutattak a ∆POP azon képességével kapcsolatban, hogy előre jelezze a folyadékreakciót az intenzív osztályon15 és a műtőben.18

A pulzoximéteres pletizmográfiás hullámforma amplitúdó változásait nem lehet könnyen kiszámítani egy éjjeli monitorról. Így létrejött egy pletizmográfiai variabilitási index (PVI, Masimo Corp.). A PVI egy új algoritmus, amely automatikusan kiszámítja a ∆POP értéket. A PVI a perfúziós index (PI) dinamikus változásának mértéke, amely egy meghatározott időtartam alatt következik be, amely elég hosszú ahhoz, hogy legalább egy teljes légzési ciklust magában foglaljon. A PI kiszámításához az infravörös pulzáló jelet indexeli a nem pulzáló infravörös jelhez, és százalékban fejezi ki (PI- (AC/DC × 100), amely tükrözi a pulzoximéter hullámformájának amplitúdóját. A PVI kiszámítása a PI időbeli változásának mérésével történik, így PVI = (Pimax-Pimin/Pimax) - 100.

A pneumoperitoneum és meredek Trendelenburg-pozíciót igénylő robotos eljárásokon átesett betegeknél nem ismert, hogy a perctérfogat előre láthatóan csökken-e a pneumoperitoneum alatt, és hogy a meredek Trendelenburg-pozíció milyen mértékben ellensúlyozza a perctérfogat csökkenését. Ezenkívül kimutatták, hogy a pulzusnyomás-változás (PPV) megbízhatóan megjósolja a folyadék beadására adott választ egy állatmodellben pneumoperitoneumban.20 Ebben a beállításban azonban nem állnak rendelkezésre emberi adatok.

Vizsgálatunk célja tehát annak a hipotézisnek a tesztelése, hogy a pneumoperitoneum kezdete után szignifikánsan csökken a stroke volumene, és nőni fog a Trendelenburg pozícióba helyezés után a robotos nőgyógyászati ​​beavatkozásokon áteső betegeknél. Másodszor, a kutatók tesztelni fogják azt a hipotézist, hogy a PVI-változások korrelálnak a lökettérfogat és a pulzusnyomás-változás (PPV) változásaival, és megjósolhatják a lökettérfogat növekedését folyadékbólus után. A harmadik hipotézis az, hogy a delta PVI független a mért helyen lévő prekapillárisok vaso-státusától.

MÓD

A kutatók a Louisville-i Egyetem Humán Tanulmányi Bizottságának és az Egyetemi Kórház Kutatási Integritási Hivatalának jóváhagyásával egy leendő megfigyelési kísérletet javasolnak. Minden alanynak vagy törvényes képviselőjének tájékozott, írásos beleegyezését kell adnia a vizsgálatba való felvétel előtt. A vizsgálatot a Helyes Klinikai Gyakorlat irányelvei szerint végzik.

Bevételi kritériumok A kutatók 40 női alany felvételét tervezik, akiket általános érzéstelenítésben tervezett nőgyógyászati ​​robotműtétre terveznek.

Kizárási kritériumok

A pitvarfibrillációban vagy más jelentős aritmiában szenvedő betegeket (alacsony 3-as vagy magasabb fokozatú) és az aorta regurgitációban szenvedő betegeket kizárják.

Jegyzőkönyv

Az érzéstelenítést propofollal (2 mg/kg), rokuroniummal (0,6 mg/kg) és fentanillal (2 µg/kg) kell előidézni az intubáció megkönnyítése érdekében. Egy #8-as endotracheális csövet helyeznek be a légcsőbe, és 22 cm-re rögzítik. Az érzéstelenítést szevofluránnal tartják fenn, hogy a BIS értéke 40 és 60 között maradjon. A fentanilt infúzióban kell beadni 2 µg/kg/óra sebességgel. A lélegeztetőgépet nyomásszabályozott üzemmódba állítják, és a betegeket 8 ml/kg légzési térfogatnak megfelelő légúti nyomással lélegeztetik, legfeljebb 35 H20 cm-es légúti nyomásig. A belélegzett oxigént 50% közelében tartják, de szükség esetén növelik, hogy a hemoglobin oxigéntelítettsége 95% felett legyen. A PEEP értéke 5 H20 cm. A légzésszám percenként 12 légzés lesz.

Minden páciens kap egy artériás katétert (radiális artériát), amelyhez transzducer és folyamatos, valós idejű kardiovaszkuláris monitor (LiDCO rapid, LiDCO Ltd, London, UK) kapcsolódik. Egy pulzoximétert (LNOP Adt, Masimo Corp, Irvine, CA) rögzítenek a páciens ugyanazon kezének mutatóujjához, és egy ágy melletti monitorhoz (Radical 7, Masimo Corp, Irvine, CA) csatlakoztatják; az oximétert becsomagolják, hogy megakadályozzák a külső fény által okozott interferenciát. A PVI kiszámítja a pletizmográfia hullámformájának amplitúdójában (perfúziós index [PI]) lévõ légzési eltéréseket a maximális és minimális PI értékek alapján egy adott idõszakban. Az artériás hullámforma folyamatosan rögzítésre kerül.

Az intraoperatív folyadékkezelés 2 ml/kg/h plazmolittal történik. A folyékony bólusokat az SVV utasításai szerint kell beadni. A Hetastarch-ot bolusban kell beadni, 250 ml-es lépésekben, maximum 50 ml/kg-ig. A folyékony bólust 5 percen keresztül kell beadni. Az érzéstelenítés beindítása után hólyag (foley) katétert helyeznek be. Ez a hagyományos ellátás része, és pontosabb folyadékmennyiség-követést tesz lehetővé.

Ha a beteg Trendelenburg pozícióban van, és a mérés azt mutatja, hogy az SVV vagy PVI 10% felett marad, 250 ml hetastarchot tartalmazó folyékony bóluszokat kell beadni 5 percen keresztül, amíg az SVV vagy PVI 10% alá nem csökken. A folyadék bólust is meg kell ismételni, ha a lökettérfogat 10%-kal nő.

Az érzéstelenítés a műtét befejezéséig folytatódik. A bénulást az érzéstelenítés ideje alatt folytatják azzal a céllal, hogy a négyfős sorozatot (TOF) 1-2 rándulásnál tartsák. A műtét végén a páciens légcsövét a rutin extubációs kritériumok szerint extubálják.

A hasi CO2 befúvás során az intraabdominális nyomást 15 H2O cm-en tartják. A Trendelenburg pozíció 30° lesz, ami megfelel az OR táblázat maximális dőlésszögének.

Mérések

A hemodinamikai adatok (vérnyomás, szívindex, pulzusnyomás változás) mérése impulzusteljesítmény-analízissel történik. A PVI mérése pulzoximetriával történik. A hemodinamikai adatok (MAP, SVV, PPV, CO, PI és PVI) rögzítése a következő időközönként történik: érzéstelenítés indukciója után (alapvonal), pneumoperitoneum megkezdése után, a páciens Trendelenburg pozícióba helyezése után, majd 15 percenként. A műtét végén a Trendelenburg pozíció megfordítása és a hashártya leeresztése után méréseket kell rögzíteni.

Az alkar-ujjbegy hőmérsékleti gradienseket a Mon-a-hőmérő (Mallinckrodt Medical, Inc.) méri. St. Louis, MO) és eldobható Mon-a-therm hőelemek. Az érszűkület akkor észlelhető, ha az alkar-ujjbegy hőmérsékleti gradiens ≥ 00 C és PI <1.

Az intraabdominalis nyomást a hemodinamikai paraméterek minden mérése során rögzítik. A Trendelenburg pozíciót szögvonalzóval mérjük.

Adatelemzés Mintaméret-elemzés: Az előzetes adatok azt mutatják, hogy a páciens Trendelenburg pozícióba helyezése után 75%-os valószínűséggel nő a stroke volumene. Figyelembe véve az éves 200 fős betegpopulációt és 65-80%-os konfidencia intervallumot feltételezve 0,05 szignifikancia szinten, összesen 35 betegre lesz szükség. Így a kutatók 40 beteg vizsgálatát tervezik. 20 beteg után időközi elemzést végeznek.

A kutatók páros t-teszteket és ismételt mérési ANOVA-t fognak használni minden numerikus méréshez, amikor az adatokat (BP, HR és SV) hasonlítják össze, a beavatkozások előtt és után (alapállapot a befúvásig, befújás Trendelenburg pozícióig, lökettérfogat folyadék beadása előtt és után). bólus). Khi-négyzet teszteket használnak a kategorikus adatokhoz, például az SVV és a PPV változásaihoz. Logisztikus regressziót, Bland-Altmann diagramot és ROC görbéket használunk az SVV és PVI változások egyezésének és pontosságának előrejelzésére. Az eredmények akkor tekinthetők statisztikailag szignifikánsnak, ha P < 0,05.

Jelentőség

Nem tisztázott a hemodinamika változása a hasi befújás és a páciens meredek Trendelenburg-helyzetbe helyezése során bekövetkező nem fiziológiás (iatrogén) események során. A hemodinamikai eltérések megvilágítása segíthet a klinikusnak abban, hogy optimalizálja a stroke volumenét és a perctérfogatot a robotsebészet korai szakaszában. Egy non-invazív eszköz (perfúziós variabilitási index) értékelése a megvalósíthatóság meghatározására lehetővé teheti a dinamikus hemodinamikai paraméterek non-invazív mérését a jövőben.

Ez a megfigyelési vizsgálat nem jelent további kockázatot a páciensre. Az invazív vérnyomásmérésekhez szükséges artériás kanülozás hagyományos ellátás a robotsebészet során; az alkalmazott eszközök (LiDCO, pulzoximetriás és bőrhőmérők) non-invazív eszközök.

Nemek és kisebbségek befogadása

Nincs arra utaló adat, hogy az etnikai hovatartozás befolyásolná a hemodinamikai változásokat a robotsebészet során. A vizsgálók ennek megfelelően minden kisebbségi csoportból fogadnak betegeket. A nagyobb Louisville lakossága alapján a kutatók arra számítanak, hogy az alanyok 85%-a kaukázusi származású lesz. A vizsgálók csak nőbetegeket vonnak be a vizsgálatba, mivel a vizsgálók csak nőgyógyászati ​​patológiás betegeket vonnak be.

Lehetséges kockázatok

A javasolt vizsgálatot a Louisville-i Egyetem Humántudományi Bizottságának jóváhagyásával fogják elvégezni. A vizsgálóknak írásos, tájékozott beleegyezést kell kapniuk a részt vevő betegektől vagy meghatalmazott képviselőiktől. A vezető kutató és az összes munkatárs IRB-tanúsítvánnyal rendelkező humán tantárgyvédelmi képzést végzett.

A nyomozók csak a meredek Trendelenburg-pozíción átesett robotsebészetre tervezett betegeket veszik fel. A meredek Trendelenburg-helyzet kockázata a felsőtest, különösen a szem, valamint a gége és a garat duzzanata. A duzzanat a késleltetett extubáció, vagy nagyon ritkán az érzéstelenítés utáni újraintubáció kockázatát okozhatja. A megnövekedett intracerebrális nyomás fejfájást okozhat.

A has befúvása subcutan tüdőtágulást és vállfájdalmat okozhat a phrenicus ideg irritációja miatt.

Az artériás kanülozás ritkán okozhat hematómát a csuklónál és artériás trombózist és a kanülozás helyének fertőzését.

Minden lehetséges szövődményt kétszer elmagyaráznak a páciensnek. Először is, a páciens a műtétre és az érzéstelenítésre vonatkozó hagyományos ellátási hozzájárulás részeként megkapja az információkat. Másodszor, amikor a nyomozók beleegyező megbeszélést folytatnak a potenciális alanyokkal a kutatási protokollról.