Keuhkojen ultraääniohjattu surfaktanttihoito keskosilla (LUNG-tutkimus) (LUNG)

Tausta Vastasyntyneen hengitysvaikeusoireyhtymän (RDS) hallintaan sisältyy ei-invasiivisia hengitystukia, kuten nenän jatkuva positiivinen hengitystie (nCPAP) ja mekaaninen ventilaatio. Toisaalta eksogeenisen pinta-aktiivisen aineen antaminen on toinen kulmakivi RDS:n hoidossa. Tällä hetkellä päätös pinta-aktiivisen aineen antamisesta ei-invasiivisesti ventiloidulle vastasyntyneelle perustuu yleensä sisäänhengitetyn happifraktion (FiO2) raja-arvoihin. Tästä huolimatta tämän kriteerin tarkkuus saattaa olla heikko, koska FiO2-arvot riippuvat sinänsä hengitystuen asetuksista. Lisäksi American Academy of Pediatrics -ohjeet eivät suosittele mitään FiO2-kynnystä pinta-aktiivisten aineiden antamiselle. On osoitettu, että pinta-aktiivisen aineen nopea antaminen (ensimmäisten kolmen tunnin aikana) voi vähentää bronkopulmonaalisen dysplasian (BPD) riskiä. Valitettavasti käytetyt pinta-aktiivisen aineen käsittelyn kriteerit johtavat usein viivästyneeseen antoon. Keuhkojen ultraäänen (LU) roolia puolikvantitatiivisena menetelmänä päätettäessä antaa eksogeenistä pinta-aktiivista ainetta on tutkittu viime vuosina. Tutkijat osoittivat, että RDS-vakavuuden LU-pistemäärä (LUS) pystyy ennustamaan pinta-aktiivisen hoidon tarpeen, kuten myöhemmissä tutkimuksissa vahvistettiin. Näiden tulosten jälkeen ensimmäinen laadun parantamistutkimus osoitti, että LUS-rajan käyttö pinta-aktiivisen aineen käsittelystä päätettäessä mahdollisti merkittävän lisäyksen varhaisessa annossa. Tämän havainnon on vahvistanut äskettäinen yhden keskuksen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Kaikki nämä tutkimukset olivat kuitenkin yhden keskuksen tutkimuksia, eikä ole olemassa satunnaistettuja monikeskustutkimuksia, jotka voisivat tukea LUS-mittauksen laajaa käyttöä pinta-aktiivisten aineiden korvaushoidon standardimenetelmänä.

Tässä tutkimuksessa tutkitaan LUS:n päätöksentekoroolia pinta-aktiivisen aineen antamisessa, ja sen tarkoituksena on myös arvioida mahdollisuutta tehdä pinta-aktiivisesta aineesta hoidosta aikaisemmin ja oikea-aikaisemmin, sillä jo aiemmin on osoitettu, että varhainen anto parantaa kliinisiä tuloksia. .

Tutkimuksen tarkoitus Tutkijat olettivat, että LUS:n käyttö RDS:n vakavuuden mittaamiseen ja pinta-aktiivisten aineiden käsittelykynnysten määrittämiseen saattaa vähentää varhaisten ja myöhäisten jälkiseurausten ilmaantuvuutta tutkimusryhmässä. Siten oikea-aikainen pinta-aktiivinen hoito parantaisi lopulta lyhyttä (esim. Mekaanisen ventilaation tarve kolmen ensimmäisen päivän aikana) ja pidemmän aikavälin seuraukset, kuten verenpainetauti tai kuolema.

Tämän hypoteesin vahvistamiseksi tutkijat suunnittelivat kansainvälisen monikeskustutkimuksen, satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen, jossa keskoset satunnaistetaan kahteen ryhmään: toinen päätetään RDS:ää sairastavien keskosten pinta-aktiivisesta hoidosta FiO2:n (CG) raja-arvon perusteella. ), ja toinen päätetään pinta-aktiivisen aineen käsittelystä käyttämällä LUS-katkaisua ja FiO2:ta (LUSG).

Tutkimuksen suunnittelu Tutkimus on monikeskusinen satunnaistettu avoin kontrollitutkimus, joka suoritetaan tason III-IV vastasyntyneiden tehohoitoyksiköissä (NICU). Tutkimuksen taloudellinen tulos ei ole voittoa. Tutkimuksen suunnittelu on ylivoimainen. Ilmoittautumisaika on 24 kuukautta (1.2.2022 alkaen).

Tutkimuspopulaatio Tutkimus suoritetaan NICU:ssa ja siten sairaalaympäristössä. Tutkimus tulee olemaan monikeskus.

Ilmoittautuneiden imeväisten kokonaismäärä on 668 (334 per käsi). Jokaiseen keskukseen tulee ilmoittautua vähintään 10 ja enintään 70 lasta.

Välianalyysi tehdään sen jälkeen, kun kumpaankin käsivarteen on otettu mukaan 167 vauvaa (yhteensä 334 vauvaa).

Hoito synnytyssalissa ja ensimmäisellä elämäntunnilla Positiivista painetta vastasyntyneiden maskilla ja T-kappalejärjestelmällä (Neopuff Infant Resuscitator ®, Fisher ja Paykel, Auckland, Uusi-Seelanti) käytetään vastasyntyneiden vakauttamiseksi syntymän jälkeen. rutiininomaista päivittäistä harjoittelua. Tarvittaessa pikkulapsille aloitetaan koneellinen ventilaatio vastasyntyneiden elvytysohjeiden mukaisesti. Tässä jälkimmäisessä tapauksessa vauvat suljetaan pois tutkimuksesta (katso poissulkemiskriteerit).

Synnytyksen jälkeisen hoidon ajoituksen yhtenäistämiseksi on odotettavissa, että apu synnytyssalissa, vastasyntyneen siirtäminen tehohoitoon, vastasyntyneen vakauttaminen ja siihen liittyvät toimenpiteet (verisuonten paikannus, ventilaation stabilointi) parametrit, lämpöstabilointi jne.) valmistuvat ensimmäisen käyttötunnin aikana.

Kun RDS-vauvat on seulottu, otettu tutkimukseen ja osoitettu CG- tai LUSG-tutkimukseen, LU suoritetaan mahdollisimman pian 1–3 tunnin elinajan välillä (<3 tuntia). Sillä välin vastasyntyneitä autetaan noninvasiivisessa ventilaatiossa (nCPAP, paine 6-8 cmH20) ja hapessa preduktaalisen happisaturaation (SpO2) pitämiseksi välillä 90-95 %. Kofeiinisitraattia annetaan 20 mg/kg:n kyllästysannos ensimmäisten elintuntien aikana, mitä seuraa ylläpitoannos 5 mg/kg/vrk rutiininomaisen kliinisen käytännön mukaisesti.

Noninvasiivinen ventilaation hallinta 3 ensimmäisen elintunnin jälkeen tai pinta-aktiivisen aineen annon jälkeen Kolmen ensimmäisen elintunnin jälkeen tai pinta-aktiivisen aineen antamisen jälkeen satunnaistusryhmän antamien kriteerien mukaisesti vastasyntyneitä voidaan avustaa muulla ei-invasiivisella ventilaatiolla kuin nCPAP:lla. (NIPPV, BiPAP, HFNC) tutkimukseen osallistuneiden keskusten hoitoprotokollan mukaisesti.

Keuhkojen ultraäänitoimenpiteen LU suorittaa hoitava lääkäri. Tutkimukseen osallistuvien keskuksien tulee käyttää rutiininomaisesti LU:ta ja kaikki lääkärit ovat jo koulutettuja tekniikan käyttöön.

LUS lasketaan suorittamalla rintakehän pitkittäiset skannaukset anteriorissa (keskiklavikulaarinen linja), lateraalisessa (etuakselin linja) ja takaosassa (taka kainaloviiva) kahdenvälisesti käyttämällä korkeataajuista lineaarista tai mikrolineaarista (hockeymail) -anturia välillä 1–1. 3 tuntia elämää. Painopiste sijaitsee pleuraviivan tasolla. Jokaiselle skannausalueelle annetaan pisteet 0–3 ultraäänihavaitun kuvion perusteella (jos samalla alueella on erilainen pistekuvio, valitaan huonoin).

LU voidaan suorittaa pitämällä potilas makuuasennossa ilman, että häntä tarvitsee kääntää, koska takakainalolinjaan pääsee käsiksi vastasyntyneen sivulta.

Surfaktanttikorvaushoitoa tulee antaa, jos LUS on 9 tai enemmän LUSG:hen värvätyillä vauvoilla.

LUS-ryhmä saa pelastushoitona pinta-aktiivista ainetta, jos LUS < tai = 8, mutta FiO2> 0,30 nCPAP:lla (paine 6-8 cmH20), jotta preduktaalinen SpO2 pysyy 90-95 %:ssa.

Pinta-aktiivinen käsittely Kun pinta-aktiivisen aineen antamisen kriteerit on saavutettu, pinta-aktiivista ainetta (Curosurf ®, Chiesi, Parma, Italia) annetaan (200 mg/kg) InSURE:n (Intubate-SURfactant-Extubate) ja LISA:n (vähemmän invasiivinen pinta-aktiivinen aine) mukaan. -Administration) tai IN-REC-SURE (INtubate-RECruit-SURfactant-Extubate) -tekniikkaa molemmissa ryhmissä ilmoittautumiskeskuksen protokollan mukaisesti.

Farmakologinen esilääkitys fentanestilla ja/tai atropiinilla sallitaan (keskuksen protokollan mukaan) ja kirjataan.

Pinta-aktiivisen aineen antamisen jälkeen molempien ryhmien vauvat ekstuboidaan, jos se on suoritettu InSURE- tai IN-REC-SURE-menetelmällä 30 minuutin sisällä (jos tyydyttävä hengitysvaikeus on olemassa), ja heille annetaan nCPAP (paine 6-8 cmH2O) keskusprotokolla.

Molempien ryhmien lapset voivat saada seuraavan annoksen pinta-aktiivista ainetta (100 mg/kg alfa-poraktanttia) samalla menetelmällä, jos he täyttävät ei-invasiivisen ventilaation epäonnistumisen kriteerit uudelleen seuraavien 12–24 tunnin aikana.

nCPAP-hengityshäiriökriteerit NICU:ssa nCPAP on vakiomuotoinen ei-invasiivisen tuen menetelmä kaikille tähän tutkimukseen värvätyille vauvoille. nCPAP:n epäonnistuminen määritellään, jos jokin seuraavista kriteereistä täyttyy: FiO2 ≥ 0,30 SpO2:n > 90 ylläpitämiseksi vähintään 30 minuutin ajan, ellei kliinistä huononemista ole tapahtunut nopeaa; hengitysteiden asidoosi, joka määritellään pC02:na > 65 mmHg (8,5 kPa) ja pH:na < 7,20 valtimo- tai kapillaariverikaasunäytteessä; apnea määritellään yli neljäksi apneajaksoksi tunnissa tai yli kahdeksi apneajaksoksi tunnissa, kun vaaditaan hengityslaukku ja maski tai Neopuff.

Mekaaninen ventilaatio tulee aloittaa, jos potilas täyttää jonkin seuraavista kriteereistä pinta-aktiivisen aineen lisäannoksen jälkeen: pCO2 > 65 mmHg ja pH <7,20 tai paO2 <50 mmHg tai FiO2 >0,40 surfaktantin annon jälkeen tai apnean tapauksessa (> 4) jaksoja 1 tunnissa tai > 2 jaksoa 1 tunnin ventilaatiolla pussilla ja maskilla tai Neopuffilla), ja sen pitäisi jatkua tavoitteena ylläpitää pCO2 55-65 mmHg ja SpO2 90-95 % käyttämällä synkronoitua mekaanista ilmanvaihtoa (MV) ), äänenvoimakkuusohjattu MV tai korkeataajuinen ilmanvaihto.

Potilaat ekstuboidaan keskuksen protokollan mukaisesti.