Ultrazvuková léčba povrchově aktivními látkami u předčasně narozených kojenců (studie LUNG) (LUNG)

Základní léčba syndromu neonatální respirační tísně (RDS) zahrnuje neinvazivní respirační podpory, jako je nazální kontinuální pozitivní dýchání (nCPAP) a mechanická ventilace. Na druhé straně je podávání exogenního surfaktantu dalším základním kamenem léčby RDS. V současné době je rozhodnutí aplikovat surfaktant u neinvazivně ventilovaného novorozence běžně založeno na hraničních hodnotách inspirované frakce kyslíku (FiO2). Přesnost tohoto kritéria však může být slabá, protože hodnoty FiO2 samy o sobě závisí na nastavení dechové podpory. Kromě toho pokyny Americké akademie pediatrie nedoporučují žádný práh FiO2 pro podávání povrchově aktivní látky. Bylo prokázáno, že rychlé podání surfaktantu (během prvních 3 hodin života) může snížit riziko bronchopulmonální dysplazie (BPD). Bohužel použitá kritéria pro ošetření povrchově aktivní látkou často vedou k opožděnému podávání. V posledních letech byla studována úloha ultrazvuku plic (LU) jako semikvantitativní metody pro rozhodnutí o podání exogenního surfaktantu. Výzkumníci prokázali, že skóre LU (LUS) závažnosti RDS je schopno předpovědět potřebu terapie surfaktanty, jak následně potvrdily následující studie. Po těchto výsledcích první studie zlepšení kvality prokázala, že použití LUS cut-off pro rozhodování o ošetření povrchově aktivní látkou umožnilo významné zvýšení časného podání. Toto zjištění bylo potvrzeno nedávnou randomizovanou kontrolovanou studií v jednom centru. Všechny tyto studie však byly jednocentrické a neexistují žádné multicentrické randomizované kontrolované studie, které by mohly podpořit široké použití měření LUS jako standardní metody pro substituční terapii surfaktanty.

Tato studie, kromě zkoumání rozhodovací role LUS při podávání surfaktantu, si klade za cíl také zhodnotit možnost provést léčbu surfaktantem dříve a včas, protože již v minulosti bylo prokázáno, že včasné podání zlepšuje klinické výsledky .

Cíl studie Výzkumníci předpokládali, že použití LUS pro měření závažnosti RDS a rozhodování o prahových hodnotách léčby povrchově aktivní látkou by mohlo snížit výskyt časných a pozdních následků ve studijní skupině. Včasná povrchově aktivní terapie by se tedy nakonec zlepšila krátkodobě (např. Potřeba mechanické ventilace v prvních 3 dnech) a dlouhodobější výsledky, jako je BPD nebo smrt.

K potvrzení této hypotézy výzkumníci naplánovali mezinárodní multicentrickou randomizovanou kontrolovanou studii, ve které budou předčasně narozené děti randomizovány do dvou skupin: jedna bude řízena rozhodováním o povrchově aktivní léčbě předčasně narozených dětí s RDS na základě hraniční hodnoty FiO2 (CG ), a jeden bude řízen rozhodováním o ošetření povrchově aktivní látkou pomocí LUS cut-off a FiO2 (LUSG).

Návrh studie Studie bude multicentrická randomizovaná otevřená kontrolní studie prováděná na jednotkách intenzivní péče novorozenců (NICU) úrovně III-IV. Finančním výsledkem studie není zisk. Design studie je nadřazený. Doba zápisu bude 24 měsíců (počínaje 1. únorem 2022).

Studijní populace Studie bude probíhat v rámci NICU, a tedy v nemocničním prostředí. Studium bude multicentrické.

Celkový počet zapsaných kojenců bude 668 (334 na rameno). Každé centrum bude muset přihlásit minimálně 10 dětí a maximálně 70.

Průběžná analýza bude provedena po 167 zapsaných kojencích v každém rameni (celkem 334 zapsaných kojenců).

Vedení na porodním sále a v první hodině života Ke stabilizaci novorozenců po porodu bude použit pozitivní tlak novorozeneckou maskou a systémem T-kusů (Neopuff Infant Resuscitator ®, Fisher and Paykel, Auckland, Nový Zéland). rutinní každodenní praxe. V případě potřeby zahájí kojenci mechanickou ventilaci v souladu s evropskými směrnicemi pro novorozeneckou resuscitaci. V tomto druhém případě budou děti ze studie vyloučeny (viz část Kritéria vyloučení).

Pro lepší standardizaci načasování péče po porodu se počítá s asistencí na porodním sále, převozem novorozence na jednotku intenzivní péče, stabilizací novorozence a s tím souvisejícími postupy (polohování cévního vstupu, stabilizace ventilace). parametry, tepelná stabilizace atd.) jsou dokončeny během první hodiny životnosti.

Jakmile jsou kojenci s RDS vyšetřeni, zařazeni do studie a zařazeni do CG nebo LUSG, bude LU provedena co nejdříve mezi 1 a 3 hodinami života (<3 h života). Mezitím bude novorozencům asistována neinvazivní ventilace (nCPAP, tlak 6-8 cmH20) a kyslík k udržení preduktální saturace kyslíkem (SpO2) mezi 90 a 95 %. Nasycovací dávka kofein citrátu 20 mg/kg bude podávána v prvních hodinách života, po které bude následovat udržovací dávka 5 mg/kg/den podle běžné klinické praxe.

Řízení neinvazivní ventilace po prvních 3 hodinách života nebo po podání surfaktantu Po prvních třech hodinách života nebo po podání surfaktantu, podle kritérií poskytnutých randomizační skupinou, lze novorozencům pomoci neinvazivní ventilací jinou než nCPAP (NIPPV, BiPAP, HFNC) podle protokolu péče center zapojených do studie.

Ultrazvuk plic výkon LU provede ošetřující lékař. Centra účastnící se studie by měla rutinně používat LU a všichni lékaři jsou již vyškoleni pro používání této techniky.

LUS bude vypočítána provedením podélných skenů hrudníku v přední (střední klíční čára), laterální (přední axilární čára) a zadní (zadní axilární čára) oblasti bilaterálně pomocí vysokofrekvenční lineární nebo mikrolineární (hokejka) sondy mezi 1 a 3 hodiny života. Ohnisko bude umístěno na úrovni pleurální linie. Skóre od 0 do 3 bude přiřazeno každé skenované oblasti na základě ultrazvukem detekovaného vzoru (v případě odlišného vzoru skóre ve stejné oblasti bude ten nejhorší vybraný).

LU lze provést při ponechání pacienta v poloze na zádech bez nutnosti jeho rotace, protože zadní axilární linie je přístupná ze strany novorozence.

Surfaktantová substituční terapie by měla být podána, pokud je LUS 9 nebo více u dětí přijatých do LUSG.

Skupina LUS bude dostávat jako záchrannou terapii podávání surfaktantu v případě LUS < nebo = 8, ale FiO2> 0,30 na nCPAP (tlak 6-8 cmH20) k udržení preduktálního SpO2 mezi 90 a 95 %.

Ošetření povrchově aktivní látkou Jakmile budou splněna kritéria pro podávání povrchově aktivní látky, bude podána povrchově aktivní látka (Curosurf®, Chiesi, Parma, Itálie) (200 mg/kg) podle InSURE (Intubate-SURfactant-Extubate), LISA (Less-Invasive-Surfactant -Administrace) nebo technikou IN-REC-SURE (INTubate-RECruit-SURfactant-Extubate) v obou skupinách podle protokolu registračního centra.

Farmakologická premedikace fentanestem a/nebo atropinem bude povolena (podle protokolu centra) a zaznamenána.

Po podání surfaktantu budou děti obou skupin extubovány, pokud to bylo provedeno metodou InSURE nebo IN-REC-SURE do 30 minut (pokud je přítomno uspokojivé dýchání) a dostanou nCPAP (tlak 6-8 cmH2O) podle centrální protokol.

Kojenci obou skupin mohou dostat následnou dávku surfaktantu (100 mg/kg poraktantu alfa) stejnou metodou, pokud během následujících 12 až 24 hodin znovu splní kritéria neinvazivní ventilační poruchy.

Kritéria selhání ventilace nCPAP Na JIP bude nCPAP standardní metodou neinvazivní podpory u všech kojenců zařazených do této studie. Selhání nCPAP je definováno, pokud je splněno kterékoli z následujících kritérií: FiO2 ≥ 0,30 pro udržení SpO2 > 90 po dobu alespoň 30 minut, pokud nedojde k rychlému klinickému zhoršení; respirační acidóza definovaná jako pCO2 > 65 mmHg (8,5 kPa) a pH < 7,20 ve vzorku plynů z arteriální nebo kapilární krve; apnoe definovaná jako více než čtyři epizody apnoe za hodinu nebo více než dvě epizody apnoe za hodinu, když bude vyžadována ventilace pomocí vaku a masky nebo neopuffu.

Mechanická ventilace by měla být zahájena, pokud pacient po další dávce surfaktantu splňuje jedno z následujících kritérií: pCO2 > 65 mmHg a pH <7,20 nebo paO2 <50 mm Hg nebo FiO2 >0,40 po podání surfaktantu nebo v případě apnoe (> 4 epizody za 1 hodinu nebo > 2 epizody za 1 hodinu ventilací s vakem a maskou nebo Neopuffem) a měla by pokračovat s cílem udržet pCO2 55-65 mmHg a SpO2 90-95% pomocí synchronizované mechanické ventilace (MV ), objemově řízená MV nebo vysokofrekvenční ventilace.

Pacienti budou extubováni podle protokolu centra.