Lunge-ultralyd-guidet overfladeaktivt terapi hos præmature spædbørn (LUNG-undersøgelse) (LUNG)

Baggrund Håndtering af neonatal respiratory distress syndrome (RDS) involverer ikke-invasiv respiratorisk støtte, såsom nasal kontinuerlig positiv luftvej (nCPAP) og mekanisk ventilation. På den anden side er administration af eksogen overfladeaktivt stof den anden hjørnesten i behandlingen af ​​RDS. I øjeblikket er beslutningen om at administrere overfladeaktivt stof til en ikke-invasivt ventileret nyfødt almindeligvis baseret på afskæringsværdier for indåndet iltfraktion (FiO2). Ikke desto mindre kan nøjagtigheden af ​​dette kriterium være svag, fordi FiO2-værdier i sig selv afhænger af indstillingen af ​​respiratorisk støtte. Desuden anbefaler American Academy of Pediatrics retningslinjer ikke nogen FiO2-tærskel for administration af overfladeaktive stoffer. Det har vist sig, at hurtig administration af overfladeaktivt stof (inden for de første 3 timer af livet) kan reducere risikoen for bronkopulmonal dysplasi (BPD). Desværre fører kriterier for behandling af overfladeaktive stoffer ofte til en forsinket administration. Rollen af ​​lunge-ultralyd (LU) som en semi-kvantitativ metode til beslutningen om at give eksogent overfladeaktivt stof er blevet undersøgt i de senere år. Forskere påviste, at en LU-score (LUS) af RDS-sværhedsgrad er i stand til at forudsige behovet for overfladeaktivt terapi, som efterfølgende bekræftet af efterfølgende undersøgelser. Efter disse resultater viste et første kvalitetsforbedringsstudie, at brugen af ​​en LUS-cut-off til at beslutte overfladeaktivt stofbehandling tillod en signifikant stigning i tidlig administration. Dette fund er blevet bekræftet af et nyligt enkeltcenter randomiseret kontrolleret forsøg. Alle disse undersøgelser var dog enkeltcenter, og der er ikke multicenter randomiserede kontrollerede forsøg, som kan understøtte den brede brug af LUS-måling som en standardmetode til substitutionsterapi med overfladeaktive stoffer.

Denne undersøgelse har udover at undersøge LUS's beslutningstagningsrolle i administrationen af ​​overfladeaktivt stof også at evaluere muligheden for at gøre behandling med overfladeaktivt stof tidligere og mere rettidig, da det allerede tidligere har vist sig, at en tidlig administration forbedrer de kliniske resultater .

Undersøgelsens formål Forskerne antog, at brugen af ​​en LUS til måling af RDS-sværhedsgrad og fastlæggelse af tærskler for overfladeaktivt stofbehandling kunne reducere forekomsten af ​​tidlige og sene følgesygdomme i undersøgelsesgruppen. En rettidig behandling med overfladeaktive stoffer ville således i sidste ende forbedres kort (f.eks. Behov for mekanisk ventilation i de første 3 dage) og mere langsigtede udfald, såsom BPD eller død.

For at bekræfte denne hypotese planlagde efterforskerne en international multicenter randomiseret kontrolleret undersøgelse, hvor præmature spædbørn vil blive randomiseret i to grupper: Den ene vil blive styret ved at beslutte overfladeaktivt behandling af præmature spædbørn med RDS på basis af en cut-off værdi af FiO2 (CG). ), og man vil blive styret ved at beslutte overfladeaktivt behandling ved hjælp af en LUS cut-off og FiO2 (LUSG).

Studiedesign Studiet vil være et multicenter randomiseret åbent kontrolforsøg udført på niveau III-IV neonatale intensivafdelinger (NICU'er). Det økonomiske resultat af undersøgelsen er ingen gevinst. Designet af undersøgelsen er af overlegenhed. Tilmeldingsperioden vil være 24 måneder (startende 1. februar 2022).

Undersøgelsespopulation Undersøgelsen vil finde sted inden for NICU'erne og derfor på et hospital. Undersøgelsen vil være multicenter.

Det samlede antal tilmeldte spædbørn vil være 668 (334 pr. arm). Hvert center skal tilmelde minimum 10 børn og højst 70.

En foreløbig analyse vil blive udført efter 167 spædbørn indskrevet i hver arm (334 spædbørn i alt tilmeldt).

Ledelse på fødestuen og i den første time af livet Overtryk med neonatal maske og et T-stykke system (Neopuff Infant Resuscitator ®, Fisher og Paykel, Auckland, New Zealand) vil blive brugt til at stabilisere de nyfødte efter fødslen pr. rutinemæssig daglig praksis. Om nødvendigt vil spædbørn starte mekanisk ventilation i overensstemmelse med de europæiske retningslinjer for neonatal genoplivning. I sidstnævnte tilfælde vil babyerne blive udelukket fra undersøgelsen (se afsnittet om eksklusionskriterier).

For bedre at kunne standardisere tidspunktet for pleje efter fødslen, forventes det, at assistance på fødestuen, overførsel af den nyfødte til intensivafdelingen, stabilisering af den nyfødte og de dertil knyttede procedurer (placering af den vaskulære adgang, stabilisering af ventilatoren) parametre, termisk stabilisering osv.) afsluttes inden for den første time af livet.

Når spædbørn med RDS er blevet screenet, tilmeldt undersøgelsen og allokeret til CG eller LUSG, vil LU blive udført så hurtigt som muligt mellem 1 og 3 timers levetid (<3 timers levetid). I mellemtiden vil de nyfødte få hjælp til non-invasiv ventilation (nCPAP, tryk 6-8 cmH20) og ilt for at opretholde præduktal iltmætning (SpO2) mellem 90 og 95 %. En ladningsdosis af koffeincitrat på 20 mg/kg vil blive indgivet i de første timer af livet efterfulgt af en vedligeholdelse på 5 mg/kg/dag i henhold til rutinemæssig klinisk praksis.

Non-invasiv ventilationsstyring efter de første 3 levetimer eller efter administration af overfladeaktivt stof Efter de første tre levetimer eller efter indgivelse af overfladeaktivt stof kan de nyfødte i henhold til randomiseringsgruppens kriterier hjælpes med anden non-invasiv ventilation end nCPAP (NIPPV, BiPAP, HFNC) i henhold til plejeprotokollen for de centre, der er involveret i undersøgelsen.

Lungeultralydsprocedure LU vil blive udført af den behandlende læge. Centrene, der deltager i undersøgelsen, bør rutinemæssigt bruge LU, og alle læger er allerede uddannet i brugen af ​​teknikken.

LUS vil blive beregnet ved at udføre longitudinelle scanninger af brystet i den forreste (midclavikulære linje), laterale (forreste aksillære linje) og posteriore (posterior aksillære linje) område bilateralt ved brug af højfrekvent lineær eller mikrolineær (hockeystav) sonde mellem 1 og 3 timers liv. Fokus vil være placeret på niveau med pleuralinjen. En score fra 0 til 3 vil blive tildelt hvert scanningsområde baseret på det detekterede ultralydsmønster (i tilfælde af forskelligt scoremønster i det samme område vil det værste være det valgte).

LU kan udføres ved at holde patienten i liggende stilling uden behov for at rotere ham, da den bageste aksillære linje er tilgængelig fra siden af ​​den nyfødte.

Erstatningsbehandling med overfladeaktive stoffer bør gives, hvis LUS er 9 eller mere hos de babyer, der rekrutteres til LUSG.

LUS-gruppen vil som redningsterapi modtage overfladeaktivt stof i tilfælde af LUS < eller = 8, men FiO2> 0,30 på nCPAP (tryk 6-8 cmH20) for at opretholde præduktal SpO2 mellem 90 og 95 %.

Surfactant behandling Når kriterierne for surfactant administration er nået, vil overfladeaktivt middel (Curosurf ®, Chiesi, Parma, Italien) blive givet (200 mg/kg) i henhold til InSURE (Intubate-SURfactant-Extubate), LISA (Less- Invasive-Surfactant) -Administration) eller IN-REC-SURE (INtubate-RECruit-SURfactant-Extubate) teknik i begge grupper i henhold til tilmeldingscentrets protokol.

Farmakologisk præmedicinering med fentanest og/eller atropin vil være tilladt (i henhold til centerprotokol) og registreres.

Efter administration af overfladeaktive stoffer vil babyerne i begge grupper blive ekstuberet, hvis det er blevet udført InSURE- eller IN-REC-SURE-metoden inden for 30 min (hvis tilfredsstillende respiratorisk drift er til stede) og vil modtage nCPAP (tryk 6-8 cmH2O) som pr. center protokol.

Spædbørn i begge grupper kan modtage en efterfølgende dosis overfladeaktivt stof (100 mg/kg poraktant alfa) ved hjælp af samme metode, hvis de opfylder kriterierne for ikke-invasiv ventilationssvigt igen i løbet af de følgende 12 til 24 timer.

Kriterier for nCPAP ventilationssvigt I NICU vil nCPAP være standardmetoden til ikke-invasiv støtte hos alle spædbørn, der rekrutteres til dette forsøg. nCPAP-fejl defineres, hvis et af følgende kriterier er opfyldt: FiO2 ≥ 0,30 for at opretholde en SpO2> 90 i mindst 30 minutter, medmindre der er opstået hurtig klinisk forværring; respiratorisk acidose defineret som pCO2 > 65 mmHg (8,5 kPa) og pH <7,20 på en arteriel eller kapillær blodgasprøve; apnø defineret som mere end fire episoder af apnø i timen eller mere end to episoder af apnø i timen, når ventilation med pose og maske eller Neopuff vil være påkrævet.

Mekanisk ventilation bør påbegyndes, hvis patienten opfylder et af følgende kriterier efter yderligere dosis af overfladeaktivt stof: pCO2 > 65 mmHg og pH <7,20, eller paO2 <50 mm Hg, eller FiO2 >0,40 efter administration af overfladeaktivt stof eller i tilfælde af apnø (> 4 episoder på 1 time eller > 2 episoder på 1 times ventilation med pose og maske eller Neopuff ), og bør fortsætte med det formål at opretholde en pCO2 på 55-65 mmHg og en SpO2 på 90-95 % ved hjælp af synkroniseret mekanisk ventilation (MV ), volumenstyret MV eller højfrekvent ventilation.

Patienter vil blive ekstuberet i henhold til centerprotokol.