Terapia con surfactante guiada por ultrasonido pulmonar en lactantes prematuros (estudio LUNG) (LUNG)

Antecedentes El manejo del síndrome de dificultad respiratoria neonatal (SDR) implica soportes respiratorios no invasivos, como la vía aérea positiva continua nasal (nCPAP) y ventilación mecánica. Por otro lado, la administración de surfactante exógeno es el otro pilar del tratamiento del SDR. Actualmente, la decisión de administrar surfactante en un recién nacido ventilado de forma no invasiva se basa comúnmente en los valores de corte de la fracción inspirada de oxígeno (FiO2). Sin embargo, la precisión de este criterio puede ser débil debido a que los valores de FiO2 dependen per se del ajuste del soporte respiratorio. Además, las pautas de la Academia Estadounidense de Pediatría no recomiendan ningún umbral de FiO2 para la administración de surfactante. Se ha demostrado que la administración rápida de surfactante (dentro de las primeras 3 horas de vida) puede reducir el riesgo de displasia broncopulmonar (DBP). Desafortunadamente, los criterios utilizados para el tratamiento con surfactante conducen a menudo a una administración tardía. En los últimos años se ha estudiado el papel de la ecografía pulmonar (LU) como método semicuantitativo para la decisión de administrar surfactante exógeno. Los investigadores demostraron que una puntuación LU (LUS) de la gravedad del SDR es capaz de predecir la necesidad de una terapia con surfactante, como lo confirmaron estudios posteriores. Tras estos resultados, un primer estudio de mejora de la calidad demostró que el uso de un punto de corte LUS para decidir el tratamiento con surfactante permitió un aumento significativo de la administración temprana. Este hallazgo ha sido confirmado por un reciente ensayo controlado aleatorizado de un solo centro. Sin embargo, todos estos estudios fueron de un solo centro y no hay ensayos controlados aleatorios multicéntricos que puedan respaldar el uso generalizado de la medición LUS como método estándar para la terapia de reemplazo de surfactante.

Este estudio, además de investigar el papel de decisión de la LUS en la administración de surfactante, también tiene como objetivo evaluar la posibilidad de hacer más temprano y oportuno el tratamiento con surfactante, habiéndose demostrado en el pasado que una administración temprana mejora los resultados clínicos. .

Objetivo del estudio Los investigadores plantearon la hipótesis de que el uso de un LUS para medir la gravedad del SDR y decidir los umbrales de tratamiento con surfactante podría disminuir la incidencia de secuelas tempranas y tardías en el grupo de estudio. Por lo tanto, una terapia oportuna con surfactante eventualmente mejoraría a corto plazo (p. Necesidad de ventilación mecánica en los 3 primeros días) y más desenlaces a largo plazo, como DBP o muerte.

Para confirmar esta hipótesis, los investigadores planificaron un estudio internacional multicéntrico, aleatorizado y controlado en el que los recién nacidos prematuros se aleatorizarán en dos grupos: uno se controlará decidiendo el tratamiento con surfactante de los recién nacidos prematuros con SDR sobre la base de un valor de corte de FiO2 (CG ), y uno se gestionará decidiendo el tratamiento con surfactante mediante un punto de corte LUS y FiO2 (LUSG).

Diseño del estudio El estudio será un ensayo de control abierto aleatorio multicéntrico llevado a cabo en unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) de nivel III-IV. El resultado financiero del estudio es sin fines de lucro. El diseño del estudio es de superioridad. El período de inscripción será de 24 meses (a partir del 1 de febrero de 2022).

Población de estudio El estudio se llevará a cabo dentro de las UCIN y, por lo tanto, en un entorno hospitalario. El estudio será multicéntrico.

El número total de bebés inscritos será de 668 (334 por brazo). Cada centro tendrá que matricular un mínimo de 10 niños y un máximo de 70.

Se realizará un análisis intermedio después de inscribir a 167 bebés en cada brazo (334 bebés en total inscritos).

Manejo en sala de partos y en la primera hora de vida Se utilizará presión positiva con mascarilla neonatal y sistema de pieza en T (Neopuff Infant Resuscitator ®, Fisher and Paykel, Auckland, New Zealand) para estabilizar a los recién nacidos después del nacimiento según práctica diaria rutinaria. Si es necesario, los bebés iniciarán ventilación mecánica de acuerdo con las guías europeas sobre reanimación neonatal. En este último caso los bebés serán excluidos del estudio (ver apartado Criterios de exclusión).

Con el fin de estandarizar mejor el momento de la atención después del nacimiento, se espera que la asistencia en la sala de partos, el traslado del recién nacido a la unidad de cuidados intensivos, la estabilización del recién nacido y los procedimientos relacionados (posicionamiento del acceso vascular, estabilización de ventilación parámetros, estabilización térmica, etc.) se completan dentro de la primera hora de vida.

Una vez que los bebés con SDR hayan sido seleccionados, inscritos en el estudio y asignados al GC o LUSG, se realizará LU lo antes posible entre 1 y 3 horas de vida (<3 h de vida). Mientras tanto, los recién nacidos serán asistidos en ventilación no invasiva (nCPAP, presión 6-8 cmH20) y oxígeno para mantener la saturación de oxígeno preductal (SpO2) entre 90 y 95%. Se administrará una dosis de carga de citrato de cafeína de 20 mg/kg en las primeras horas de vida seguida de un mantenimiento de 5 mg/kg/día, según práctica clínica habitual.

Manejo de ventilación no invasiva después de las primeras 3 horas de vida o después de la administración de surfactante Después de las primeras 3 horas de vida o después de haber administrado surfactante, según los criterios proporcionados por el grupo de aleatorización, los recién nacidos pueden ser asistidos con ventilación no invasiva diferente a nCPAP (NIPPV, BiPAP, HFNC) según protocolo asistencial de los centros implicados en el estudio.

El procedimiento de ultrasonido pulmonar LU será realizado por el médico tratante. Los centros que participan en el estudio deben usar LU de forma rutinaria y todos los médicos ya están capacitados para el uso de la técnica.

LUS se calculará mediante la realización de exploraciones longitudinales del tórax en el área anterior (línea medioclavicular), lateral (línea axilar anterior) y posterior (línea axilar posterior) bilateralmente utilizando una sonda lineal de alta frecuencia o micro lineal (palo de hockey) entre 1 y 3 horas de vida. El foco se ubicará a nivel de la línea pleural. Se asignará una puntuación de 0 a 3 a cada área de exploración en función del patrón de ultrasonido detectado (en caso de patrón de puntuación diferente en la misma área, se elegirá la peor).

La LU se puede realizar manteniendo al paciente en decúbito supino sin necesidad de rotarlo ya que la línea axilar posterior es accesible desde el costado del recién nacido.

Se debe administrar terapia de reemplazo de surfactante si LUS es 9 o más en los bebés reclutados para LUSG.

El grupo LUS recibirá como terapia de rescate la administración de surfactante en caso de LUS < o = 8 pero FiO2 > 0,30 en nCPAP (presión 6-8 cmH20) para mantener la SpO2 preductal entre 90 y 95%.

Tratamiento con surfactante Una vez alcanzados los criterios de administración de surfactante, se administrará surfactante (Curosurf ®, Chiesi, Parma, Italia) (200 mg/kg) según InSURE (Intubate-SURfactant-Extubate), LISA (Less-Invasive-Surfactant -Administración) o técnica IN-REC-SURE (INtubate-RECruit-SURfactant-Extubate) en ambos grupos según el protocolo del centro de inscripción.

Se permitirá la premedicación farmacológica con fentanest y/o atropina (según protocolo del centro) y se registrará.

Después de la administración de surfactante, los bebés de ambos grupos serán extubados si se ha realizado el método InSURE o IN-REC-SURE dentro de los 30 min (si hay un impulso respiratorio satisfactorio) y recibirán nCPAP (presión 6-8 cmH2O) según protocolo del centro.

Los lactantes de ambos grupos pueden recibir una dosis posterior de surfactante (100 mg/kg de poractant alfa) por el mismo método si vuelven a cumplir los criterios de fallo de la ventilación no invasiva durante las siguientes 12 a 24 h.

Criterios de falla de la ventilación con nCPAP En la NICU, nCPAP será el método estándar de soporte no invasivo en todos los bebés reclutados para este ensayo. El fracaso de la nCPAP se define si se cumple alguno de los siguientes criterios: FiO2 ≥ 0,30 para mantener una SpO2 > 90 durante al menos 30 min a menos que se haya producido un rápido deterioro clínico; acidosis respiratoria definida como pCO2 > 65 mmHg (8,5 kPa) y pH < 7,20 en una muestra de gases en sangre arterial o capilar; apnea definida como más de cuatro episodios de apnea por hora o más de dos episodios de apnea por hora cuando se requiera ventilación con bolsa y máscara o Neopuff.

Se debe iniciar la ventilación mecánica si el paciente cumple uno de los siguientes criterios después de una dosis adicional de surfactante: pCO2 > 65 mmHg y pH < 7,20, o paO2 < 50 mmHg, o FiO2 > 0,40 luego de la administración de surfactante o en caso de apnea (> 4 episodios en 1 hora o > 2 episodios en 1 hora de ventilación con bolsa y mascarilla o Neopuff), debiendo continuar con el objetivo de mantener una pCO2 de 55-65 mmHg y una SpO2 de 90-95%, utilizando Ventilación Mecánica sincronizada (MV ), VM controlada por volumen o ventilación de alta frecuencia.

Los pacientes serán extubados según el protocolo del centro.