Perioperatiiviset energiakulut suuressa maksaresektiossa (PRO-NRG)

Ikääntyville potilaille tehtyjen suurten kirurgisten toimenpiteiden määrä on kasvanut viime vuosina. Vanhemmilla potilailla on suurempi postoperatiivisen sairastuvuuden ja kuolleisuuden riski. Hiljattain tehdyssä hollantilaisessa tutkimuksessa raportoitiin, että 43 %:lla potilaista oli monimutkainen leikkauksen jälkeinen kulku suuren maksaresektion (≥ 3 segmenttiä) jälkeen, joka tehtiin kolorektaalisten maksametastaasien vuoksi. Leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden ja kuolleisuuden riski liittyy potilaan ikään yhdistettynä lisääntyneeseen rinnakkaissairauksien esiintyvyyteen, jotka molemmat vähentävät elinjärjestelmien fysiologista varakapasiteettia. Sellaisenaan preoperatiivisen aerobisen kapasiteetin on havaittu liittyvän itsenäisesti ja johdonmukaisesti leikkauksen jälkeisiin tuloksiin maksaleikkauksen jälkeen. Mielenkiintoista on, että harjoituksen esikuntoilun tiedetään ennen leikkausta lisäävän suureen elektiiviseen vatsaleikkaukseen suunniteltujen potilaiden aerobista kuntoa. Suuren riskin potilaat hyötyvät tästä eniten, sillä leikkauksen jälkeiset komplikaatiot vähenevät yli 30 %.

Käsitteellinen hypoteesi harjoituksen esikuntouttamisesta osana perioperatiivista hoitoa suuriin vatsaleikkauksiin joutuvilla potilailla on selkeä ja yhä enemmän todistettu. Kuitenkin, kun otetaan huomioon esikuntoutusohjelmien vaihtelu ja yksilöllisten esikuntoutustulosten vaihtelu, on parantamisen varaa tutkimalla erilaisia ​​esihoitoa koskevan käsitteellisen hypoteesin mukaisia ​​perusteita. Yksi täydentävistä perusteista keskittyy homeostaasiin-allostaasiin ennen leikkausta ja sen jälkeen, tarkemmin sanottuna preoperatiiviseen metaboliseen kykyyn vastata leikkauksen jälkeisiin aineenvaihduntavaatimuksiin. Suurempi käsitys leikkauksen jälkeisistä aineenvaihduntatarpeista (energiankulutuksesta) sairaalassa suuresta vatsaleikkauksesta toipumisen aikana suhteessa ennen leikkausta lepääviin aineenvaihduntatarpeisiin ja maksimaaliseen aerobiseen kapasiteettiin on olennaista, jotta voidaan ymmärtää aineenvaihduntatarpeiden lisääntyminen, joka tapahtuu samanaikaisesti suuren leikkauksen kanssa suhteessa kehon tilaan. varakapasiteettia. Tämän näkemyksen avulla voidaan myöhemmin optimoida sopimattomien potilaiden preoperatiivisten ennaltaehkäisevien toimenpiteiden sisältöä (harjoituksen esikuntoutus) potilaaseen ja hoitoon liittyvien tulosten parantamiseksi.

Opintojen suunnittelu:

Tämä tutkimus on 18 kuukauden mittainen prospektiivinen havainnollinen kohorttitutkimus, jossa energiankulutus määritetään ennen leikkausta ja sen jälkeen 20 potilaalla, joille tehdään suuri elektiivinen maksaresektio Maastrichtin yliopiston lääketieteellisessä keskustassa (MUMC+). Potilaat, joille tehtiin suuri maksaresektio (≥ 3 segmenttiä), valittiin tähän tutkimukseen ottaen huomioon heidän leikkauksensa laajuuden ja suuren postoperatiivisen sairastuvuuden esiintyvyyden.

Tämä on yksikeskustutkimus, jossa kaikki mittaukset suoritetaan MUMC+:n kliinisen tutkimuksen yksikössä. Energiankulutus mitataan viikkoa ennen leikkausta ja viikko sen jälkeen käyttämällä kaksoisleimattua vesitekniikkaa (DLW) sekä käyttämällä epäsuoraa kalorimetriaa sairaalaan saapumisen aikana päivää ennen leikkausta, leikkauksen jälkeisinä päivinä 1, 2 ja 3, ja sairaalasta poistuttaessa. Lisäksi aerobinen kapasiteetti määritetään kardiopulmonaalisella rasitustestillä (CPET) ennen leikkausta ja sairaalasta poistuessa.

Opiskelumenettelyt:

Kaksinkertaisesti merkitty vesi Leikkausta edeltävän viikon ja leikkauksen jälkeisen viikon energiankulutus mitataan käyttämällä kaksinkertaisesti merkittyä vettä (DLW) -tekniikkaa. Koehenkilöt saavat annoksen DLW:tä yhdessä ajankohtana, toisin sanoen viikkoa ennen leikkausta. Annettu annos (2,5 g/l kehon kokonaisvettä (TBW) vesiseosta, joka sisältää 9,8 % rikastettua H218O:ta ja 6,5 ​​% rikastettua 2H2O:ta) lasketaan koehenkilön TBW:n perusteella, joka arvioidaan iän, sukupuolen ja BMI:n perusteella. . Perusvirtsanäytteet kerätään ennen annostelua (-8 päivää). Yön yli tapahtuvan tasapainotuksen jälkeen otetaan toinen virtsanäyte toisesta aamuvirtsasta. Seuraavat virtsanäytteet otetaan leikkausta edeltävänä iltana, juuri ennen leikkaussalissa tehtyä viiltoa, kotiutuksen yhteydessä ja mahdollisuuksien mukaan tarkkailujakson lopussa, joka kattaa viikon ennen leikkausta ja viikon leikkauksen jälkeen tai sairaalasta kotiutumiseen saakka, jos sisäänpääsy on lyhyempi kuin 7 päivää. Virtsanäytteet kerätään ja säilytetään -20 C:ssa sairaalassa. Kaikki virtsanäytteet kuljetetaan Maastrichtin yliopistoon varastoitavaksi analyysiin saakka energiankulutuksen arvioimiseksi, johon käytetään Maastrichtin protokollaa.

Epäsuora kalorimetria Lepotilan energiankulutus leikkausta edeltävänä päivänä (sairaalaanotto), leikkauksen jälkeisinä päivinä 1, 2 ja 3 sekä sairaalasta kotiuttamisen yhteydessä määritetään epäsuoralla kalorimetrialla. Potilaan lepoaineenvaihduntanopeus (RMR) määritetään aamulla lämpöneutraalissa ympäristössä yön yli paaston jälkeen. Ilmastoidulla huppujärjestelmällä (Q -NRG, COSMED, Rooma, Italia) RMR mitataan 10 minuutin ajan, kun kohde makaa sängyssään. Tottumisvaikutusten eliminoimiseksi ja täydellisten lepoolosuhteiden saavuttamiseksi ensimmäisten 5 minuutin aikana kerätyt hengitysmittaukset hylätään ja loput 5 minuuttia käytetään RMR:n laskemiseen. Kone analysoi sisäänhengitettyä ja uloshengitettyä ilmaa mikrosekoituskammiossa. VO2:n, VCO2:n ja energiankulutuksen (EE) keskiarvot on annettu. Ilmastoitu liesituuletin kalibroidaan kuukausittain tehtaan ohjeiden mukaisesti.

Aerobinen kapasiteetti Koehenkilön aerobisen kapasiteetin arvioimiseksi suoritetaan CPET tahdonvoimaiseen rasitukseen asti pyöräergometrillä (Lode Corival, Lode BV, Groningen) viikkoa ennen sairaalaan tuloa ja sairaalasta poistumisen yhteydessä. Suurin osa potilaista voi todennäköisesti tehdä maksimaalisen CPET:n kotiutuksen yhteydessä. Kotiutuksen yhteydessä kaikki sairaalahoidon aikana ilmenneet merkittävät komplikaatiot on ratkaistu. Jos potilas ei koe olevansa sopiva maksimaaliseen CPET:iin, potilaalla on mahdollisuus valita, suorittaako se submaksimaalisen CPET:n vai ei CPET:tä sairaalasta poistuttaessa. CPET:n aikana koehenkilöt hengittävät kalibroituun ergospirometriajärjestelmään (Vyntus CPX, Vyaire Medical, Hoechberg) yhdistetyn kasvonaamion kautta. Hengityshengitysminuuttiventilaatio, VO2 ja VCO2 lasketaan ja lasketaan keskiarvo 10 sekunnin välein. Syke mitataan jatkuvalla 12-kytkentäisellä elektrokardiografialla. Huippu VO2 (VO2peak) lasketaan keskiarvona viimeisten 30 sekunnin ajalta ennen testin päättymistä. Hengityksen anaerobisen kynnyksen VO2 määritetään modifioidulla V-kaltevuusmenetelmällä. Preoperatiivinen ja postoperatiivinen CPET suoritetaan kokeneen tutkijan ja lääkärin läsnäollessa.

Maksimaaliset CPET:t suoritetaan kalibroidulla elektronisesti jarrutetulla pyöräergometrillä ennen ja jälkeen sairaalassa tapahtuvaa interventiota. Potilaalle asennetaan 12-kytkentäinen elektrokardiogrammi sykkeen ja sydämen rytmin mittaamiseksi sekä kasvomaski (7450 ​​V2, Hans Rudolph Inc, Kansas City, MO, USA), joka on yhdistetty kalibroituun hengityskaasuanalyysijärjestelmään, joka laskee hengitys kerrallaan VO2:n, hiilidioksidin tuotannon ja minuutin ventilaation koko CPET:ssä. Kaasuanalysaattorit kalibroidaan käyttämällä tunnetun pitoisuuden omaavia kaasuja, kun taas virtausmittari kalibroidaan kolmen litran ruiskulla. Verenpainetta seurataan ja etusormesta mitataan perifeerisesti mitattu happisaturaatio. Jokainen potilas opastetaan huolellisesti, minkä jälkeen hän saa kaikki laitteet.

Kahden minuutin lepomittausten jälkeen potilas aloittaa pyöräilyn 0 W:n työkuormalla (kuormittamaton). Potilaita neuvotaan ylläpitämään poljintaajuutta noin 80 kierrosta minuutissa koko testin ajan. Kolmen minuutin kuormittamattoman pyöräilyn jälkeen työnopeutta nostetaan lineaarisesti 5, 10, 15 tai 20 W/min ramppiprotokollalla (riippuen potilaan fyysisestä kunnosta, jotta testin kesto on 8–12 minuuttia), kunnes potilas pysähtyy. tahdonvoimaisesta uupumuksesta huolimatta voimakkaasta sanallisesta rohkaisusta. Testiponnistuksen katsotaan olevan maksimaalinen, kun osallistuja osoittaa objektiivista (syke huippukunnossa > 95 % ennustetusta ja/tai hengityksen vaihtosuhde huippukunnossa > 1,10) ja subjektiivista (epävakaa pyöräily, hikoilu, kasvojen punoitus ja selkeä haluttomuus jatkaa kannustuksesta huolimatta) merkkejä maksimaalisesta ponnistelusta. Huippuharjoitus määritellään pisteeksi, jossa poljintaajuus laskee ehdottomasti <60 kierrosta minuutissa. Sykettä, VO2:ta, hiilidioksidin tuotantoa, työtaajuutta, minuuttiventilaatiota, perifeerisesti mitattua happisaturaatiota ja poljintaajuutta mitataan jatkuvasti perusmittausten, kuormittamattoman pyöräilyn, ramppiprotokollan ja kolmen minuutin palautumisvaiheen aikana 25 W:lla. Aineenvaihduntatestijärjestelmän tulos, mukaan lukien syke, VO2, hiilidioksidin tuotanto, minuuttihengitys ja poljintaajuus, lasketaan keskiarvoksi kymmenen sekunnin välein ja tallennetaan myöhempää käyttöä varten. Koetun rasituksen tason mittaamiseksi ennen ja välittömästi CPET:n jälkeen käytetään 6-20 Borgin asteikkoa koetun rasituksen arvioimiseksi. Rasituksen havainto tuntuu pääasiassa potilaan lihasten jännitykseksi ja väsymykseksi sekä hengenahdistukseksi.

CPET-parametrien keskiarvo lasketaan 10 sekunnin välein sen jälkeen, kun poikkeamat (>3 standardipoikkeamaa paikallisesta keskiarvosta) on poistettu. CPET-tulkinnan suorittaa koulutettu ja kokenut kliinisen liikuntafysiologi. Huippuharjoituksen absoluuttiset arvot (esim. VO2peak) lasketaan keskiarvona viimeisten 30 sekunnin ajalta ennen testin päättymistä. Huippusyke määritellään testin aikana saavutetuksi korkeimmaksi sykkeeksi. Hengityksen anaerobinen kynnys määritellään pisteeksi, jossa ventilaatioekvivalentti hapen ja vuoroveden osittaisen lopun happijännityksen saavuttamiseksi saavuttivat minimin ja alkoivat sen jälkeen nousta johdonmukaisesti, samaan aikaan kuin hiilidioksidin ja osittaisen loppuhengitysekvivalentin kanssa. vuoroveden hiilidioksidijännitys. Kun tämä ventilaatioekvivalenttimenetelmä näytti tuottavan epävarmoja tuloksia potilaan ventilaation anaerobiseen kynnykseen, piste, jossa hiilidioksidin tuotannon ja hapenoton välisen suhteen lineaarinen kaltevuus muuttui, otettiin ventilaation anaerobiseksi kynnykseksi V-kulman mukaan. menetelmä. Hengityksen anaerobinen kynnys ilmaistaan ​​absoluuttisena ja suhteellisena arvona (normalisoituna ruumiinmassalle). Inkrementaalisen kardiopulmonaalisen rasitustestin minuuttiventilaatiosta hiilidioksidituotannon funktiona graafisella esityksellä määritetään piste, jossa minuuttiventilaatio lisääntyi epäsuhtaisesti hiilidioksidin tuotantoon nähden, eli hengityskompensaatiopiste. Minuuttituuletuksen ja hiilidioksidituotannon välisen suhteen kaltevuus lasketaan lineaarisella pienimmän neliösumman regressiolla minuutin ventilaation ja hiilidioksidituotannon välisestä suhteesta hengityskompensaatiopisteeseen asti.

Kiihtyvyysmittari Kiihtyvyysantureilla seurataan kehon liikkeitä, jotka edustavat fyysistä aktiivisuutta. Tästä voidaan seurata fyysisen aktiivisuuden vaihtelua päivien välillä. Kiihtyvyysanturi on MOX-kiihtyvyysanturi (Maastricht Instruments, Maastricht, Alankomaat), jonka mitat ovat vain 35 x 35 x 10 mm ja paino 11 gr. Pienen koon ja painon ansiosta tämä kiihtyvyysanturi ei häiritse päivittäisiä toimintoja eikä aiheuta taakkaa koehenkilöille. Anturi kiinnitetään laastarilla reiden yläpuolelle, 10 senttimetriä polven yläpuolelle. Laastari kiinnitetään tutkijan läsnäollessa. Sairaalaan tullessa ja leikkauksen jälkeen kipsin asento tarkistetaan ja tarvittaessa säädetään. Potilaat saavat kiihtyvyysmittarinsa aerobisen kuntotestin jälkeen ja luovuttavat sen heti ennen viimeistä aerobista kuntotestiä. Laitteessa on kolmiakselinen kiihtyvyysanturi, joka tallentaa tiedot laitteen sisään. Tiedot analysoidaan offline-tilassa, ja ne voidaan luokitella istuvaksi, seisomaksi tai fyysisesti aktiiviseksi. Se on validoitu sairaalahoidossa oleville potilaille, vanhuksille ja syövästä selviytyneille.

Sairaalan ahdistuneisuus ja masennus asteikolla oleva kyselylomake Masennusoireet voivat liittyä fyysisen aktiivisuuden ja energiankulutuksen vähenemiseen. Koska masennusoireet ovat yleisiä syöpäpotilailla, se voi olla mahdollinen hämmennys arvioitaessa päivittäistä fyysistä aktiivisuutta. Siksi koehenkilöt seulotaan sairaalan ahdistuneisuus- ja masennusasteikolla (HADS). Tämä on hyvin validoitu asteikko erityisesti ei-psykiatrisille potilaille, joilla on fyysinen sairaus. Asteikko on validoitu kroonisesti sairaille potilaille sekä syöpäpotilaille, ja se koostuu 14 kysymyksestä masennusoireista (7 kysymystä) ja ahdistuneisuusoireista (7 kysymystä) välillä 0–3. Arvosana 8 tai korkeampi kummassakin alajoukossa osoittaa mahdollinen masennushäiriön aiheuttama ahdistus.