Gasto energético perioperatorio en la resección hepática mayor (PRO-NRG)

El número de procedimientos quirúrgicos mayores realizados en pacientes mayores ha ido en aumento en los últimos años. Los pacientes de mayor edad tienen un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad postoperatoria. Un estudio holandés reciente informó que el 43% de los pacientes tuvieron un curso postoperatorio complicado después de una resección hepática mayor (≥3 segmentos) realizada por metástasis hepáticas colorrectales. El riesgo de complicaciones postoperatorias y mortalidad está relacionado con la edad del paciente combinado con una mayor prevalencia de comorbilidades, las cuales disminuyen la capacidad de reserva fisiológica de los sistemas orgánicos. Como tal, se ha encontrado que la capacidad aeróbica preoperatoria está asociada de manera independiente y constante con los resultados posoperatorios después de la cirugía hepática. Curiosamente, se sabe que la prehabilitación del ejercicio aumenta antes de la operación la aptitud aeróbica de los pacientes programados para una cirugía abdominal mayor electiva. Los pacientes de alto riesgo se beneficiarán más de esto, con una reducción de las complicaciones posoperatorias de >30%.

La hipótesis conceptual de la prehabilitación del ejercicio como parte del cuidado perioperatorio en pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor es clara y cada vez más fundamentada con evidencia. Sin embargo, cuando se tiene en cuenta la variación en los programas de prehabilitación y la variabilidad de los resultados de la prehabilitación individual, hay margen de mejora mediante la exploración de diferentes fundamentos que sustentan la hipótesis conceptual de la prehabilitación. Una de las justificaciones complementarias se centra en la homeostasis-alostasis antes y después de la cirugía, más concretamente en la capacidad metabólica preoperatoria para satisfacer las demandas metabólicas postoperatorias. Sin embargo, una mayor comprensión de las demandas metabólicas postoperatorias (gasto de energía) durante la recuperación hospitalaria de una cirugía abdominal mayor en relación con las demandas metabólicas preoperatorias en reposo y la capacidad aeróbica máxima es esencial para comprender el aumento de las demandas metabólicas que coincide con la cirugía mayor en relación con la capacidad corporal. Capacidad de reserva. La comprensión de esto se puede utilizar posteriormente para optimizar aún más el contenido de las intervenciones preventivas preoperatorias para pacientes no aptos (prehabilitación del ejercicio) para mejorar los resultados relacionados con el paciente y el tratamiento.

Diseño del estudio:

Este estudio será un estudio de cohorte observacional prospectivo exploratorio de 18 meses, en el que se determinará el gasto energético antes y después de la operación en 20 pacientes sometidos a una resección hepática mayor electiva en el Centro Médico de la Universidad de Maastricht+ (MUMC+). Los pacientes sometidos a una resección hepática mayor (≥3 segmentos) fueron seleccionados para este estudio dada la magnitud de su cirugía y la alta prevalencia de morbilidad postoperatoria.

Este es un estudio monocéntrico, donde todas las mediciones se realizarán en la Unidad de Investigación Clínica del MUMC+. El gasto energético se cuantificará una semana antes y una semana después de la cirugía mediante la técnica de agua doblemente marcada (DLW), así como mediante medidas de calorimetría indirecta durante el ingreso hospitalario un día antes de la cirugía, en los días 1, 2 y 3 del postoperatorio. y al alta hospitalaria. Además, se determinará la capacidad aeróbica con pruebas de esfuerzo cardiopulmonar (CPET) en el preoperatorio y al alta hospitalaria.

Procedimientos de estudio:

Agua doblemente etiquetada El gasto de energía durante la semana previa a la cirugía y la semana posterior a la cirugía se medirá mediante la técnica del agua doblemente etiquetada (DLW). Los sujetos reciben una dosis de DLW en un punto de tiempo, es decir, una semana antes de la cirugía. La dosis dada (2,5 g/l de agua corporal total (TBW) de una mezcla de agua que contiene 9,8 % de H218O enriquecida y 6,5 % de 2H2O enriquecida) se calculará en función del TBW del sujeto, que se estimará en función de la edad, el sexo y el IMC. . Las muestras de orina de referencia se recogerán antes de la dosificación (-8 días). Después del equilibrio durante la noche, la segunda muestra de orina se recolectará de la segunda orina de la mañana. Las muestras de orina posteriores se recogerán la noche anterior a la cirugía, justo antes de la incisión en el quirófano, al alta y, si es factible, al final del período de observación, que cubrirá una semana antes de la operación y una semana después de la operación o hasta el alta hospitalaria si la admisión es inferior a 7 días. Las muestras de orina se recolectarán y almacenarán a -20C en el hospital. Todas las muestras de orina se transportarán a la Universidad de Maastricht para su almacenamiento hasta su análisis para evaluar el gasto energético, para lo cual se utilizará el protocolo de Maastricht.

Calorimetría indirecta El gasto energético en reposo el día anterior a la cirugía (ingreso hospitalario), en los días postoperatorios 1, 2 y 3 y al alta hospitalaria se determinará mediante calorimetría indirecta. La tasa metabólica en reposo (RMR) de un sujeto se determinará por la mañana después de un ayuno nocturno en un entorno termoneutro. Usando un sistema de campana ventilada (Q -NRG, COSMED, Roma, Italia), se medirá la RMR durante 10 minutos mientras el sujeto está acostado en su cama. Para eliminar los efectos de habituación y alcanzar condiciones de reposo total, las mediciones respiratorias recopiladas durante los primeros 5 minutos se descartarán y los 5 minutos restantes se utilizarán para calcular la RMR. La máquina analiza muestras de aire inspirado y espirado dentro de una cámara de micromezcla. Se dan valores medios de VO2, VCO2 y gasto de energía (EE). Todos los meses, el sistema de campana ventilada se calibrará de acuerdo con las pautas de fábrica.

Capacidad aeróbica Para evaluar la capacidad aeróbica de un sujeto, se realizará CPET hasta el esfuerzo voluntario en un cicloergómetro (Lode Corival, Lode BV, Groningen) una semana antes del ingreso hospitalario y al alta hospitalaria. Se espera que la mayoría de los pacientes puedan someterse a una CPET máxima al momento del alta. En el momento del alta se habrá resuelto cualquier complicación mayor que se haya producido durante el ingreso hospitalario. Si el paciente no se siente apto para la CPET máxima, los pacientes tendrán la posibilidad de elegir entre realizar una CPET submáxima o ninguna CPET al momento del alta hospitalaria. Durante la CPET, los sujetos respiran a través de una máscara facial conectada a un sistema de ergoespirometría calibrado (Vyntus CPX, Vyaire Medical, Hoechberg). La ventilación minuto respiración por respiración, el VO2 y el VCO2 se calcularán y promediarán en intervalos de 10 segundos. La frecuencia cardíaca se medirá mediante electrocardiografía continua de 12 derivaciones. El VO2 pico (VO2peak) se calculará como el valor promedio de los últimos 30 segundos antes de la finalización de la prueba. El VO2 en el umbral anaeróbico ventilatorio se determinará utilizando el método de pendiente en V modificado. El CPET preoperatorio y postoperatorio se realizará en presencia de un investigador y médico experimentado.

Los CPET máximos se realizarán utilizando una bicicleta ergométrica con freno electrónico calibrada antes y después de la intervención en el hospital. Al paciente se le colocará un electrocardiograma de 12 derivaciones para medir la frecuencia cardíaca y el ritmo cardíaco, así como una máscara facial (7450 ​​V2, Hans Rudolph Inc, Kansas City, MO, EE. UU.) conectada a un sistema de análisis de gases respiratorios calibrado que calculará el VO2 respiración a respiración, la producción de dióxido de carbono y la ventilación por minuto durante todo el CPET. Los analizadores de gases se calibrarán con gases de concentración conocida, mientras que el caudalímetro se calibrará con una jeringa de tres litros. Se controlará la presión arterial y se medirá la saturación de oxígeno medida periféricamente en el dedo índice. Se instruirá cuidadosamente a cada paciente y luego se le equipará con todo el equipo.

Después de dos minutos de mediciones de descanso, el paciente comienza a pedalear con una carga de trabajo de 0 W (sin carga). Se indicará a los pacientes que mantengan una frecuencia de pedaleo de alrededor de 80 revoluciones por minuto durante toda la prueba. Después de tres minutos de ciclismo sin carga, la tasa de trabajo se incrementará linealmente con un protocolo de rampa de 5, 10, 15 o 20 W/min (dependiendo de la forma física del paciente para garantizar una duración de la prueba de entre ocho y doce minutos) hasta que el paciente se detenga. debido al agotamiento volitivo, a pesar de un fuerte estímulo verbal. El esfuerzo de la prueba se considerará máximo cuando el participante muestre una frecuencia cardíaca objetiva (frecuencia cardíaca en el ejercicio máximo > 95 % de la predicha y/o una relación de intercambio respiratorio en el ejercicio máximo > 1,10) y subjetiva (ciclismo inestable, sudoración, enrojecimiento facial y una clara falta de voluntad). continuar a pesar de los estímulos) signos de un esfuerzo máximo. El ejercicio máximo se define como el punto en el que la frecuencia de pedaleo cae definitivamente <60 revoluciones por minuto. La frecuencia cardíaca, el VO2, la producción de dióxido de carbono, la tasa de trabajo, la ventilación por minuto, la saturación de oxígeno medida periféricamente y la frecuencia de pedaleo se medirán continuamente durante las mediciones de referencia, ciclismo sin carga, protocolo de rampa y una fase de recuperación de tres minutos a 25 W. Los resultados del sistema de pruebas metabólicas, incluida la frecuencia cardíaca, el VO2, la producción de dióxido de carbono, la ventilación por minuto y la frecuencia de pedaleo, se promediarán a intervalos de diez segundos y se almacenarán para su uso posterior. Para medir el nivel de esfuerzo percibido antes y directamente después de la CPET, se utilizará una escala de Borg de 6 a 20 para evaluar el esfuerzo percibido. La percepción del esfuerzo se siente principalmente como tensión y fatiga en los músculos del paciente y dificultad para respirar.

Los parámetros de CPET se promediarán en intervalos de 10 segundos después de eliminar los valores atípicos (> 3 desviaciones estándar de la media local). La interpretación de la CPET será realizada por un fisiólogo del ejercicio clínico capacitado y con experiencia. Los valores absolutos en el ejercicio máximo (p. ej., VO2máx) se calcularán como el valor promedio durante los últimos 30 segundos antes de la finalización de la prueba. La frecuencia cardíaca máxima se define como la frecuencia cardíaca más alta alcanzada durante la prueba. El umbral anaeróbico ventilatorio se define como el punto en el cual el equivalente ventilatorio de oxígeno y la tensión parcial de oxígeno al final de la espiración alcanzaron un mínimo y, a partir de entonces, comenzaron a aumentar de manera constante, coincidiendo con un equivalente ventilatorio sin cambios para el dióxido de carbono y la tensión final parcial de oxígeno. tensión de dióxido de carbono de las mareas. Cuando este método de equivalentes ventilatorios pareció proporcionar resultados inciertos para el umbral anaeróbico ventilatorio de un paciente, el punto en el que cambió la pendiente lineal de la relación entre la producción de dióxido de carbono y el consumo de oxígeno se tomó como el umbral anaeróbico ventilatorio, de acuerdo con la pendiente en V. método. El umbral anaeróbico ventilatorio se expresará en valor absoluto y relativo (normalizado por masa corporal). La presentación gráfica de la ventilación por minuto en función de la producción de dióxido de carbono durante la prueba de ejercicio cardiopulmonar incremental se utilizará para determinar el punto en el que la ventilación por minuto aumentó fuera de proporción con la producción de dióxido de carbono, es decir, el punto de compensación respiratoria. La pendiente de la relación entre la ventilación por minuto y la producción de dióxido de carbono se calculará mediante una regresión lineal de mínimos cuadrados de la relación entre la ventilación por minuto y la producción de dióxido de carbono hasta el punto de compensación respiratoria.

Acelerómetros Se utilizarán acelerómetros para monitorear el movimiento del cuerpo, representando la actividad física. A partir de ahí se puede monitorear la variabilidad en la actividad física entre días. El acelerómetro utilizado es el acelerómetro MOX (Maastricht Instruments, Maastricht, Países Bajos), que mide solo 35 x 35 x 10 mm y pesa 11 gr. Debido a este pequeño tamaño y peso, este acelerómetro no interfiere con las actividades diarias y no representa una carga para los sujetos. El sensor se colocará mediante un yeso en la parte superior del muslo, 10 centímetros por encima de la rodilla. El emplasto adhesivo se colocará en presencia de un investigador. En el momento del ingreso hospitalario, y después de la cirugía, se revisará la posición del apósito adhesivo y se ajustará si es necesario. Los pacientes recibirán su acelerómetro después de la prueba de condición física aeróbica y lo entregarán justo antes de la última prueba de condición física aeróbica. El dispositivo contiene un sensor de acelerómetro triaxial que almacena los datos dentro del dispositivo. Los datos se analizarán fuera de línea y se pueden clasificar como sedentarios, de pie o físicamente activos. Ha sido validado en pacientes hospitalizados, ancianos y sobrevivientes de cáncer.

Cuestionario de escala de ansiedad y depresión hospitalaria Los síntomas depresivos pueden estar asociados con una disminución de la actividad física y del gasto energético. Dado que los síntomas depresivos son comunes en pacientes con cáncer, podría ser un posible factor de confusión al estimar la actividad física diaria. Por lo tanto, los sujetos serán evaluados utilizando la escala hospitalaria de ansiedad y depresión (HADS). Esta es una escala bien validada específicamente para pacientes no psiquiátricos con enfermedades físicas. La escala ha sido validada para pacientes con enfermedades crónicas y pacientes oncológicos y consta de 14 preguntas sobre síntomas depresivos (7 preguntas) y ansiedad (7 preguntas) con un rango de 0 a 3. Una puntuación de 8 o más en cualquiera de los subconjuntos indica una posible ansiedad del trastorno depresivo.