Peroperační energetický výdej při velké resekci jater (PRO-NRG)

Počet velkých chirurgických výkonů prováděných u starších pacientů v posledních letech stoupá. Pacienti ve vyšším věku mají vyšší riziko pooperační morbidity a mortality. Nedávná holandská studie uvádí, že 43 % pacientů mělo komplikovaný pooperační průběh po velké resekci jater (≥3 segmenty) provedené pro kolorektální jaterní metastázy. Riziko pooperačních komplikací a mortality souvisí s věkem pacienta v kombinaci s vyšší prevalencí komorbidit, které snižují fyziologickou rezervní kapacitu orgánových systémů. Bylo zjištěno, že předoperační aerobní kapacita je nezávisle a konzistentně spojena s pooperačními výsledky po operaci jater. Je zajímavé, že je známo, že pohybová rehabilitace předoperačně zvyšuje aerobní zdatnost pacientů plánovaných na velkou elektivní břišní operaci. Nejvíce z toho budou těžit vysoce rizikoví pacienti, u kterých došlo ke snížení pooperačních komplikací o >30 %.

Koncepční hypotéza pohybové rehabilitace jako součásti perioperační péče u pacientů podstupujících velkou břišní operaci je jasná a stále více podložená důkazy. Vezmeme-li však v úvahu rozdíly v rehabilitačních programech a variabilitu individuálních výsledků rehabilitace, existuje prostor pro zlepšení zkoumáním různých zdůvodnění, které by vyhovovalo koncepční hypotéze rehabilitace. Jedno z doplňujících zdůvodnění se zaměřuje na homeostázu-alostázu před a po operaci, konkrétněji na předoperační metabolickou kapacitu pro uspokojení pooperačních metabolických požadavků. Pro pochopení nárůstu metabolických nároků koincidujících s velkým chirurgickým zákrokem ve vztahu k tělesnému výkonu je však nezbytný větší náhled na pooperační metabolické nároky (výdej energie) během hospitalizace po velké operaci břicha ve vztahu k předoperačním klidovým metabolickým nárokům a maximální aerobní kapacitě. rezervní kapacita. Poznatky v tomto lze následně využít k další optimalizaci obsahu předoperačních preventivních intervencí pro nezpůsobilé pacienty (cvičební rehabilitace) ke zlepšení výsledků souvisejících s pacientem a léčbou.

Studovat design:

Tato studie bude explorativní prospektivní observační kohortová studie v délce 18 měsíců, ve které bude stanoven energetický výdej před a po operaci u 20 pacientů podstupujících velkou elektivní resekci jater v Maastricht University Medical Center+ (MUMC+). Pro tuto studii byli vybráni pacienti podstupující velkou resekci jater (≥3 segmenty) vzhledem k rozsahu jejich chirurgického výkonu a vysoké prevalenci pooperační morbidity.

Jedná se o monocentrickou studii, kde budou všechna měření prováděna na oddělení klinického výzkumu MUMC+. Energetický výdej bude kvantifikován týden před a týden po operaci pomocí techniky dvojitě značené vody (DLW) a také pomocí měření nepřímé kalorimetrie při příjmu do nemocnice den před operací, 1., 2. a 3. pooperační den. a při propuštění z nemocnice. Kromě toho bude aerobní kapacita stanovena testem kardiopulmonální zátěže (CPET) před operací a při propuštění z nemocnice.

Studijní postupy:

Dvojitě značená voda Výdej energie v týdnu před operací a týden po operaci bude měřen pomocí techniky dvojitě značené vody (DLW). Subjekty dostávají dávku DLW v jednom časovém bodě, to znamená jeden týden před operací. Daná dávka (2,5 g/l celkové tělesné vody (TBW) směsi vody obsahující 9,8 % obohacené H218O a 6,5 ​​% obohaceného 2H2O) bude vypočtena na základě TBW subjektu, který bude odhadnut na základě věku, pohlaví a BMI. . Před dávkováním (-8 dní) budou odebrány základní vzorky moči. Po ekvilibraci přes noc bude druhý vzorek moči odebrán z druhé ranní moči. Následné vzorky moči budou odebírány večer před operací, těsně před incizí na operačním sále, při propuštění, a pokud je to možné, na konci období pozorování, které pokryje jeden týden před operací a jeden týden po operaci nebo až do propuštění z nemocnice, pokud příjem je kratší než 7 dní. Vzorky moči budou odebrány a uloženy v nemocnici při -20 C. Všechny vzorky moči budou přepraveny na Maastrichtskou univerzitu k uskladnění až do analýzy k vyhodnocení energetického výdeje, pro který bude použit Maastrichtský protokol.

Nepřímá kalorimetrie Klidový energetický výdej v den před operací (nástup do nemocnice), 1., 2. a 3. pooperační den a při propuštění z nemocnice bude zjišťován pomocí nepřímé kalorimetrie. Klidová rychlost metabolismu (RMR) subjektu bude stanovena ráno po celonočním hladovění v termoneutrálním prostředí. Pomocí systému odvětrávané digestoře (Q-NRG, COSMED, Řím, Itálie) bude RMR měřeno po dobu 10 minut, když subjekt leží ve své posteli. Aby se eliminovaly návykové účinky a dosáhlo se podmínek úplného klidu, měření dýchání shromážděná během prvních 5 minut budou vyřazena a zbývajících 5 minut se použije k výpočtu RMR. Stroj analyzuje vdechované a vydechované vzorky vzduchu v mikro-směšovací komoře. Jsou uvedeny průměrné hodnoty VO2, VCO2 a energetický výdej (EE). Každý měsíc bude systém odvětrávané digestoře kalibrován podle pokynů výrobce.

Aerobní kapacita K posouzení aerobní kapacity subjektu se týden před přijetím do nemocnice a při propuštění z nemocnice provede CPET až do dobrovolné námahy na cykloergometru (Lode Corival, Lode BV, Groningen). Očekává se, že většina pacientů bude schopna podstoupit maximální CPET při propuštění. V době propuštění budou všechny závažné komplikace, které se vyskytly během přijetí do nemocnice, vyřešeny. Pokud se pacient necítí být vhodný pro maximální CPET, pacienti budou mít možnost vybrat si buď provedení submaximální CPET, nebo žádnou CPET při propuštění z nemocnice. Během CPET subjekty dýchají přes obličejovou masku napojenou na kalibrovaný ergo spirometrický systém (Vyntus CPX, Vyaire Medical, Hoechberg). Dech po dechu minutová ventilace, VO2 a VCO2 budou vypočítány a zprůměrovány v 10sekundových intervalech. Tepová frekvence bude měřena kontinuální 12svodovou elektrokardiografií. Peak VO2 (VO2peak) bude vypočítán jako průměrná hodnota za posledních 30 sekund před ukončením testu. VO2 na ventilačním anaerobním prahu bude stanoveno pomocí modifikované metody V-slope. Předoperační a pooperační CPET bude prováděn za přítomnosti zkušeného zkoušejícího a lékaře.

Maximální CPET budou prováděny pomocí kalibrovaného elektronicky brzděného ergometru před a po zákroku v nemocnici. Pacient bude vybaven 12svodovým elektrokardiogramem pro měření srdeční frekvence a srdečního rytmu a také obličejovou maskou (7450 ​​V2, Hans Rudolph Inc, Kansas City, MO, USA) napojenou na kalibrovaný systém pro analýzu dýchacích plynů, který vypočítá VO2 dech po dechu, produkci oxidu uhličitého a minutovou ventilaci během CPET. Analyzátory plynů budou kalibrovány pomocí plynů o známé koncentraci, zatímco průtokoměr bude kalibrován třílitrovou stříkačkou. Bude monitorován krevní tlak a periferně měřena saturace kyslíkem na ukazováčku. Každý pacient bude pečlivě instruován, kde mu bude vybaveno veškeré vybavení.

Po dvou minutách klidového měření pacient začne jezdit na kole při zátěži 0 W (nezatížený). Pacienti budou instruováni, aby během testu udržovali frekvenci šlapání kolem 80 otáček za minutu. Po třech minutách cyklování bez zátěže se bude pracovní rychlost lineárně zvyšovat pomocí 5, 10, 15 nebo 20 W/min protokolu rampy (v závislosti na fyzické zdatnosti pacienta, aby se zajistilo trvání testu mezi osmi a dvanácti minutami), dokud se pacient nezastaví. z důvodu vyčerpání vůle, i přes silné slovní povzbuzování. Úsilí v testu bude považováno za maximální, pokud účastník prokáže objektivní (srdeční frekvence při špičkové zátěži > 95 % předpokládané hodnoty a/nebo poměr výměny dýchání při špičkové zátěži > 1,10) a subjektivní (nejistá jízda na kole, pocení, zčervenání obličeje a jasná neochota pokračovat navzdory povzbuzení) známky maximálního úsilí. Špičkové cvičení je definováno jako bod, ve kterém frekvence šlapání rozhodně klesne pod 60 otáček za minutu. Srdeční frekvence, VO2, produkce oxidu uhličitého, pracovní frekvence, minutová ventilace, periferně měřená saturace kyslíkem a frekvence šlapání budou měřeny nepřetržitě během základního měření, cyklování bez zátěže, ramp-protokol a tříminutové fáze zotavení při 25 W. Výstup z metabolického testovacího systému, včetně srdeční frekvence, VO2, produkce oxidu uhličitého, minutové ventilace a frekvence šlapání, bude zprůměrován v desetisekundových intervalech a uložen pro další použití. Pro měření úrovně vnímané námahy před a přímo po CPET bude použita Borgova stupnice 6-20 pro hodnocení vnímané námahy. Vnímání námahy je pociťováno především jako napětí a únava ve svalech pacienta a dušnost.

Parametry CPET budou zprůměrovány do 10sekundových intervalů po odstranění odlehlých hodnot (>3 standardní odchylky od místního průměru). Interpretaci CPET provede vyškolený a zkušený fyziolog klinického cvičení. Absolutní hodnoty při špičkové zátěži (např. VO2peak) budou vypočteny jako průměrná hodnota za posledních 30 sekund před ukončením testu. Špičková tepová frekvence je definována jako nejvyšší tepová frekvence dosažená během testu. Ventilační anaerobní práh je definován jako bod, ve kterém ventilační ekvivalent pro kyslík a parciální koncové napětí kyslíku dosáhly minima a poté začaly konzistentním způsobem stoupat, což se shoduje s nezměněným ventilačním ekvivalentem pro oxid uhličitý a parciální end-tidal. přílivové napětí oxidu uhličitého. Když se zdálo, že tato metoda ventilačních ekvivalentů poskytuje nejisté výsledky pro ventilační anaerobní práh pacienta, bod, ve kterém se lineární sklon vztahu mezi produkcí oxidu uhličitého a absorpcí kyslíku změnil, byl považován za ventilační anaerobní práh podle V-spádu. metoda. Ventilační anaerobní práh bude vyjádřen jako absolutní a relativní hodnota (normalizovaná pro tělesnou hmotnost). Grafické znázornění minutové ventilace jako funkce produkce oxidu uhličitého během inkrementálního kardiopulmonálního zátěžového testu bude použito k určení bodu, ve kterém se minutová ventilace zvýšila neúměrně k produkci oxidu uhličitého, tj. bod respirační kompenzace. Sklon vztahu mezi minutovou ventilací a produkcí oxidu uhličitého bude vypočten lineární regresí nejmenších čtverců vztahu mezi minutovou ventilací a produkcí oxidu uhličitého až k bodu respirační kompenzace.

Akcelerometrie Akcelerometry budou sloužit ke sledování pohybu těla reprezentujícího fyzickou aktivitu. Z toho lze sledovat variabilitu fyzické aktivity mezi dny. Použitým akcelerometrem je akcelerometr MOX (Maastricht Instruments, Maastricht, Nizozemí), který měří pouze 35 x 35 x 10 mm a váží 11 gr. Vzhledem k malé velikosti a hmotnosti tento akcelerometr nepřekáží při každodenních činnostech a nepředstavuje zátěž pro subjekty. Snímač bude připevněn pomocí náplasti na stehno, 10 centimetrů nad kolenem. Lepicí náplast bude nalepena za přítomnosti vyšetřovatele. Při přijetí do nemocnice a po operaci bude poloha náplasti zkontrolována a v případě potřeby upravena. Akcelerometr pacienti obdrží po testování aerobní zdatnosti a odevzdají jej těsně před posledním testováním aerobní zdatnosti. Zařízení obsahuje tříosý senzor akcelerometru, který ukládá data v zařízení. Data budou analyzována offline a mohou být klasifikována jako sedavý, stojící nebo fyzicky aktivní. Byl ověřen u hospitalizovaných pacientů, starších osob a pacientů, kteří přežili rakovinu.

Dotazník škály úzkosti a deprese v nemocnici Příznaky deprese mohou být spojeny se sníženou fyzickou aktivitou a výdejem energie. Vzhledem k tomu, že depresivní symptomy jsou u pacientů s rakovinou běžné, mohlo by to být možné matoucí při odhadování denní fyzické aktivity. Proto budou subjekty vyšetřovány pomocí nemocniční škály úzkosti a deprese (HADS). Toto je dobře ověřená stupnice speciálně pro nepsychiatrické pacienty s tělesným onemocněním. Škála byla validována pro chronicky nemocné pacienty i onkologické pacienty a skládá se ze 14 otázek týkajících se depresivních (7 otázek) a úzkostných symptomů (7 otázek) s rozsahem 0 až 3. Skóre 8 nebo vyšší v obou podskupinách označuje možná úzkost z depresivní poruchy.