Dépense énergétique périopératoire lors d'une résection hépatique majeure (PRO-NRG)

Le nombre d'interventions chirurgicales majeures pratiquées chez les patients âgés a augmenté ces dernières années. Les patients plus âgés ont un risque plus élevé de morbi-mortalité postopératoire. Une étude hollandaise récente rapporte que 43 % des patients ont eu une évolution postopératoire compliquée après une résection hépatique majeure (≥ 3 segments) réalisée pour des métastases hépatiques colorectales. Le risque de complications postopératoires et de mortalité est lié à l'âge du patient combiné à une prévalence plus élevée de comorbidités, qui diminuent toutes deux la capacité de réserve physiologique des systèmes organiques. En tant que telle, la capacité aérobie préopératoire s'est avérée être indépendamment et systématiquement associée aux résultats postopératoires après une chirurgie hépatique. Il est intéressant de noter que la préréadaptation à l'exercice est connue pour augmenter la capacité aérobie des patients devant subir une chirurgie abdominale élective majeure. Les patients à haut risque en bénéficieront le plus, avec une réduction des complications postopératoires de > 30 %.

L'hypothèse conceptuelle de la préadaptation à l'exercice dans le cadre des soins périopératoires chez les patients subissant une chirurgie abdominale majeure est claire et de plus en plus étayée par des preuves. Cependant, compte tenu de la variation des programmes de préadaptation et de la variabilité des résultats individuels de la préadaptation, il y a place à l'amélioration en explorant différentes justifications qui sous-tendent l'hypothèse conceptuelle de la préadaptation. Une des justifications complémentaires porte sur l'homéostasie-allostase avant et après chirurgie, plus spécifiquement sur la capacité métabolique préopératoire à répondre aux demandes métaboliques postopératoires. Cependant, il est essentiel de mieux comprendre les demandes métaboliques postopératoires (dépense énergétique) pendant la récupération à l'hôpital après une chirurgie abdominale majeure par rapport aux demandes métaboliques préopératoires au repos et à la capacité aérobie maximale pour comprendre l'augmentation des demandes métaboliques coïncidant avec une intervention chirurgicale majeure en relation avec la capacité de l'organisme. capacité de réserve. Ces informations peuvent ensuite être utilisées pour optimiser davantage le contenu des interventions préventives préopératoires pour les patients inaptes (préhabilitation à l'exercice) afin d'améliorer les résultats liés au patient et au traitement.

Étudier le design:

Cette étude sera une étude de cohorte observationnelle prospective exploratoire de 18 mois, dans laquelle la dépense énergétique sera déterminée en pré- et postopératoire chez 20 patients subissant une résection hépatique élective majeure au Maastricht University Medical Center+ (MUMC+). Les patients subissant une résection hépatique majeure (≥ 3 segments) ont été choisis pour cette étude compte tenu de l'ampleur de leur chirurgie et de la prévalence élevée de la morbidité postopératoire.

Il s'agit d'une étude monocentrique, où toutes les mesures seront réalisées à l'Unité de Recherche Clinique du MUMC+. La dépense énergétique sera quantifiée une semaine avant et une semaine après l'intervention par la technique de l'eau doublement marquée (DLW), ainsi que par des mesures de calorimétrie indirecte lors de l'hospitalisation la veille de l'intervention, aux jours 1, 2 et 3 postopératoires, et à la sortie de l'hôpital. De plus, la capacité aérobie sera déterminée avec un test d'effort cardiopulmonaire (CPET) avant l'opération et à la sortie de l'hôpital.

Modalités d'étude :

Eau doublement marquée La dépense énergétique de la semaine précédant l'intervention et de la semaine suivant l'intervention sera mesurée à l'aide de la technique de l'eau doublement marquée (DLW). Les sujets reçoivent une dose de DLW à un moment donné, c'est-à-dire une semaine avant la chirurgie. La dose administrée (2,5 g/L d'eau corporelle totale (TBW) d'un mélange d'eau contenant 9,8 % de H218O enrichi et 6,5 % de 2H2O enrichi) sera calculée en fonction de la TBW du sujet, qui sera estimée en fonction de l'âge, du sexe et de l'IMC . Des échantillons d'urine de base seront prélevés avant le dosage (-8 jours). Après une nuit d'équilibrage, le deuxième échantillon d'urine sera prélevé à partir de la deuxième urine du matin. Des échantillons d'urine ultérieurs seront prélevés la veille de l'intervention chirurgicale, juste avant l'incision au bloc opératoire, à la sortie et, si possible, à la fin de la période d'observation, qui couvrira une semaine avant l'opération et une semaine après l'opération ou jusqu'à la sortie de l'hôpital si l'admission est inférieure à 7 jours. Des échantillons d'urine seront prélevés et conservés à -20°C à l'hôpital. Tous les échantillons d'urine seront transportés à l'Université de Maastricht pour stockage jusqu'à l'analyse pour évaluer la dépense énergétique, pour laquelle le protocole de Maastricht sera utilisé.

Calorimétrie indirecte La dépense énergétique au repos la veille de l'intervention (hospitalisation), aux jours 1, 2 et 3 postopératoires et à la sortie de l'hôpital sera déterminée par calorimétrie indirecte. Le taux métabolique au repos (RMR) d'un sujet sera déterminé le matin après une nuit de jeûne dans un environnement thermoneutre. À l'aide d'un système de hotte ventilée (Q-NRG, COSMED, Rome, Italie), le RMR sera mesuré pendant 10 minutes alors que le sujet est allongé dans son lit. Pour éliminer les effets d'accoutumance et atteindre des conditions de repos complet, les mesures respiratoires recueillies au cours des 5 premières minutes seront ignorées et les 5 minutes restantes seront utilisées pour calculer le RMR. La machine analyse des échantillons d'air inspirés et expirés dans une chambre de micro-mélange. Les valeurs moyennes de VO2, VCO2 et de la dépense énergétique (EE) sont données. Chaque mois, le système de hotte ventilée sera calibré selon les directives de l'usine.

Capacité aérobie Pour évaluer la capacité aérobie d'un sujet, une CPET jusqu'à l'effort volontaire sera effectuée sur un vélo ergomètre (Lode Corival, Lode BV, Groningen) une semaine avant l'admission à l'hôpital et à la sortie de l'hôpital. On s'attend à ce que la majorité des patients puissent subir une CPET maximale à la sortie. Au moment de la sortie, toute complication majeure survenue lors de l'admission à l'hôpital aura été résolue. Si le patient ne se sent pas apte au CPET maximal, les patients auront la possibilité de choisir entre effectuer un CPET sous-maximal ou aucun CPET à la sortie de l'hôpital. Pendant le CPET, les sujets respirent à travers un masque facial connecté à un système de spirométrie ergonomique calibré (Vyntus CPX, Vyaire Medical, Hoechberg). La ventilation minute respiration par respiration, le VO2 et le VCO2 seront calculés et moyennés à des intervalles de 10 secondes. La fréquence cardiaque sera mesurée par électrocardiographie continue à 12 dérivations. Le pic de VO2 (VO2peak) sera calculé comme la valeur moyenne sur les 30 dernières secondes avant la fin du test. Le VO2 au seuil anaérobie ventilatoire sera déterminé à l'aide de la méthode de la pente en V modifiée. Le CPET préopératoire et postopératoire sera réalisé en présence d'un investigateur et d'un médecin expérimentés.

Les CPET maximaux seront effectués à l'aide d'un ergomètre à cycle freiné électroniquement calibré avant et après l'intervention à l'hôpital. Le patient sera équipé d'un électrocardiogramme à 12 dérivations pour mesurer la fréquence cardiaque et le rythme cardiaque, ainsi que d'un masque facial (7450 ​​V2, Hans Rudolph Inc, Kansas City, MO, USA) connecté à un système d'analyse des gaz respiratoires calibré qui calculera le VO2 respiration par respiration, la production de dioxyde de carbone et la ventilation minute tout au long du CPET. Les analyseurs de gaz seront étalonnés à l'aide de gaz de concentration connue, tandis que le débitmètre sera étalonné à l'aide d'une seringue de trois litres. La pression artérielle sera surveillée et la saturation en oxygène mesurée périphériquement sera mesurée au niveau de l'index. Chaque patient sera soigneusement instruit, après quoi il sera équipé de tout l'équipement.

Après deux minutes de mesures au repos, le patient commence à pédaler à une charge de travail de 0 W (sans charge). Les patients seront invités à maintenir une fréquence de pédalage d'environ 80 tours par minute tout au long du test. Après trois minutes de vélo sans charge, le rythme de travail sera incrémenté linéairement avec un protocole de rampe de 5, 10, 15 ou 20 W/min (en fonction de la forme physique du patient pour assurer une durée de test comprise entre huit et douze minutes) jusqu'à ce que le patient s'arrête en raison d'un épuisement volontaire, malgré de forts encouragements verbaux. L'effort de test sera considéré comme maximal lorsque le participant montre un objectif (une fréquence cardiaque au pic d'exercice> 95% de la valeur prédite et / ou un taux d'échange respiratoire au pic d'exercice> 1,10) et subjectif (cyclisme instable, transpiration, bouffées vasomotrices et réticence manifeste continuer malgré les encouragements) signes d'un effort maximal. L'exercice maximal est défini comme le point auquel la fréquence de pédalage tombe nettement <60 tours par minute. La fréquence cardiaque, la VO2, la production de dioxyde de carbone, le rythme de travail, la ventilation minute, la saturation en oxygène mesurée en périphérie et la fréquence de pédalage seront mesurées en continu pendant les mesures de base, le cycle sans charge, le protocole de rampe et une phase de récupération de trois minutes à 25 W. La sortie du système de test métabolique, y compris la fréquence cardiaque, le VO2, la production de dioxyde de carbone, la ventilation minute et la fréquence de pédalage sera moyennée à des intervalles de dix secondes et stockée pour une utilisation ultérieure. Afin de mesurer le niveau d'effort perçu avant et directement après le CPET, une échelle de Borg de 6 à 20 pour l'évaluation de l'effort perçu sera utilisée. La perception de l'effort est principalement ressentie comme une tension et une fatigue dans les muscles du patient et un essoufflement.

Les paramètres CPET seront moyennés sur des intervalles de 10 secondes après la suppression des valeurs aberrantes (> 3 écarts-types par rapport à la moyenne locale). L'interprétation du CPET sera effectuée par un physiologiste de l'exercice clinique formé et expérimenté. Les valeurs absolues au pic d'exercice (par exemple, VO2peak) seront calculées comme la valeur moyenne sur les 30 dernières secondes avant la fin du test. La fréquence cardiaque maximale est définie comme la fréquence cardiaque la plus élevée atteinte pendant le test. Le seuil anaérobie ventilatoire est défini comme le point auquel l'équivalent ventilatoire pour l'oxygène et la tension partielle d'oxygène en fin d'expiration ont atteint un minimum et ont ensuite commencé à augmenter de manière cohérente, coïncidant avec un équivalent ventilatoire inchangé pour le dioxyde de carbone et la tension partielle en fin d'expiration. tension de dioxyde de carbone des marées. Lorsque cette méthode des équivalents ventilatoires semblait fournir des résultats incertains pour le seuil anaérobie ventilatoire d'un patient, le point auquel la pente linéaire de la relation entre la production de dioxyde de carbone et la consommation d'oxygène changeait était pris comme seuil anaérobie ventilatoire, selon la pente V méthode. Le seuil anaérobie ventilatoire sera exprimé en valeur absolue et relative (normalisée pour la masse corporelle). La représentation graphique de la ventilation minute en fonction de la production de dioxyde de carbone au cours de l'épreuve d'effort cardio-pulmonaire incrémentale sera utilisée pour déterminer le point auquel la ventilation minute a augmenté de manière disproportionnée par rapport à la production de dioxyde de carbone, c'est-à-dire le point de compensation respiratoire. La pente de la relation entre la ventilation minute et la production de dioxyde de carbone sera calculée par régression linéaire des moindres carrés de la relation entre la ventilation minute et la production de dioxyde de carbone jusqu'au point de compensation respiratoire.

Accélérométrie Des accéléromètres seront utilisés pour surveiller les mouvements du corps, représentant l'activité physique. À partir de cette variabilité de l'activité physique entre les jours peut être surveillée. L'accéléromètre utilisé est l'accéléromètre MOX (Maastricht Instruments, Maastricht, Pays-Bas), qui ne mesure que 35 x 35 x 10 mm et pèse 11 gr. En raison de sa petite taille et de son poids, cet accéléromètre n'interfère pas avec les activités quotidiennes et ne constitue pas une charge pour les sujets. Le capteur sera fixé via un pansement sur le haut de la cuisse, à 10 centimètres au-dessus du genou. Le pansement adhésif sera posé en présence d'un enquêteur. Au moment de l'admission à l'hôpital, et après l'intervention chirurgicale, la position du pansement adhésif sera vérifiée et ajustée si nécessaire. Les patients recevront leur accéléromètre après le test de capacité aérobie et le remettront juste avant le dernier test de capacité aérobie. L'appareil contient un capteur accéléromètre triaxial qui stocke les données dans l'appareil. Les données seront analysées hors ligne et peuvent être classées comme sédentaires, debout ou physiquement actives. Il a été validé chez les patients hospitalisés, les personnes âgées et les survivants du cancer.

Questionnaire de l'échelle hospitalière d'anxiété et de dépression Les symptômes dépressifs pourraient être associés à une diminution de l'activité physique et de la dépense énergétique. Étant donné que les symptômes dépressifs sont courants chez les patients atteints de cancer, cela pourrait être un facteur de confusion possible lors de l'estimation de l'activité physique quotidienne. Par conséquent, les sujets seront sélectionnés à l'aide de l'échelle hospitalière d'anxiété et de dépression (HADS). Il s'agit d'une échelle bien validée spécifiquement pour les patients non psychiatriques souffrant d'une maladie physique. L'échelle a été validée pour les patients atteints de maladies chroniques ainsi que pour les patients en oncologie et se compose de 14 questions sur les symptômes dépressifs (7 questions) et anxieux (7 questions) avec une plage de 0 à 3. Un score de 8 ou plus dans l'un ou l'autre sous-ensemble indique une anxiété possible de trouble dépressif.