Gasto Energético Perioperatório em Grandes Ressecções Hepáticas (PRO-NRG)

O número de grandes procedimentos cirúrgicos realizados em pacientes idosos vem aumentando nos últimos anos. Pacientes mais velhos têm maior risco de morbidade e mortalidade pós-operatória. Um estudo holandês recente relatou que 43% dos pacientes tiveram um pós-operatório complicado após grandes ressecções hepáticas (≥3 segmentos) realizadas para metástases hepáticas colorretais. O risco de complicações pós-operatórias e mortalidade está relacionado à idade do paciente aliada à maior prevalência de comorbidades, que diminuem a capacidade de reserva fisiológica dos sistemas orgânicos. Como tal, verificou-se que a capacidade aeróbica pré-operatória está independentemente e consistentemente associada aos resultados pós-operatórios após cirurgia hepática. Curiosamente, a pré-habilitação de exercícios é conhecida por aumentar no pré-operatório a aptidão aeróbica de pacientes agendados para cirurgia abdominal eletiva de grande porte. Os pacientes de alto risco se beneficiarão mais com isso, com uma redução nas complicações pós-operatórias de > 30%.

A hipótese conceitual de pré-habilitação de exercícios como parte dos cuidados perioperatórios em pacientes submetidos a cirurgia abdominal de grande porte é clara e cada vez mais fundamentada em evidências. No entanto, ao levar em consideração a variação nos programas de pré-habilitação e a variabilidade dos resultados individuais da pré-habilitação, há espaço para melhorias, explorando diferentes lógicas que sustentam a hipótese conceitual de pré-habilitação. Uma das justificativas complementares enfoca a homeostase-alostase antes e depois da cirurgia, mais especificamente a capacidade metabólica pré-operatória para atender às demandas metabólicas pós-operatórias. No entanto, mais informações sobre as demandas metabólicas pós-operatórias (gasto de energia) durante a recuperação hospitalar de cirurgia abdominal de grande porte em relação às demandas metabólicas pré-operatórias de repouso e capacidade aeróbica máxima são essenciais para entender o aumento nas demandas metabólicas que coincidem com cirurgias de grande porte em relação ao corpo. capacidade de reserva. A percepção disso pode ser usada posteriormente para otimizar ainda mais o conteúdo das intervenções preventivas pré-operatórias para pacientes inaptos (pré-habilitação de exercícios) para melhorar os resultados relacionados ao paciente e ao tratamento.

Design de estudo:

Este estudo será um estudo de coorte observacional prospectivo exploratório de 18 meses, no qual o gasto energético será determinado pré e pós-operatório em 20 pacientes submetidos a grandes ressecções hepáticas eletivas no Maastricht University Medical Center+ (MUMC+). Pacientes submetidos a grandes ressecções hepáticas (≥3 segmentos) foram escolhidos para este estudo devido à magnitude de sua cirurgia e alta prevalência de morbidade pós-operatória.

Este é um estudo monocêntrico, onde todas as medições serão realizadas na Unidade de Pesquisa Clínica do MUMC+. O gasto energético será quantificado uma semana antes e uma semana após a cirurgia usando a técnica de água duplamente marcada (DLW), bem como usando medidas de calorimetria indireta durante a internação um dia antes da cirurgia, no pós-operatório 1, 2 e 3, e na alta hospitalar. Além disso, a capacidade aeróbica será determinada com teste de exercício cardiopulmonar (TECP) no pré-operatório e na alta hospitalar.

Procedimentos de estudo:

Água duplamente marcada O gasto de energia na semana anterior à cirurgia e na semana após a cirurgia será medido usando a técnica de água duplamente marcada (DLW). Os indivíduos recebem uma dose de DLW em um determinado momento, ou seja, uma semana antes da cirurgia. A dose dada (2,5 g/L de água corporal total (TBW) de uma mistura de água contendo 9,8% de H218O enriquecido e 6,5% de 2H2O enriquecido) será calculada com base no TBW do indivíduo, que será estimado com base na idade, sexo e IMC . Amostras de urina da linha de base serão coletadas antes da dosagem (-8 dias). Após o equilíbrio durante a noite, a segunda amostra de urina será coletada da segunda urina da manhã. Amostras subsequentes de urina serão coletadas na noite anterior à cirurgia, imediatamente antes da incisão na sala de cirurgia, na alta e, se possível, no final do período de observação, que cobrirá uma semana antes da cirurgia e uma semana após a cirurgia ou até a alta hospitalar se admissão é inferior a 7 dias. Amostras de urina serão coletadas e armazenadas a -20C no hospital. Todas as amostras de urina serão transportadas para a Universidade de Maastricht para armazenamento até a análise para avaliação do gasto energético, para a qual será utilizado o protocolo de Maastricht.

Calorimetria indireta O gasto energético de repouso na véspera da cirurgia (admissão hospitalar), no 1º, 2º e 3º dia de pós-operatório e na alta hospitalar será determinado por calorimetria indireta. A taxa metabólica de repouso (RMR) de um indivíduo será determinada pela manhã após um jejum noturno em um ambiente termoneutro. Usando um sistema de capuz ventilado (Q -NRG, COSMED, Roma, Itália), o RMR será medido por 10 minutos enquanto o sujeito está deitado em sua cama. Para eliminar os efeitos de habituação e alcançar condições de repouso completo, as medidas respiratórias coletadas durante os primeiros 5 minutos serão descartadas e os 5 minutos restantes serão usados ​​para calcular a RMR. A máquina analisa amostras de ar inspirado e expirado dentro de uma câmara de micromistura. Valores médios de VO2, VCO2 e gasto energético (EE) são fornecidos. Mensalmente, o sistema de exaustor ventilado será calibrado de acordo com as diretrizes da fábrica.

Capacidade aeróbica Para avaliar a capacidade aeróbica do sujeito, o TCPE até o esforço voluntário será realizado em cicloergômetro (Lode Corival, Lode BV, Groningen) uma semana antes da internação e na alta hospitalar. Espera-se que a maioria dos pacientes seja capaz de realizar um TCPE máximo na alta. No momento da alta, qualquer complicação importante ocorrida durante o internamento terá sido resolvida. Se o paciente não se sentir apto para o TCPE máximo, os pacientes poderão optar por realizar o TCPE submáximo ou nenhum TCPE na alta hospitalar. Durante o TCPE, os indivíduos respiram através de uma máscara conectada a um sistema calibrado de espirometria ergométrica (Vyntus CPX, Vyaire Medical, Hoechberg). A ventilação minuto a respiração, VO2 e VCO2 serão calculados e a média será calculada em intervalos de 10 segundos. A frequência cardíaca será medida por eletrocardiografia contínua de 12 derivações. O VO2 pico (VO2pico) será calculado como o valor médio dos últimos 30 segundos antes do término do teste. O VO2 no limiar anaeróbio ventilatório será determinado pelo método do V-slope modificado. O TCPE pré e pós-operatório será realizado na presença de um investigador e médico experiente.

Os TCPEs máximos serão realizados usando um cicloergômetro calibrado eletronicamente freado pré e pós-intervenção no hospital. O paciente receberá um eletrocardiograma de 12 derivações para medir a frequência cardíaca e o ritmo cardíaco, bem como uma máscara facial (7450 ​​V2, Hans Rudolph Inc, Kansas City, MO, EUA) conectada a um sistema calibrado de análise de gases respiratórios que calculará o VO2 respiração a respiração, a produção de dióxido de carbono e a ventilação por minuto durante o TCPE. Os analisadores de gases serão calibrados com gases de concentração conhecida, enquanto o medidor de vazão será calibrado com uma seringa de três litros. A pressão arterial será monitorada e a saturação de oxigênio medida perifericamente será medida no dedo indicador. Cada paciente será criteriosamente instruído, onde em seguida será equipado com todos os equipamentos.

Após dois minutos de medições em repouso, o paciente começa a pedalar com uma carga de trabalho de 0 W (sem carga). Os pacientes serão instruídos a manter uma frequência de pedalada em torno de 80 rotações por minuto durante todo o teste. Após três minutos de ciclismo sem carga, a taxa de trabalho será incrementada linearmente com um protocolo de rampa de 5, 10, 15 ou 20 W/min (dependendo da aptidão física do paciente para garantir uma duração do teste entre oito e doze minutos) até que o paciente pare devido à exaustão volitiva, apesar do forte incentivo verbal. O esforço do teste será considerado máximo quando o participante apresentar objetivo (frequência cardíaca no pico do exercício > 95% do previsto e/ou relação de troca respiratória no pico do exercício > 1,10) e subjetivo (ciclismo instável, sudorese, rubor facial e clara falta de vontade continuar apesar do encorajamento) sinais de um esforço máximo. O pico do exercício é definido como o ponto em que a frequência de pedalada cai definitivamente <60 rotações por minuto. Frequência cardíaca, VO2, produção de dióxido de carbono, ritmo de trabalho, ventilação por minuto, saturação de oxigênio medida perifericamente e frequência de pedalada serão medidos continuamente durante as medições de linha de base, ciclismo sem carga, protocolo de rampa e uma fase de recuperação de três minutos a 25 W. A saída do sistema de teste metabólico, incluindo frequência cardíaca, VO2, produção de dióxido de carbono, ventilação por minuto e frequência de pedalada será calculada em intervalos de dez segundos e armazenada para uso posterior. Para medir o nível de esforço percebido antes e imediatamente após o TCPE, será utilizada uma escala de Borg de 6-20 para classificação do esforço percebido. A percepção do esforço é sentida principalmente como tensão e fadiga nos músculos do paciente e falta de ar.

A média dos parâmetros CPET será calculada em intervalos de 10 segundos após a remoção dos outliers (>3 desvios padrão da média local). A interpretação do TCPE será realizada por um fisiologista do exercício clínico treinado e experiente. Os valores absolutos no pico do exercício (por exemplo, VO2pico) serão calculados como o valor médio dos últimos 30 segundos antes do término do teste. A frequência cardíaca máxima é definida como a frequência cardíaca mais alta alcançada durante o teste. O limiar anaeróbico ventilatório é definido como o ponto no qual o equivalente ventilatório de oxigênio e a tensão expiratória parcial de oxigênio atingiram um mínimo e, a partir daí, começaram a subir de maneira consistente, coincidindo com um equivalente ventilatório inalterado de dióxido de carbono e final parcial tensão de dióxido de carbono corrente. Quando esse método de equivalentes ventilatórios parecia fornecer resultados incertos para o limiar anaeróbico ventilatório de um paciente, o ponto em que a inclinação linear da relação entre a produção de dióxido de carbono e o consumo de oxigênio mudava era considerado o limiar anaeróbico ventilatório, de acordo com o V-slope método. O limiar anaeróbico ventilatório será expresso em valor absoluto e relativo (normalizado para massa corporal). A apresentação gráfica da ventilação minuto em função da produção de dióxido de carbono durante o teste de exercício cardiopulmonar incremental será utilizada para determinar o ponto em que a ventilação minuto aumentou desproporcionalmente à produção de dióxido de carbono, ou seja, o ponto de compensação respiratória. A inclinação da relação entre a ventilação minuto e a produção de dióxido de carbono será calculada pela regressão linear dos mínimos quadrados da relação entre a ventilação minuto e a produção de dióxido de carbono até o ponto de compensação respiratória.

Acelerometria Os acelerômetros serão usados ​​para monitorar o movimento do corpo, representando a atividade física. A partir dessa variabilidade na atividade física entre os dias pode ser monitorada. O acelerômetro utilizado é o acelerômetro MOX (Maastricht Instruments, Maastricht, Holanda), que mede apenas 35 x 35 x 10 mm e pesa 11 gr. Devido ao seu pequeno tamanho e peso, este acelerômetro não interfere nas atividades diárias e não representa um fardo para os indivíduos. O sensor será fixado por meio de um gesso na parte superior da coxa, 10 centímetros acima do joelho. O esparadrapo será fixado na presença de um investigador. No momento da internação e após a cirurgia, a posição do esparadrapo será verificada e ajustada se necessário. Os pacientes receberão seu acelerômetro após o teste de condicionamento aeróbico e o entregarão antes do último teste de condicionamento aeróbico. O dispositivo contém um sensor acelerômetro triaxial que armazena os dados dentro do dispositivo. Os dados serão analisados ​​offline e podem ser classificados como sedentários, em pé ou fisicamente ativos. Foi validado em pacientes hospitalizados, idosos e sobreviventes de câncer.

Questionário da escala hospitalar de ansiedade e depressão Os sintomas depressivos podem estar associados à diminuição da atividade física e do gasto energético. Dado que os sintomas depressivos são comuns em pacientes com câncer, pode ser um possível fator de confusão ao estimar a atividade física diária. Portanto, os sujeitos serão triados por meio da escala hospitalar de ansiedade e depressão (HADS). Esta é uma escala bem validada especificamente para pacientes não psiquiátricos com doença física. A escala foi validada para pacientes com doenças crônicas, bem como para pacientes oncológicos e consiste em 14 perguntas sobre sintomas depressivos (7 perguntas) e ansiosos (7 perguntas) com uma escala de 0 a 3. Uma pontuação de 8 ou mais em qualquer um dos subconjuntos indica uma possível ansiedade do transtorno depressivo.